訾迎新 金明

近視是一種由遺傳與環(huán)境等綜合因素引起的全球性流行性屈光不正[1]。世界范圍內(nèi)，高度近視(high myopia，HM)人數(shù)約1.63億，占總?cè)丝诘?.7%，預(yù)計(jì)到2050年，HM人數(shù)將增至9.38億，占總?cè)丝诘?.8%。我國HM人數(shù)

為8700萬，占總?cè)丝诘?.3%，預(yù)計(jì)到2050年，HM人數(shù)將超過1.75億，占總?cè)丝诘?3%[2]。調(diào)查顯示，我國青少年中HM患病率為6.69%～38.40%，是一個典型的HM高發(fā)國家[3-4]。隨著近視屈光度的增加，眼底病變發(fā)生率升高，失明和醫(yī)療風(fēng)險也隨之增加[5]。Wong等[6]報道，病理性近視(pathological myopia，PM)是造成全球視力喪失的重要原因，PM的患病率為0.9%～3.1%，歐洲國家與視力損害相關(guān)的PM患病率為0.1%～0.5%；亞洲國家數(shù)值偏高，為0.2%～1.4%。我國研究表明，PM是最常見的致盲原因，占26.1%。近視性黃斑病變是東亞國家主要的致盲原因[7]。基于國內(nèi)學(xué)者關(guān)于眼病研究結(jié)果[8-10]，中國政府公告“近視是我國首位不可逆性致盲眼病”。由于近視發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，HM相關(guān)眼底病變的認(rèn)識尚不全面，降低近視尤其是HM的發(fā)病率任重道遠(yuǎn)。本文就HM眼底改變的研究現(xiàn)狀及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 后鞏膜葡萄腫

后鞏膜葡萄腫(posterior scleral staphyloma，PSS)的發(fā)生與眼軸長、屈光度、弧盤比值均呈正相關(guān)。后極部鞏膜變薄是形成PSS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。其發(fā)生原因可能是隨著眼軸的延長，鞏膜中膠原的合成與分解紊亂，膠原蛋白減少，鞏膜變薄而不能抵抗眼壓[12]。PSS破壞了眼底正常的圓弧形狀，眼底凹凸不平導(dǎo)致各條子午線曲率不一致，不規(guī)則的斜壁引起散光，臨床上常見此類患者矯正視力難以提高。眼球的惡性擴(kuò)張引起黃斑區(qū)新生血管、出血、脈絡(luò)膜萎縮等病變，導(dǎo)致視野缺損和中心視力下降[13]。Gupta等[14-15]的研究納入54例75眼，運(yùn)用光學(xué)相干斷層掃描加強(qiáng)深度掃描模式(enhanced depth imaging-optical coherence tomography，EDI-OCT)進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示黃斑中心凹處的鞏膜厚度與鼻側(cè)及整體PSS的高度呈負(fù)相關(guān)，PM中鞏膜組織隨著眼軸的延長而持續(xù)拉伸。Ohno-Matsui等[11]利用3D-MRI觀察PM患者眼底改變，完善了PSS的分類。動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)PM豚鼠出現(xiàn)鞏膜明顯變薄，膠原纖維排列稀疏，細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)增多等病理性改變[16]?？傊?，隨著HM的發(fā)展，當(dāng)出現(xiàn)PSS時，脈絡(luò)膜循環(huán)障礙繼發(fā)一系列眼底病變，如脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment，RD)、黃斑劈裂、黃斑裂孔(macular hole，MH)等導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重受損甚至發(fā)生不可逆性盲[17]。

2 豹紋狀眼底

豹紋狀眼底(fundus tessellation，F(xiàn)T)是HM眼底改變的最初表現(xiàn)[18]。HM隨著眼軸的拉長及眼球擴(kuò)張，眼球壁組織變薄，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管退行性改變、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)進(jìn)行性變薄、萎縮，形成早期的FT[19]。根據(jù)脈絡(luò)膜血管在視網(wǎng)膜中的透見程度，F(xiàn)T可分為無、輕、中、重度4個級別[20]。Zhou等[21]和Lyu等[22]通過測微法檢測血管管徑及厚度，結(jié)果顯示HM眼球血管壁變化很大，3～40歲可出現(xiàn)微循環(huán)血管床老年性改變，最后可導(dǎo)致脈絡(luò)膜大血管血栓形成，視網(wǎng)膜血管閉塞。Wang等[23]發(fā)現(xiàn)，HM患者中，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和視網(wǎng)膜血管均存在血流灌注不足的現(xiàn)象。研究顯示，在屈光度超過-10.00 D的人群中，F(xiàn)T的發(fā)生率高達(dá)85.7%[24]?？傊?，F(xiàn)T常出現(xiàn)在HM眼中，是診斷視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的重要特征。由于FT的形成與RPE改變相關(guān)，F(xiàn)T也是老年性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)的眼底表現(xiàn)。因此，F(xiàn)T的早期篩查對診斷和治療相關(guān)眼底疾病至關(guān)重要[25]。

3 漆裂紋

漆裂紋(lacquer crack，LC)是HM的特征性改變[26]。朱子誠等[27]通過比較兩種造影方法在診斷HM眼底病變中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LC的發(fā)生率達(dá)36.2%，其中吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)在顯示LC方面優(yōu)越性突出，診斷率為89%，高于熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)。Xu等[28]回顧性分析33例47眼HM，檢測到176個LC，顳側(cè)LC檢出率為44.3%，高于視網(wǎng)膜下層(30.7%)，其中通過眼底照相檢查LC檢出率為98%，眼底自發(fā)熒光和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢出率為85%。隨訪1 a，54%的患者LC數(shù)量增多，呈現(xiàn)進(jìn)行性進(jìn)展。LC形成的基礎(chǔ)是脈絡(luò)膜血液循環(huán)障礙，LC增加了HM黃斑病變的發(fā)生率，是HM黃斑出血、CNV發(fā)生時必不可少的條件，當(dāng)波及黃斑中心凹時，往往導(dǎo)致視物變形、視功能受損，甚至視力永久喪失。LC是CNV進(jìn)入視網(wǎng)膜下的組織間隙，有學(xué)者將LC作為判斷HM發(fā)生嚴(yán)重眼底改變的指標(biāo)[29]。

4 黃斑出血

HM黃斑出血臨床上分為單純型和CNV型。HM常被認(rèn)為是年輕患者(≤50歲)CNV發(fā)生、發(fā)展最重要的危險因素[30]。研究證實(shí)，出血可能是LC的前兆或LC形成過程中的并發(fā)癥，表現(xiàn)為中心或旁中心視力驟降、視物變形、視野缺損等[31-32]。一般來說，LC所致視網(wǎng)膜出血愈后視力較好；而CNV是引起視力喪失最常見的并發(fā)癥，伴有出血、滲出及視網(wǎng)膜水腫，可見急性無痛性視力下降和視物變形，在初次檢查的患者中，有58%～74%的患者其CNV位于中央凹下或已波及中央凹。HM-CNV自然愈后視力小于0.1。HM-CNV的發(fā)生可能與Bruch膜損傷、ECM降解、增殖遷移等危險因素有關(guān)，其中基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of MMP，TIMP)參與調(diào)控ECM的降解。MMP/TIMP比值增加、MMP活性增強(qiáng)可能在人類HM的發(fā)病機(jī)制中起作用[33]。動物實(shí)驗(yàn)表明，豚鼠形覺剝奪以后，胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)、STAT3和MMP-2的表達(dá)增加，MMP-2/TIMP-2平衡紊亂可能參與HM-CNV的發(fā)生[34]。Lukcs等[35]指出，CNV是PM視覺障礙最重要的原因之一，玻璃體腔內(nèi)注射血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抑制劑如雷珠單抗是有效療法。Yang等[36]治療52例54眼PM-CNV患者，顯示了抗VEGF藥物的有效性。

5 黃斑劈裂

近視性黃斑劈裂(myopic foveoschisis，MFS)發(fā)展成MH、中心RD時可引起視功能嚴(yán)重受損甚至致盲，患病率高達(dá)9%～20%[37]。按形態(tài)不同分為外層劈裂、內(nèi)層劈裂和全層劈裂，按是否伴隨并發(fā)癥分為單純劈裂、劈裂伴中心RD、劈裂伴MH[38]。目前普遍認(rèn)為MFS的形成主要和后極部視網(wǎng)膜所受的牽引力密切相關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制需進(jìn)一步探索[39-40]。MFS早期可無特殊癥狀，隨著病變發(fā)展，可出現(xiàn)視物漂浮感、視力下降、視物變形、視野缺損等癥狀[41]。Rey等[42]對39例56眼進(jìn)行為期15.7個月的觀察，隨訪開始前單純型MFS占62.5%，隨訪結(jié)束時，1.8%的患者進(jìn)一步發(fā)展成為全層裂孔，其中28.5%的患者需行手術(shù)治療，證實(shí)MFS是PM繼發(fā)MH的危險因素之一。OCT因其高分辨率、非接觸性、非侵入性、可量化等優(yōu)點(diǎn)，成為診斷MFS的金標(biāo)準(zhǔn)[43]。手術(shù)治療主要用于中心視力明顯下降，伴有MH、黃斑脫離等并發(fā)癥的MFS患者，光感受器內(nèi)外節(jié)層(inner segment/outer segment，IS/OS)和外界膜的完整性直接影響視功能的恢復(fù)。目前有多種可供選擇的手術(shù)方式，其原理在于解除玻璃體牽拉、PSS、內(nèi)界膜牽引、視網(wǎng)膜血管牽拉和后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等。但在具體手術(shù)指征、時機(jī)、方式的選擇等問題上仍存在爭議[44]。

6 拱形黃斑

拱形黃斑(dome-shaped macula，DSM)是HM眼底病變中一種特殊的病理狀態(tài)，其發(fā)生率為20%[45]。隨著OCT技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，DSM逐漸被人們認(rèn)知[46]。DSM可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并其他眼底病變。閔靖宇等[47]回顧分析了DSM在PM中的臨床表現(xiàn)及眼底影像特征，發(fā)現(xiàn)DSM的形態(tài)受PSS形態(tài)的影響，DSM最常合并眼底中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜樣改變，臨床中頻域OCT檢查有較強(qiáng)的靈敏度和特異度，推薦作為診斷DSM的首選檢查方式。DSM的形態(tài)復(fù)雜多樣，Caillaux等[48]歸納起來有：橫向橢圓形的拱形、圓頂?shù)墓靶魏涂v向橢圓形，其中第1種發(fā)生率高達(dá)65.2%，但是由于拱形凸起不典型，加上PS的不對稱性擴(kuò)張，臨床中可能漏診，因此應(yīng)高度重視OCT的掃描方向。目前關(guān)于DSM發(fā)生的原因和機(jī)制并沒有統(tǒng)一的學(xué)說，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在不伴有CNV的患眼中，黃斑拱起的程度明顯較高，而合并CNV者，拱起程度反而降低，認(rèn)為DSM的出現(xiàn)是為了適應(yīng)HM眼軸的增長和減輕可能出現(xiàn)的眼底損害[49]。

7 MH及RD

MH是嚴(yán)重威脅HM患者視力的重要并發(fā)癥之一，與之伴隨的相關(guān)性視網(wǎng)膜脫離(macular hole-related retinal detachment，MHRD)的發(fā)生進(jìn)一步導(dǎo)致患眼視功能喪失[50]。MH形成的早期可能因?yàn)榭纵^小、偏離中心凹以及不伴有RD，患者往往無明顯視力下降[51]。PM患者脈絡(luò)膜組織中的毛細(xì)血管減少或消失，導(dǎo)致相應(yīng)及臨近區(qū)域視網(wǎng)膜組織發(fā)生退行性變性、萎縮或囊樣改變，有時還伴有光感受器IS/OS層的萎縮[52]。由于HM眼有眼軸過長的解剖特點(diǎn)，同時具備RPE和視網(wǎng)膜組織的萎縮，裂孔往往失去正常紅色，呈灰白色或黃色，表現(xiàn)為“白孔”，一般眼底檢查不易發(fā)現(xiàn)[53]，而OCT可以從斷層上清晰地顯示HM黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的各層病變[54]。Lichtwitz等[55]發(fā)現(xiàn)47例87眼患者中，MH檢出率為25%。總之，PM伴MH最終大多數(shù)將發(fā)展為RD。

HM還可引起周邊視網(wǎng)膜的病變，一項(xiàng)針對HM的橫斷面研究顯示：61.7%的HM患者存在周邊視網(wǎng)膜的病理性變化，最常見的是近視弧形斑和非壓迫變白，分別為52.5 %和51.7%[56]。隨著年齡的增長，超高度近視眼近視弧、白色脈絡(luò)膜萎縮弧明顯增大，全周弧出現(xiàn)概率增大。秦廷玉等[57]對不同類型MH周邊視網(wǎng)膜變性進(jìn)行比較，其中MH組68例68眼中，有52眼存在周邊視網(wǎng)膜變性，發(fā)生率高達(dá)76.47%，非壓迫變白檢出率為61.76%，格子樣變性檢出率為64.71%。

綜上所述，HM眼隨著眼軸進(jìn)行性變長，眼球向后擴(kuò)張，出現(xiàn)PSS。RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮，脈絡(luò)膜大血管裸露，眼底出現(xiàn)萎縮弧、LC、Fuchs斑及視網(wǎng)膜下新生血管，當(dāng)出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血及MH時，視力嚴(yán)重受損。近視防治是一項(xiàng)極其復(fù)雜的醫(yī)學(xué)難題，HM作為屈光不正的一種類型，與HM相關(guān)的低視力都屬于可避免眼盲，因此要重視HM引起的并發(fā)癥，爭取早日實(shí)現(xiàn)“視覺2020”倡導(dǎo)的“全球行動消滅可避免眼盲，享有看見的權(quán)利”。