黃 翻，李志鵬，葉春偉

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科二區(qū)，昆明 650101)

髓質海綿腎(medullary sponge kidney，MSK)常表現(xiàn)為一側或雙側腎臟的單個或多個乳頭腎內髓質集合管和錐體部乳頭管呈梭形或小囊狀擴張為主要特征的病變，多伴發(fā)感染和尿路結石形成。MSK確切病因不明，30～50歲多發(fā)，女性多于男性，兒童極少。MSK最早由Lanarduzzi于1939年首先報道，主要是對腎臟畸形的描述，直至1948年Cacchi和Ricci對MSK做了比較充分的描述報道[1]。由于MSK患病率低，發(fā)病機制不明，且與其相關并發(fā)癥的聯(lián)系尚不清楚，曾被認為是腎臟的良性疾病。隨著對MSK相關病例的研究進展，F(xiàn)abris等[2]研究表明，MSK有家族聚集性，具有常染色體顯性遺傳的特點，外顯率低，存在表達變異性。近年來，已在遺傳基礎上對MSK的研究獲得了突破，認為胚胎發(fā)育中神經膠質細胞系衍生的多態(tài)性神經營養(yǎng)因子和受體酪氨酸激酶基因的一種、多種突變或多態(tài)性導致“輸尿管芽-后腎間充質”界面中斷，引發(fā)腎輸尿管和集合管的異常發(fā)育[1,3-4]。目前認為，MSK是一種全身性疾病，可伴隨多種腎內外先天異常疾病的發(fā)生?，F(xiàn)對MSK及其常見并發(fā)癥的治療予以綜述，以期為MSK及其常見并發(fā)癥提供系統(tǒng)的治療思路。

1 病因和發(fā)病機制

目前許多學者認為，MSK是腎髓質的先天畸形病變，常累及腎臟的一至數(shù)個乳頭，病變主要位于腎髓質椎體頂部靠近腎小盞周圍的集合管處，表現(xiàn)為集合管囊狀擴張，腎小囊被覆上皮常與腎盂相通,其內多含高密度物質，有較多大小不均的含鈣小結石，少數(shù)為腎實質鈣化。MSK是腎集合管阻塞導致，感染多屬于繼發(fā)性病變。MSK與其他器官發(fā)育異常(如先天性肝內膽管擴張、偏身肥大、先天性巨輸尿管、馬蹄腎、馬方綜合征)的關聯(lián)提示，在腎和其他器官的胚胎發(fā)育中可能有一些共同步驟[4]。多態(tài)性神經營養(yǎng)因子和受體酪氨酸激酶相互作用在腎、尿道發(fā)育以及腎發(fā)生中的作用也可以合理解釋MSK。有學者提出，輸尿管芽/后腎胚基連接斷裂等因素也會導致MSK的發(fā)生[5]。隨著MSK病因探討逐漸趨于微觀，分子生物學機制的研究成為明確MSK發(fā)病機制的重要方法。

2 臨床表現(xiàn)

MSK是一種先天性發(fā)育異常，臨床少見，多發(fā)生于女性，病變局限且無并發(fā)癥時可無任何癥狀。不及時診斷治療可能繼發(fā)腎結石、泌尿系統(tǒng)感染及腎衰竭等相關并發(fā)癥，因此早期及時診斷非常重要。MSK的臨床表現(xiàn)主要分為腎臟表現(xiàn)(腎囊腫)和腎外表現(xiàn)(甲狀旁腺功能亢進、高血壓)，可導致腎濃縮功能下降、尿液中枸櫞酸鹽排泌減少、尿酸化功能受損以及尿液中鈣排泌增加等并發(fā)癥，還可引起干燥綜合征、偏身肥大、馬蹄腎、馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征和先天性肝內膽管擴張[6]。

3 影像學診斷

根據(jù)MSK的形成機制及病理基礎，影像學檢查的主要目的是通過不同檢查方法顯示擴張的腎集合管和伴發(fā)的結石。X線、CT、B超、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等是當前MSK的重要診斷手段，主要特點是診斷速度快，精確度高，對患者的身體影響較小，并且可了解患者疾病的發(fā)展程度，指導下一步治療，特別對需要經手術治療患者的病灶定位以及手術方式的確定有重要意義。依據(jù)典型的影像學檢查，臨床上對于MSK的診斷并不困難。

3.1靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP) 作為 MSK診斷的首選影像學方法，IVP能較直觀清楚地顯示擴張的腎集合管，表現(xiàn)為腎小盞外側的異常陰影。MSK典型的4種集合管擴張影像包括：①花束征，擴張的集合管及集合管的憩室樣突起小囊，形似花束；②葡萄串征，由多個大小一致的小囊形成；③扇形征，僅有集合管梭形擴張，呈扇形分布；④菜花征，由多個小囊充滿造影劑及囊內結石廣泛分布于腎髓質形成[7]。確診MSK可依據(jù)典型的IVP圖像，但典型圖像較少，故目前MSK的確診標準仍存在爭議，Ginalski等[8]認為，在無梗阻的多個腎乳頭內，至少要滿足多個條索狀或囊狀顯影征象方可診斷，若MSK只累及3個及以下腎乳頭或造影檢查效果不佳，均會導致診斷的準確度降低，且需與腎鈣質沉著癥、腎結核、腎乳頭壞死、腎盞憩室及腎盂源性囊腫等相鑒別[9]。

3.2CT影像學表現(xiàn) MSK典型的CT影像為擴張的集合管呈現(xiàn)出低密度、條紋狀小囊狀影，若伴發(fā)腎結石，則表現(xiàn)為散在的、簇狀或扇形分布的高密度影。增強CT顯示，擴張的集合管呈條紋狀或小囊狀對比劑積聚，伴發(fā)腎結石時顯示集合管內結石周圍有對比劑充盈[10]。Ginalski等[11]通過研究IVP與CT對MSK診斷的對比后發(fā)現(xiàn)，IVP診斷MSK的靈敏度明顯高于CT，但CT對腎臟細小結石的數(shù)量、部位及形態(tài)的顯示明顯優(yōu)于IVP，且易于發(fā)現(xiàn)腎乳頭鈣化。增強掃描對囊狀擴張的集合管或乳頭管的分辨率較高[12-13]。研究已證實CT尿路造影與IVP的腎臟采集系統(tǒng)圖像類似，且CT尿路造影能有效地顯示收集腎小管擴張、髓質性腎鈣質沉著癥、腎結石和髓質囊腫等征象[14]。目前CT已取代IVP作為診斷MSK的首選方法。

3.3B超表現(xiàn) MSK典型超聲表現(xiàn)為腎錐體回聲呈放射狀分布的棉花團樣改變的增強征象，強回聲光點多為鈣化灶及小結石，后方伴聲影，也可表現(xiàn)出多個大小不等的無回聲區(qū)，多為集合管的囊狀擴張形成，一般無腎盂腎盞積水[15]。雖然B超對鈣化和結石征象圖敏感性較高，但MSK囊腫多較小，B超難以清楚顯示，診斷MSK存在局限性。

3.4MRI表現(xiàn) MRI對髓質海綿腎的診斷缺乏敏感性，而且對鈣化灶、結石的敏感性低。只有MSK髓質內集合管的囊性擴張明顯時MRI檢查才能顯示，可見正常的腎柱形態(tài)消失，髓質內見多發(fā)大小不等的囊狀及迂曲的條管狀長T1、長T2信號，多為尿液潴留在擴張的腎乳頭管及集合管顯影所致，若并發(fā)囊內結石，可在長T1、長T2信號中見點狀或簇狀低信號影[16]。國外有報道顯示，MRI尿路造影T2加權成像和囊性結構聚集的顯示強度是局灶性MSK診斷的關鍵[17]。

4 治 療

MSK患者如無特殊臨床癥狀和并發(fā)癥可不需特殊治療，僅囑患者飲食調節(jié)，如多飲水，低鈣、低草酸飲食，降低結石發(fā)生率。高鈣代謝患者可適當應用噻嗪類利尿劑和枸櫞酸鉀等降尿鈣的藥物，預防結石形成。定期復查，確診后應以預防和治療相關并發(fā)癥為重點。

4.1血尿和腰痛的治療 MSK往往伴有鏡下血尿，肉眼血尿較少見。MSK常因繼發(fā)腎結石、感染及擴張的腎小管脆性增加出現(xiàn)血尿，嚴重時出現(xiàn)持續(xù)性血尿[18]。一般血尿無需特殊處理，若明確血尿因結石引起，可考慮行手術取石治療；若為感染引起，應予以抗感染治療。高齡患者出現(xiàn)明顯肉眼血尿，應警惕泌尿系炎癥及腫瘤的可能。明確MSK患者血尿的病因對治療具有重要意義。MSK較少出現(xiàn)腰痛，腰痛病因較多，與尿路結石和腎盂腎炎無明顯關系，常需與其他疾病引起的腰痛(腎腫瘤、腰肌勞損、椎間盤突出癥、肋間神經炎等)鑒別。MSK患者腰痛若為結石所致，可行手術治療，并可考慮行藥物治療控制疼痛。

4.2并發(fā)癥的處理

4.2.1腎囊腫 MSK擴張的髓質內集合管囊內因鈣鹽沉積出現(xiàn)的細小結石導致尿液滯留，進一步導致髓質內集合管擴張。擴張形成病變常累及兩腎或局限于一側或單個乳頭，故大部分MSK患者可并發(fā)腎囊腫，擴張明顯時需要特別注意與先天性多囊腎鑒別。腎囊腫主要以腰痛、血尿及鏡下血尿、腎功能損害等為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)階段對于腎囊腫的處理主要是超聲引導下經皮腎囊腫穿刺抽液并注射硬化劑(乙醇)，也可行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術聯(lián)合無水乙醇硬化治療。對腎盂旁囊腫及位置較深的囊腫，可行經尿道輸尿管鏡腎囊腫內切開術。目前臨床上開放性腎囊腫切除術已較少使用，主要用于對腎巨大囊腫的治療。

4.2.2酸代謝異常 MSK患者通常合并酸代謝異常，如腎小管性酸中毒和低枸櫞酸尿。遠端腎小管性酸中毒的診斷對預防和減少MSK的并發(fā)癥發(fā)生十分重要[6]。腎小管性酸中毒可間接導致低鉀血癥，可因低鉀血癥嚴重導致周期性癱瘓，故治療應以糾正酸中毒和低血鉀為主，臨床上常給予口服10%枸櫞酸鈉鉀口服液，由低劑量開始，嚴重情況下可靜脈滴注補鉀，并根據(jù)血氣結果調整劑量，以血鉀正常、酸中毒糾正和癥狀緩解等判斷治療效果[19]。腎小管性酸中毒也可導致低枸櫞酸尿癥和高尿鈣癥，尿鈣排泄增多往往會加速體內鈣鹽沉積，增加泌尿結石的發(fā)生率，應采取相應措施(多飲水、低高鈣飲食等)防止鈣鹽進一步沉積，切記慎用排石藥。臨床上，可使用枸櫞酸鉀治療低枸櫞酸尿癥和高尿鈣癥，可明顯降低尿鈣排泄和腎結石的復發(fā)率，如果仍不能有效降低尿鈣，可給予噻嗪類利尿劑。尿鈣無明顯異常的腎結石患者可口服膦酸鹽類藥物。

4.2.3尿路感染 尿路感染是MSK的常見并發(fā)癥。尿液在擴張集合管內長期滯留和結石形成均可導致反復的尿路感染，最早表現(xiàn)的癥狀多為腎盂腎炎。老年患者因該病出現(xiàn)尿路感染時，常因尿道刺激癥狀不明顯延誤診治，往往病情較嚴重，診斷后應立即給予抗感染治療，若腎臟積膿則應行腎臟穿刺引流術，阻止感染病情進一步發(fā)展，極少出現(xiàn)因感染不能控制導致的腎臟壞死。診斷MSK并發(fā)感染時需警惕真菌性感染的可能。

4.2.4結石 目前MSK發(fā)生腎結石的機制尚不清楚，國外學者根據(jù)MSK患者腎臟的病理活檢研究分析認為，現(xiàn)階段最可能的機制是內部髓管集合管擴張導致尿液淤積，隨后導管結石進入腎盂，因結晶析出形成結石[20-22]。我國學者認為，MSK導致遠端腎小管腎性漏鈣致高鈣尿癥和遠端腎小管酸中毒也是結石產生的原因[23]。目前還沒有預防及治療海綿腎結石的統(tǒng)一方法，臨床上采用綜合治療(如多飲水，低鈣、低草酸飲食，堿化尿液，控制尿路感染)、體外震波碎石和手術治療等方法。經常接受檸檬酸鉀治療患者的結石事件發(fā)生率顯著降低，能夠有效預防MSK腎結石的產生[24]。近年來，對微創(chuàng)手術治療MSK腎結石的研究較多，我國學者就經皮腎鏡取石術治療MSK合并腎結石的安全性和有效性進行分析后指出，經皮腎鏡取石術是治療復雜腎結石髓質海綿腎病的安全替代療法。該方法提高了結石的清除率并且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。經皮腎鏡取石術在MSK合并大型復雜性腎結石治療方面具有優(yōu)勢[25-26]。

4.2.5甲狀旁腺功能亢進癥 甲狀旁腺功能亢進癥多為MSK致鈣質代謝紊亂，長期尿鈣增多造成低血鈣，并出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，從而增加鈣的吸收及合成。甲狀腺功能亢進的確切發(fā)生機制目前尚不明確，可能是腎臟和內分泌系統(tǒng)關聯(lián)的代謝紊亂造成，有待進一步研究[27]。臨床治療多為降低血鈣和調節(jié)內分泌聯(lián)合治療，癥狀較嚴重時可考慮行甲狀旁腺切除術。

4.2.6干燥綜合征 干燥綜合征較常見, 主要表現(xiàn)為外分泌腺受累，也可表現(xiàn)為多臟器、多系統(tǒng)損傷，起病隱匿、進展緩慢、臨床表現(xiàn)復雜，極易誤診、漏診。干燥綜合征是一種自身免疫性疾病，以漿細胞、淋巴細胞侵犯人體外分泌腺為主，腎臟較少累及，以患腎尿濃縮功能減低，腎小管酸中毒等為主，導致腎小管間質病變轉變?yōu)槁蚤g質性腎炎[28]。髓質海綿腎為腎小管和集合系先天性發(fā)育異常導致疾病，兩者并存較罕見，我國僅有少量髓質海綿腎并發(fā)干燥綜合征的病例報道[29]。

5小結

目前認為，MSK趨向于一種全身性疾病，尋找MSK簡單、無創(chuàng)、快捷的早期診斷方法成為研究的重點。Fabris等[30]對MSK尿蛋白質組學診斷的研究認為，尿層粘連蛋白亞基α2是MSK的生物標志物，并預測其可能在未來用于MSK疾病的早期診斷。應用泌尿蛋白質組學作為生物標志物對MSK的研究是近年來國外的研究熱點，并取得了一些成果[31]。隨著MSK研究進展的不斷深入，發(fā)病機制逐漸明確，未來對MSK的治療將不僅是針對并發(fā)癥的預防和治療，還應傾向病因的、全方面、多靶點聯(lián)合治療。