胡智慧，巴根那,2※，李 冀，韓向中

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040； 2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)，內(nèi)蒙古 通遼 028000； 3.通遼市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于40～60歲女性。在世界范圍內(nèi)，乳腺癌的發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，其在我國的發(fā)病率稍低于西方國家[1]。研究證實(shí)，我國乳腺癌的發(fā)病率呈逐年增長和年輕化趨勢，對女性的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重危害[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新增乳腺癌病例17萬，每年約有4萬人死于該病，故需加強(qiáng)重視[3]?；熓侨橄侔┗颊叩某Ｓ弥委煼椒?，目前常用化療藥物包括環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素等，這些藥物雖然能殺滅惡性腫瘤細(xì)胞，但效果不甚理想且不良反應(yīng)嚴(yán)重，因此如何增強(qiáng)乳腺癌化療患者的效果、減輕不良反應(yīng)成為臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的問題[4-5]。中醫(yī)藥藥性溫和，安全可靠，用藥成本低，容易被患者接受；而中醫(yī)技術(shù)遵循臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、體質(zhì)與證型辨識理論，優(yōu)勢獨(dú)特。隨著人們對中醫(yī)理論認(rèn)識的逐步加深和中醫(yī)技術(shù)的廣泛推廣，越來越多中醫(yī)療法對乳腺癌化療患者的增效與減毒作用逐漸得到證實(shí)和認(rèn)可[6-9]。現(xiàn)就中醫(yī)治療對乳腺癌化療患者的增效與減毒作用研究進(jìn)展予以綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 中醫(yī)對乳腺癌及乳腺癌化療的認(rèn)識

1.1 乳腺癌的病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌歸屬于“乳巖”“惡瘡”“乳核”“乳癌”等范疇?！吨T病源候論·石癰候》云：“足陽明之脈……其經(jīng)虛……則血澀結(jié)成癰腫”，可知經(jīng)脈失榮，血行遲緩，澀滯不暢以致癰腫；《婦人大全良方》曰：“若初起，內(nèi)結(jié)小核……不赤不痛。積之歲月漸大……崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞……”，即乳腺癌發(fā)病初期無紅腫疼痛癥狀，后腫塊增大、潰爛。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家將其病因歸結(jié)為情志失調(diào)、臟腑功能紊亂、沖任失調(diào)和先天稟賦不足[10-12]。情志失調(diào)，憂思欲怒傷于肝脾，乳頭屬肝，肝屬風(fēng)木，喜條達(dá)，易疏泄，肝藏血，脾統(tǒng)氣，肝脾內(nèi)傷則可引發(fā)氣血不暢，肝郁氣滯之癥，以致郁結(jié)之氣滯于胸肋；乳房屬胃，脾胃互為表里，脾失健運(yùn)則胃臟虛弱，痰濁內(nèi)生，胃失五谷腐熟之功，痰凝積聚，日久成核，交于乳房，痰凝之氣凝結(jié)，難以發(fā)散，久而久之形成乳核。沖任失調(diào)則十二經(jīng)氣血逆亂，沖任之脈中，沖為血海，任主胞胎，上下連于乳房胞宮，沖任失調(diào)可知?dú)馓撗?，無力運(yùn)行，血無陽安能散，滲于心經(jīng)，發(fā)為乳巖[13]。先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，父母的陽精陰血相和可生神氣，神氣主宰人體的生命活動，先天稟賦不足是導(dǎo)致臟腑虛損的根本原因，故精血虧虛，亦可增加乳癌的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

1.2 乳腺癌化療致傷理論和辨證分型 化療藥物多含有損傷機(jī)體正常結(jié)構(gòu)和組織的成分，中醫(yī)稱之為“外邪”。外邪入侵可加重臟腑損傷、沖任失調(diào)之象。乳腺癌患者化療前多經(jīng)過手術(shù)治療，且化療期間多配合放療，可引發(fā)邪毒入侵，正氣虧虛，陽氣虛耗之象，以臟腑損傷更甚[15-16]。肝失疏泄，脾失運(yùn)化，氣血生化無緣，肌肉失養(yǎng)，濕邪困阻，痰熱內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，故化療難以達(dá)到理想的效果，且可導(dǎo)致內(nèi)傷，傷于五臟六腑，久而久之，痛苦難耐，中斷化療。此外，乳腺癌患者大多先天稟賦不足，加之化療傷于氣血、臟腑、經(jīng)脈，故可引發(fā)惡心、嘔吐、骨髓失養(yǎng)等癥，不僅影響療效，且毒副作用甚為嚴(yán)重[12]。

結(jié)合乳腺癌病因病機(jī)和化療致傷的理論，乳腺癌化療患者多屬肝郁氣滯、痰濁阻滯、沖任失調(diào)、氣血虧虛、熱毒內(nèi)盛、脾虛痰濕、肝腎陰虛、脾腎兩虛、氣血兩虧等證，均乃本虛標(biāo)實(shí)之癥，臟腑失調(diào)，氣滯血瘀為標(biāo)，熱毒內(nèi)盛、氣血虧虛為本，病位在乳房[17]。在選用治療方案時，需根據(jù)中醫(yī)證型和患者先天稟賦狀況綜合考慮，對癥下藥，辨證施治，方能標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施。

2 中醫(yī)藥的增效與減毒作用

2.1 中藥成分對乳腺癌化療患者的增效與減毒作用 目前已知的對乳腺癌化療患者具有增效減毒作用的中藥成分有黃芪多糖、薄芝糖肽、白藜蘆醇等，分別從黃芪、靈芝、虎杖中提取。黃芪乃補(bǔ)氣之王，兼具排膿消腫之效，具有調(diào)節(jié)免疫功能的藥理作用[18]。汪蓓等[19]的研究顯示，黃芪多糖能夠調(diào)控阿奇霉素誘導(dǎo)的乳腺癌荷瘤小鼠T淋巴細(xì)胞亞群水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且相較于單純應(yīng)用阿霉素治療的小鼠其能明顯改善肝腎功能，但在臨床中黃芪多糖是否具有增效減毒作用仍需進(jìn)一步研究。孫宇等[20]將采用薄芝糖肽+多西他賽+表柔比星和多西他賽+表柔比星化療乳腺癌患者的生存質(zhì)量、不良反應(yīng)、T淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，前者卡氏評分明顯高于后者，血液學(xué)毒性、胃腸道毒性較后者明顯減輕，且化療后CD4+/CD8+為1.7±0.4，明顯高于后者1.3±0.2，表明薄芝糖肽的增效減毒作用顯著。鄭家芬和譚超[21]通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)了白藜蘆醇對乳腺癌化療的增效減毒作用，結(jié)果顯示該藥物能夠增加人乳腺癌細(xì)胞株對耐阿霉素的敏感性，推測其機(jī)制可能為控制原癌蛋白質(zhì)基因、P-糖蛋白耐藥基因表達(dá)，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2 中成藥制劑對乳腺癌化療患者的增效與減毒作用 參芪扶正注射液、康萊特注射液、華蟾素膠囊、逍遙散、西黃丸等是近年來報(bào)道的對乳腺癌化療患者具有增效與減毒作用的中成藥。其中，參芪扶正注射液是從黨參、黃芪中提取的有效成分，具有益氣扶正的功效。陸蓉等[22]報(bào)道，乳腺癌患者實(shí)施多西他賽化療的總緩解率僅為34%，聯(lián)合參芪扶正注射液者為60%，且聯(lián)合治療者治療后的T淋巴細(xì)胞亞群水平較多西他賽化療者更接近正常水平，表明參芪扶正注射液能增強(qiáng)效果，且減輕化療對細(xì)胞免疫功能造成的損害?？等R特注射液是從薏苡仁中提取有效成分制成的注射制劑，可健脾益氣、利水消腫。唐翠萍等[23]在人乳腺癌細(xì)胞離體實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，康萊特注射液能通過下調(diào)原癌基因蛋白、細(xì)胞周期蛋白D1和血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)增強(qiáng)人乳腺癌細(xì)胞紫杉醇化療的效果，且在臨床中的增效與減毒作用也得到證實(shí)[24]。關(guān)于華蟾素膠囊對乳腺癌患者的增效減毒作用有報(bào)道顯示，華蟾素膠囊能增強(qiáng)中晚期乳腺癌環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶+吡柔比星的療效，改善生存質(zhì)量，還可減少不良反應(yīng)，緩解疼痛程度，兼具多重積極作用[25]。逍遙散的基礎(chǔ)方包括薄荷、煨姜各6 g，柴胡、白術(shù)、芍藥、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草各15 g，具有健脾益氣、養(yǎng)陰生津、行血化瘀、扶正祛邪的功效，其與放化療聯(lián)用于乳腺癌能發(fā)揮理想效果[26]，且在肝郁脾虛型患者中效果更佳[27]。與單純采用環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶+吡柔比星化療患者相比，西黃丸被報(bào)道在乳腺癌環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶+吡柔比星化療期間應(yīng)用能改善總有效率[觀察組48.98%(24/49)，明顯高于對照組的28.57%(14/49)]，還可控制血清癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原153等腫瘤標(biāo)志物的水平，對機(jī)體細(xì)胞免疫功能、凝血功能也均有顯著改善，證實(shí)了西黃丸在乳腺癌化療患者中的增效和減毒作用[28]。可見，有健脾益氣、活血化瘀、扶正祛邪等功效的中成藥制劑大多具有增效、減毒作用，且具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.3 中藥湯劑對乳腺癌化療患者的增效與減毒作用 中藥湯劑對乳腺癌化療患者的作用巨大，需辨證施治[29-30]。現(xiàn)對根據(jù)乳腺癌化療患者辨證分型所用中藥湯劑總結(jié)如下。

2.3.1 疏肝理氣、補(bǔ)肝益腎、健脾養(yǎng)腎 此種中醫(yī)療法大多針對肝郁氣滯、肝腎陰虛和脾腎兩虛證型的乳腺癌化療患者。念家云等[31]采用健脾疏肝法對乳腺癌化療患者進(jìn)行輔助治療，結(jié)果顯示其在增強(qiáng)療效、調(diào)控T淋巴細(xì)胞亞群水平的同時，還可改善癌因性疲乏、癌因性疼痛和睡眠障礙等癥狀，提升晚期乳腺癌化療患者的生存質(zhì)量，推測可能與其疏肝理氣、補(bǔ)肝益腎、健脾養(yǎng)腎等功效有關(guān)，患者可五臟六腑舒暢熨帖、安神寧心。岑東芝等[32]根據(jù)辨證分型理論發(fā)現(xiàn)，乳腺癌化療患者中肝郁氣滯、脾腎兩虛和肝腎陰虛證型最為常見，他們認(rèn)為采用疏肝理氣、補(bǔ)肝益腎、培元固本等作用的中藥配合治療可獲得理想的效果。

2.3.2 化痰祛瘀、健脾祛濕 針對痰濁阻滯、脾虛痰濕證型的乳腺癌化療患者需采用具有化痰祛瘀、健脾祛濕作用的中藥湯劑輔助治療。張文芳等[33]研究得出，對乳腺癌化療/新輔助化療后嘔吐患者在健脾化痰方(半夏、茯苓、白術(shù)、竹茹各9 g，黃芩、干姜、人參各6 g，黃連3 g，大棗5枚)的基礎(chǔ)上辨證加減，食欲減退者增用焦山楂8 g，腹脹者增用木香5 g，腹痛者增用白芍6 g，以發(fā)揮增效減毒的作用。張艷[34]對乳腺癌放化療患者進(jìn)行分組對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示放化療后采用健脾化痰方聯(lián)合托烷司瓊治療者的惡心嘔吐癥狀較單純給予托烷司瓊治療者明顯減輕，且生存質(zhì)量顯著提高，證實(shí)健脾化痰方有化痰祛瘀、健脾祛濕、消腫散結(jié)、降逆止吐的功效。

2.3.3 補(bǔ)氣活血、扶正祛邪 針對氣血虧虛、氣血兩虧證型的乳腺癌化療患者需采用具有補(bǔ)氣活血、扶正祛邪作用的中醫(yī)藥湯劑治療。郜娜娜等[35]采用扶正減毒類中藥(人參、靈芝、柴胡、陳皮、黃芪、熟地、當(dāng)歸等制成顆粒，沖服)輔助治療乳腺癌術(shù)后化療患者，對照者則采用單純西醫(yī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的T淋巴細(xì)胞亞群水平較后者更接近正常水平，可見該療法兼具補(bǔ)中益氣、補(bǔ)氣活血、扶正祛邪的功效，因而可改善細(xì)胞免疫功能。同時該研究還顯示，扶正減毒類中藥可提高患者遠(yuǎn)期生存率，故能同時增強(qiáng)近期和遠(yuǎn)期療效。張俊生和車洪勇[36]對養(yǎng)氣養(yǎng)血活血化瘀中藥湯劑聯(lián)合化療在乳腺癌患者中的作用進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥的總有效率高達(dá)68.4%(26/38)，而單純化療的總有效率僅為43.2%(16/37)，且聯(lián)合用藥的生存質(zhì)量、白細(xì)胞下降、血小板下降等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于單純化療患者，證實(shí)養(yǎng)氣養(yǎng)血活血化瘀中藥湯劑對乳腺癌化療患者具有增效、減毒作用。

2.3.4 清熱解毒、健脾化濕 針對熱毒內(nèi)盛證型的乳腺癌化療患者，應(yīng)以清熱解毒、健脾化濕為治則。程赟和章永紅[37]指出，解毒必先扶正，扶正必先健脾，故他們采用扶正解毒湯針對熱毒內(nèi)盛證型的乳腺癌化療患者進(jìn)行治療，方中以炙黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、制黃精等為君藥，扶正祛邪，兼具解毒益氣之功，配以云靈芝健脾，臣以蛇舌草清熱解毒。每天1劑，早晚分服，與化療方案同步療程，結(jié)果顯示其能控制血清腫瘤標(biāo)志物水平，減輕毒副作用，值得借鑒?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，炒白術(shù)中的有效成分白術(shù)總苷能夠增強(qiáng)脾臟的功能和細(xì)胞免疫功能[38]。徐川等[39]研究表明，益氣健脾湯在乳腺癌化療患者中能夠發(fā)揮健脾益氣、清熱解毒、養(yǎng)陰生津的功效，且可減輕化療藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少和骨髓抑制等不良反應(yīng)，還可改善近遠(yuǎn)期療效，故值得推廣。

2.3.5 調(diào)理沖任、暢達(dá)氣血 調(diào)理沖任、暢達(dá)氣血是乳腺癌化療患者的重要治則。鐘蕊[40]報(bào)道，疏肝調(diào)理沖任方是乳腺癌患者實(shí)施多西他賽聯(lián)合表柔比星化療期間的增效減毒中藥療法，疏肝方可理氣，暢達(dá)氣血，調(diào)節(jié)沖任，故在沖任失調(diào)證型乳腺癌化療患者中應(yīng)用疏肝調(diào)理沖任方具有增效作用。由于沖任失調(diào)證型乳腺癌化療患者在臨床并不多見，所以關(guān)于此類療法的報(bào)道較少。

3 其他中醫(yī)治療對乳腺癌化療患者的增效與減毒作用

3.1 丑時化療 丑時化療符合子午流注理論?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，化療所致的肝腎內(nèi)傷、惡心嘔吐等毒副作用均為藥毒之害，化療藥物毒性竣烈，損害五臟六腑，傷于肝腎胃氣及氣血，使得脾虛胃弱、肝腎虧虛、氣血兩虧等癥立顯[41]。有文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌化療的病機(jī)屬邪氣聚集，日久有形實(shí)邪，正氣陰血虛耗，引發(fā)虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之癥[42]。脾氣不升則外邪抵御之功受損，胃氣不降則中焦運(yùn)化失權(quán)，故發(fā)生惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降、免疫功能受損。五臟六腑與生理、病理等關(guān)系密切，肝主疏泄，氣機(jī)調(diào)暢為要，方能平衡協(xié)調(diào)，確保正常納運(yùn)。一般多選擇下午14：00～17：00化療，此時藥物對神經(jīng)遞質(zhì)、大腦特定反射中樞的不良刺激嚴(yán)重。且丑時經(jīng)氣平穩(wěn)，患者處于深眠狀態(tài)，精神放松，此時化療能削弱患者反射中樞感受到的刺激，胃腸道分布的血液較少，胃腸道刺激輕。劉先娣[43]的研究顯示，乳腺癌患者丑時化療可利用肝氣和胃氣之間的平衡，緩解藥物毒性，并能避免擾亂氣機(jī)，增強(qiáng)療效。何曉璐[44]指出，乳腺癌患者丑時化療能夠減輕惡心、嘔吐癥狀，推測與丑時化療患者胃腸道細(xì)胞欠活躍、血液分布較少、嗜鉻細(xì)胞釋放的神經(jīng)遞質(zhì)較少有關(guān)，還可提高化療藥物的利用率?？梢?，丑時化療值得推廣。

3.2 其他中醫(yī)技術(shù) 其他常用的乳腺癌化療增效減毒方案包括針灸、經(jīng)絡(luò)按摩、穴位按摩、中藥沐足等。針對乳腺癌化療患者，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家選用針灸足三里穴位以提高白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，減輕惡心、嘔吐等癥狀[45]；選用血海、三陰交和關(guān)元等穴位培元固本、補(bǔ)血益氣、充養(yǎng)臟腑等[46]。經(jīng)絡(luò)和穴位按摩主要用于因乳腺癌化療導(dǎo)致的便秘、惡心嘔吐等患者，其減毒作用已被劉翔宇[47]和秦紅宇等[48]的研究證實(shí)，但該方法能否增強(qiáng)乳腺癌化療患者的效果仍有待進(jìn)一步研究。中藥沐足多用于乳腺癌化療所致的癌因性疲乏、便秘和睡眠障礙等患者[49-50]，常選用生黃芪、當(dāng)歸、京三棱、莪術(shù)、川芎等中藥材泡腳，利用其對足底神經(jīng)產(chǎn)生的刺激達(dá)到補(bǔ)中益氣、緩解疲乏和勞累、促進(jìn)胃腸蠕動的目的。故中藥沐足在乳腺癌化療患者中的主要作用為減毒，其是否具有增效作用需要進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

中醫(yī)治療對乳腺癌化療患者具有增效與減毒作用，常用的中藥包括中藥材提取的主要成分、中成藥制劑和辨證分型所用的中藥湯劑等，此外還包括丑時化療、針灸、經(jīng)絡(luò)按摩、穴位按摩、中藥沐足等具有中醫(yī)特色的療法。但目前此類研究中仍存在一些問題，如各種中醫(yī)療法對乳腺癌化療患者的增效、減毒作用機(jī)制需深入研究，各種中醫(yī)療法的增效、減毒作用是否與化療方案有關(guān)仍需探討，經(jīng)絡(luò)按摩、穴位按摩、中藥沐足對乳腺癌化療患者是否具有增效作用需深入研究等。因此，如何對乳腺癌化療患者選用規(guī)范的中醫(yī)治療方案以達(dá)到最理想、最經(jīng)濟(jì)的增效、減毒效果，成為未來的研究重點(diǎn)。