李 騰，傅顯文，胡國恒

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

胡國恒教授系博士生導(dǎo)師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研工作30余年，致力于中西結(jié)合心腦血管疾病的防治工作。其運(yùn)用中醫(yī)藥治療眩暈有獨(dú)到見解，注重四診合參，辨證求本，標(biāo)本兼治，遣方精益求精，用藥獨(dú)具匠心，每多獲良效，筆者跟診于左右，現(xiàn)整理其辨治眩暈病的經(jīng)驗(yàn)如下。

眩暈是機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，分為假性眩暈和真性眩暈。其中假性眩暈多由全身系統(tǒng)疾病引起，如高血壓病、低血壓病、椎基底動(dòng)脈供血不足、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等，患者自覺飄飄蕩蕩，沒有旋轉(zhuǎn)感。真性眩暈則由本體覺、眼及前庭系統(tǒng)疾病引起，如梅尼埃綜合征、迷路炎，常有明顯旋轉(zhuǎn)感[1]。眩指眼花或者眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身及外界物景旋轉(zhuǎn)。兩者常并見，故合成眩暈。其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或有惡心嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。眩暈病的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“冒?！盵2]?！额愖C治裁·眩暈》云：“眩暈或由情志抑郁，或由身心過動(dòng)，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定?！逼洳⌒圆煌夂跆搶?shí)兩端。胡國恒教授深諳中醫(yī)基礎(chǔ)理論，熟讀經(jīng)典古籍，將歷代醫(yī)家思想及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與自身臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，將眩暈病證型概括為肝陽上亢證、脾虛痰濕上犯證、痰瘀阻竅證、腎精虧損證、氣血不足證。筆者常年跟隨胡教授出診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝陽上亢證

眩暈發(fā)作期伴耳鳴、失眠多夢、急躁易怒，頭目脹痛，口干口苦，常因情志不暢、勞累等因素誘發(fā)并加重，舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)。胡教授認(rèn)為此證一系憂郁惱怒太過，肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽上擾頭目，二則年高肝腎精血虧虛，水不涵木，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。腎主耳，腎陰不足則耳竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴；肝郁化熱，熱擾心神，故見性情急躁易怒，失眠多夢；肝火上沖犯上焦，則頭暈?zāi)X脹；膽汁隨肝氣上逆則口苦口干。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說認(rèn)為“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，指陰陽相互維系，則機(jī)體平和。若肝陰虧于下，可致肝陽上亢，發(fā)為眩暈。腎主精，肝藏血，精血同源，互資互用，《直指方》云：“人身陰陽相抱而不離，故陽欲上脫，陰下吸之，若淫夢過度，腎家不能納氣歸原，使諸氣逆奔而上，此眩暈出于腎也?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳。”《醫(yī)學(xué)從眾錄》云：“蓋風(fēng)者非外來之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言?！币虼撕淌谥委煷俗C重在滋陰潛陽，鎮(zhèn)攝上亢之肝風(fēng)，喜用天麻鉤藤飲加減，常用天麻、鉤藤、煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽熄風(fēng)，山茱萸滋補(bǔ)肝腎，黃芩、梔子清瀉肝火，白芍柔肝滋陰。胡教授在臨證時(shí)，加減變化靈活，兼見口苦、心煩易怒甚者，酌加龍膽草、川楝子、夏枯草；肝腎陰虛偏甚，兼雙目干澀、耳鳴、腰膝酸軟者，酌加制首烏、生地黃、枸杞子；睡眠質(zhì)量差者，加遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁；便秘者，酌加當(dāng)歸、火麻仁；其次，胡教授認(rèn)為內(nèi)風(fēng)雖為治病之重要因素，但外風(fēng)亦不可忽視，外風(fēng)可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外相得則外風(fēng)有所附，內(nèi)風(fēng)有所助，二者合而為患，此謂同氣相求。因此在治療上，胡教授常加用川芎、菊花、僵蠶等以加強(qiáng)疏肝熄風(fēng)之力。

2 脾虛痰濕中阻證

《丹溪心法·頭?！分赋觥盁o痰不作?！?，眩暈以“治痰為先”。《脾胃論》云：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！逼⑽钢鬟\(yùn)化水谷，生成清氣，為氣機(jī)升降之樞紐，中氣不足，則氣機(jī)運(yùn)行失常，清陽不升，濁陰不降，頭目失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。正如《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿?！鄙蠚饧礊槠⑽赶蛏仙l(fā)的水谷精氣。 眩暈發(fā)作，頭昏蒙，如物包裹，伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，胸悶惡心，甚或嘔吐，食欲不振，舌白苔膩，化熱者，可見舌紅苔黃膩，脈弦滑。胡教授認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，三餐進(jìn)食紊亂，或少食、不食，或進(jìn)食大量肥甘厚味、酸辣油炸、冷飲及酒類，脾胃功能失健，水濕運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，耗傷胃陰；痰濕本為病理產(chǎn)物，又可作為病因進(jìn)一步阻礙脾胃的運(yùn)化功能，形成惡性循環(huán)。痰濁上犯于腦，蒙蔽清陽，故發(fā)眩暈耳鳴；痰濕中阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則胸悶、胃脘脹悶不舒，食欲下降；胃氣上逆則為嘔。胡教授在處方同時(shí)，常囑咐患者形成合理的、健康的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣，禁暴飲暴食，過食肥甘厚味，夏日勿過食冷飲，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃的重要性。胡教授針對痰濕中阻證患者，治以健脾化痰、升清止眩為法，常以半夏白術(shù)天麻湯合苓桂術(shù)甘湯加減，方中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔兼消痞除滿；天麻平肝熄風(fēng)，而止頭眩，二者合用，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥，是為治標(biāo)，白術(shù)、陳皮、茯苓合用健脾化濕，行氣除滿，是以治本，桂枝溫陽化飲，平?jīng)_降逆。胡教授在臨證時(shí)，常佐以少量疏風(fēng)之藥如蟬蛻、僵蠶等疏散風(fēng)邪；脾虛重者常在加用黃芪健脾，升麻、柴胡升清陽；痰濕重者，加石菖蒲、天竺黃化濕和胃；脘悶納呆者，加砂仁、白蔻仁、萊菔子、木香；痰郁化火者，常改用黃連溫膽湯加減；伴耳鳴、目昏內(nèi)障者，加用益氣聰明湯以益氣升陽、清上焦風(fēng)熱。

3 痰瘀阻竅證

《葉氏醫(yī)案存真》云：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！鳖^為諸陽之會(huì)，氣血流經(jīng)之所，眩暈發(fā)病日久，多情志抑郁，肝氣郁滯、氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行澀滯，入絡(luò)化瘀，瘀血不去，則新血不生，腦竅失養(yǎng)，風(fēng)邪乘虛上犯腦竅。其次，胡教授認(rèn)為發(fā)病日久，臟腑功能失調(diào)，易生痰化瘀，痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，所謂“血不利則為水”，瘀血內(nèi)阻，津液代謝失常，積聚日久而生痰飲，痰瘀互阻腦竅，清陽不展，腦竅失養(yǎng)，故見眩暈，常伴頭脹痛或刺痛，故臨證時(shí)痰瘀并治，常處以溫膽湯合通竅活血湯加減，口干者，加天花粉、知母，肢體麻木、乏力者，加僵蠶、伸筋草、全蝎、黃芪、丹參等益氣活血，化痰通絡(luò)，亦佐以青龍齒、煅牡蠣等平肝潛陽。胡教授認(rèn)為痰瘀郁久則化火，所謂“氣郁痰火，志極動(dòng)火”?！睹t(yī)雜著》有“此證多先有痰火在上，又感惱怒而得，怒則氣上”的描述，津液遇熱則煎熬成痰而為痰熱，故臨床上癥見眩暈常伴見耳鳴，心煩懊惱，口干、大便秘結(jié)，小便短赤亦不少見?；诖?，胡教授在臨證時(shí)常佐以疏肝解郁、苦寒降逆之品，如川楝子、菊花、鉤藤、龍膽草，囑患者注意調(diào)暢情志。

4 腎虛精虧、髓?？仗撟C

眩暈發(fā)作，伴耳鳴，視物模糊，頭隱隱空痛，腰酸軟無力，形體消瘦，健忘，精神萎靡，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，此乃腎虛精虧、髓海空虛之證。《素問·六節(jié)臟象論篇》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為先天之本，五臟之根，腎藏精生髓，有充養(yǎng)骨骼，滋生腦髓的作用，故骨腦的生長發(fā)育與其功能的活動(dòng)，取決于腎精盛衰。眩暈的病位在腦，但病根在于腎[3]?！鹅`樞·海論》云：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒。”腎虛精虧，則形體官竅失于滋養(yǎng)，骨髓日益不足，腦髓匱乏，故眩暈耳鳴、健忘、頭空痛、腰膝酸軟；或腎精不能充養(yǎng)于目，則目視昏花，治當(dāng)以益腎填精健腦，方以參芪地黃湯加減。胡教授臨證時(shí)，常肝腎同治，大抵肝腎同源、精血互生互用，腎藏精、肝藏血，填補(bǔ)腎精同時(shí)，強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)肝陰，故常山萸肉、熟地黃、女貞子、枸杞子等同補(bǔ)肝腎之陰，且水旺可制虛火，所謂“蒂固則真水閉藏，根搖則上虛眩仆”“滋苗者必灌其根”。腦髓雖為先天腎精化生，但離不開后天水谷精微的充養(yǎng)，遂常以白術(shù)、茯苓、山藥、黃精、黨參、炙黃芪等健脾益氣，以滋后天之精。《景岳全書》云：“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，故方中常加菟絲子、附子、黑螞蟻、巴戟天等補(bǔ)陽之品。

5 氣血虧虛證

眩暈癥見動(dòng)則加劇，面色少華，倦怠懶言，心悸，納差，夜寐不安，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱等，此乃氣血虧虛，清陽不能上達(dá)濡養(yǎng)腦竅，腦竅失養(yǎng)所致。人體氣血流行全身，是臟腑經(jīng)絡(luò)等一切組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，《難經(jīng)》云：“氣主煦之，血主濡之”，是對氣血功能的高度概括。若先天素質(zhì)孱弱，氣血不足；或久病大病耗傷氣血；或失血虛而不復(fù)；或中焦脾胃虛弱不能生化氣血；或因勞役過度，氣血下陷，皆可導(dǎo)致氣血不能上榮，腦失養(yǎng)而發(fā)眩暈。《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，此即為虛眩。腦為髓海，靠后天氣血充養(yǎng)，氣血不足則不能統(tǒng)帥血液上注于腦，腦竅失養(yǎng)，不榮則發(fā)頭痛、眩暈等癥。針對氣血虧虛者，胡教授歸脾湯加減以達(dá)益氣養(yǎng)血之功，使氣足血充，則可上行灌注。胡教授臨證時(shí)，善于加減變化。中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，便溏下墜，耳鳴耳聾、內(nèi)障目昏者，常處益氣聰明湯以達(dá)益氣升陽、清上焦風(fēng)熱之功；若自汗時(shí)出，體質(zhì)較差者，重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥等益氣固表止汗；若兼見形寒肢冷，腹中隱隱作痛，脈沉者，酌加桂枝、干姜溫補(bǔ)中焦，常合用小建中湯調(diào)和氣血陰陽；若血虛較甚，面色蒼白，唇舌甲色淡者，可加阿膠、紫河車滋養(yǎng)陰血；心血不足，心失所養(yǎng)致心慌、失眠重者，酌加酸棗仁、夜交藤、茯神等養(yǎng)血安神之品。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，女，41歲，2018年4月18日初診，因頭暈眼花伴頭部顳側(cè)隱痛7年余，加重半月就診。患者自訴7年前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭暈眼花，伴疲乏，食欲下降，雙顳側(cè)隱痛，進(jìn)而影響睡眠，無視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、肢體麻木等癥狀，未予以特殊治療，每勞累、睡眠不佳時(shí)癥狀加重。近半月感癥狀加重，嚴(yán)重影響生活，遂于我院就診。現(xiàn)癥見：頭昏沉，呈持續(xù)性，視物模糊，易疲勞，伴雙顳側(cè)頭隱痛，夜間入睡困難，白天精神狀態(tài)欠佳，記憶力下降，偶有心慌胸悶，二便調(diào)。素怕冷，易感冒，喜飲熱水。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力。體檢報(bào)告提示：輕度動(dòng)脈硬化。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證：氣血不足證。治則：益氣養(yǎng)血、榮腦安神，擬方歸脾湯加減，處方：炙黃芪20 g、紅參8 g、川芎10 g、葛根30 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)15 g、白芷10 g、制首烏15 g、黃精15 g、百合15 g、酸棗仁15 g、益母草10 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、炙甘草10 g。10劑，水煎服，1劑/d。

二診：2016年4月28日，患者自訴服藥后頭暈、頭痛緩解，精神狀態(tài)較前改善，食欲仍欠佳，睡眠較前，易醒，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治以健脾益氣，養(yǎng)血安神，續(xù)用歸脾湯加減，處方：炙黃芪20 g、紅參8 g、熟地黃15 g、白芷15 g、川芎15 g、葛根30 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)15 g、炒麥芽10 g、酸棗仁15 g、炙遠(yuǎn)志10 g、枸杞15 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、炙甘草10 g。10劑，水煎服，1劑/d。

三診：2018年5月9日，自訴頭暈、頭痛較前明顯改善，頭暈以晨起后1～2 h為主，白天無明顯癥狀，偶感勞累后頭隱隱作痛，可耐受，精神狀態(tài)、食欲皆轉(zhuǎn)佳，夜寐安，偶驚醒，無噩夢，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)，較前有力。胡教授未更處方，囑患者續(xù)服前方15劑。告知患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)飲食，如常以枸杞、當(dāng)歸、黃芪、雞蛋等煲湯，或以小米熬粥調(diào)理脾胃。后隨訪患者，精神可，頭暈、頭痛不明顯，食欲佳，無特殊不適。

按：本案患者頭暈?zāi)炕?，頭隱痛，倦怠乏力，精神狀態(tài)欠佳，記憶力下降，素怕冷，易感冒，均為氣血兩虛之象，結(jié)合舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力表現(xiàn)，辨證為氣血兩虛，腦竅失養(yǎng)證。方中炙黃芪、白術(shù)大補(bǔ)脾氣，與紅參配伍溫補(bǔ)氣血；精血互生，因此加熟地黃填精益髓，當(dāng)歸助熟地黃加強(qiáng)滋養(yǎng)陰血之力；枸杞滋陰明目；白芷、川芎配伍祛風(fēng)止痛，川芎、熟地黃、當(dāng)歸合用補(bǔ)血活血，使補(bǔ)而不滯；葛根升達(dá)清陽，升津舒筋；陰血每虛，易致陽亢，因此加用天麻、白蒺藜平肝熄風(fēng)；炒麥芽健脾消食，脾氣旺，則氣血生化有源；酸棗仁、遠(yuǎn)志安神助眠；炙甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)益心脾氣血為主，兼多臟調(diào)理，故能收良效。

7 結(jié)語

綜上所述，眩暈之病機(jī)不外乎清竅失養(yǎng)或清竅被擾，其病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝腎虧虛、氣血不足為主，標(biāo)實(shí)常責(zé)之于風(fēng)、火、痰、瘀，治療以填補(bǔ)肝腎之精為要，尚應(yīng)健脾化痰、益氣養(yǎng)血、平肝潛陽，久病當(dāng)活血化瘀；同時(shí)治療當(dāng)因人而異，一個(gè)病例可夾雜多種病證，當(dāng)辨證施治，多臟調(diào)治，靈活變通。