李容容，曹 茜，王 亮，馬仰仰，李仁廷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

上腔靜脈綜合征 (Superior Vena Caval Syndrome，SVCS) 是由不同病因所致上腔靜脈回流障礙的臨床癥候群。肺癌是SVCS的最主要病因，占52%～81%[1]。目前西醫(yī)治療該病的方法包括放療、化療、外科手術(shù)、介入治療等[2]，主要在于縮小腫瘤灶以緩解對上腔靜脈的壓迫。患者常常表現(xiàn)為頭、頸、胸部腫脹，為上肢靜脈壓升高所致，當阻塞嚴重，病情進展快時，可出現(xiàn)頭痛、嗜睡甚至昏迷[3]，臨床多作為急癥處理[4-5]。肺癌引起的SVCS預(yù)后差，不少患者于3個月內(nèi)死亡[6]。因此，多角度探究SVCS的治療方法，從根本上緩解患者的痛苦，對于提高患者生活質(zhì)量具有重大意義。李仁廷系陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，國家臨床重點專科(腫瘤科)項目負責人，致力于中醫(yī)藥防治腫瘤治則及方藥研究，目前已發(fā)表論文40余篇，為陜西省十創(chuàng)計劃非小細胞肺癌實施方案項目負責人。其擅長將中醫(yī)理法方藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，診治肺癌、肝癌、乳腺癌及消化道腫瘤，已從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床、教學(xué)及科研工作近30年，具有豐富的臨床經(jīng)驗。

李仁廷教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，運用中醫(yī)藥治療SVCS，尤擅應(yīng)用蟲類藥，取得較好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 肺癌所致SVCS的中醫(yī)理論基礎(chǔ)——瘀毒膠結(jié)，水飲上犯

本病病變主臟在肺，與肝、脾、心、腎有關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)雖沒有對SVCS的詳細記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于“懸飲”或“水腫”范疇[7]。由于正氣虛損，陰陽失調(diào)，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，宣降失司，氣機不利，血行瘀滯，瘀阻絡(luò)脈，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》中云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！别龆灸z結(jié)，瘀阻血脈，氣滯不行，津聚不散，發(fā)為水腫。明代張景岳在《景岳全書·腫脹》中提出：“水腫以精血皆為水?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中云：“血病不離乎水，水病不離乎血。”肺癌所致的SVCS主要表現(xiàn)為面部、頸部、上肢腫脹和上胸部靜脈怒張，中醫(yī)主要從瘀血、水腫論治，活血化瘀、利水消腫法可使部分患者緩解，常用方劑為通竅活血湯、五苓散等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肺部積塊可壓迫上腔靜脈，致血液回流障礙，毛細血管內(nèi)外滲透壓發(fā)生變化，繼而發(fā)生水腫，這與中醫(yī)的“血水互患”理論頗有異曲同工之妙。因此，瘀毒膠結(jié)、水飲上犯為腫，是肺癌所致SVCS的中醫(yī)病因病機[8]。

2 肺癌所致 SVCS的中醫(yī)藥治療

2.1 肺癌所致SVCS的中醫(yī)治療原則——祛邪攻毒、活血利水

肺癌所致SVCS的基本病機為瘀毒膠結(jié)、水飲上犯 ，因此祛邪攻毒、活血利水是治療該病的基本治則。SVCS患者瘀阻血脈，氣滯津聚，水液代謝障礙，故上半身水腫較甚，臨床可用五苓散治療[9-12]。正如清·唐容川在《血證論》中云：“有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證，血既變水，即從水治之?！盵8]此外，對于因瘀血導(dǎo)致水腫的患者，單純活血或利水均未能見顯著效果，需兩法合參，方可奏效。而瘀毒互結(jié)、水飲上犯的患者，則需攻毒、活血、利水三法結(jié)合，方能藥到病除。在實際的臨床應(yīng)用中，李教授多采用放療、化療等縮小癌腫范圍，減輕其對上腔靜脈的壓迫，與此同時應(yīng)用祛邪攻毒、活血利水之法，雙管齊下，可見患者癥狀明顯減輕 ，面頸胸部水腫消解快，且維持時間長。

2.2 蟲類藥治療肺癌所致SVCS的中醫(yī)理論依據(jù)

李仁廷教授運用其豐富的臨床經(jīng)驗，在臨床治療肺癌所致SVCS方面有自己獨特的見解與思路，尤擅應(yīng)用蟲類藥物。在應(yīng)用蟲類藥物治療SVCS時，李仁廷教授認為萬事萬物本于陰陽，辨病首先應(yīng)辨別陰陽，以此判斷疾病的邪正盛衰，再辨別疾病的表里、寒熱、虛實，病證結(jié)合，才能開方處藥、隨證加減；其次，李仁廷教授指出，蟲類藥大多為爬行動物炮制而成，屬于血肉有情之品，具有補充人體五臟物質(zhì)虧損、增強機能活動能力、改善衰弱狀態(tài)的作用。另一方面，蟲類藥由于藥力峻猛，且可入里入絡(luò)，直入血分，具有搜剔風邪、祛瘀通絡(luò)、消腫散結(jié)等功效，因治療疑難雜癥有顯著療效而被廣泛運用于臨床，對于肺癌所致水腫療效顯著；再次，蟲類藥種類繁多，功效各異，現(xiàn)代藥理研究表明其均有一定的抗腫瘤作用[13]。如斑鰲的水醇或丙酮提取物能抑制腫瘤細胞的代謝，其作用機制與抑制癌細胞的蛋白質(zhì)合成，影響RNA和DNA的合成有關(guān)。全蝎含有蝎毒素，是一種毒性蛋白，能夠抑制肝癌、結(jié)腸癌細胞增殖，也具有一定的抗癌活性[14]。李仁廷教授治療腫瘤所致水腫常用的蟲類藥包括斑蝥、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭等，蟲類藥所含有效成分具有活血、解毒、調(diào)節(jié)免疫的功能，臨床配伍使用，用于治療水腫、高血壓等疾病，具有良好療效[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大多數(shù)蟲類藥具有抗凝血、抑制血小板聚集、調(diào)脂的作用[16]。如地龍的有效成分中含有纖維蛋白溶解酶，具有鎮(zhèn)靜、降壓、溶栓、抗凝、抗腫瘤等作用[17]。水蛭的甲醇提取物及土鱉蟲提取液均有抗血栓形成和溶解血栓的作用[18]。最后，臨床上在應(yīng)用蟲類藥時，要注重病證結(jié)合，辨證準確，根據(jù)其病因病機，合理配伍蟲類藥以祛邪，依據(jù)患者的身體情況，靈活掌握藥物劑量、適應(yīng)證和禁忌證，充分發(fā)揮藥物療效。馮宇等[19]在西醫(yī)治療SVCS的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，取得滿意效果。周俊等[20]在給予6例晚期肺癌致上腔靜脈綜合征患者支氣管動脈化療藥物灌注治療時，同時結(jié)合中醫(yī)藥治療，并臨床密切觀察療效。結(jié)果顯效2例，有效4例，總有效率為100 %。李園等[21]受到中醫(yī)理論的啟發(fā)，靈活地將提壺揭蓋法用于肺癌所致上腔靜脈綜合征的治療，使水液輸布正常，肺的宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，同時結(jié)合益氣補脾、活血利水之法，患者癥狀得以明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 蟲類藥臨床應(yīng)用治療肺癌所致SVCS注意事項

蟲類藥性猛峻烈，活血化瘀力強，在臨床應(yīng)用時要注意如下幾點：①應(yīng)用蟲類藥應(yīng)重視不同藥物的個性特征，適當選用。對于具有較大毒性的中藥[22]，在臨床應(yīng)用時要特別注意劑量拿捏，注意不良反應(yīng)[23]，臨床中藥藥理研究顯示：長時間大劑量應(yīng)用蟲類藥會對肝腎功能造成一定損害[24]，臨床應(yīng)用時要注意合理選擇，適當與他藥配伍，以制約其毒性，提高臨床療效；②過敏體質(zhì)應(yīng)禁用蟲類藥。蟲類藥的部分成分對于過敏體質(zhì)者可引起皮膚瘙癢、紅色皮疹、呼吸困難等，甚至可以引起休克，一旦出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)應(yīng)立即停藥；③中藥均有一定的偏性，蟲類藥也不例外，且蟲類藥對人體的肝腎功能有損害，更應(yīng)嚴格控制劑量，按照“大積大聚，衰其半而止”的理論指導(dǎo)臨床應(yīng)用，中病即止，以保證正氣不衰。李仁廷教授在應(yīng)用時，一般用一兩周不等，間斷給藥，待患者正氣恢復(fù)，身體耐受，方可再次給藥；④要嚴格掌握蟲類藥藥理，充分發(fā)揮蟲類藥的功效，掌握各類蟲類藥的適應(yīng)證及禁忌證。如對于凝血功能不良，易出血的患者應(yīng)慎用僵蠶[25]。干蟾皮抗腫瘤作用強，但易損傷脾胃[26]，在臨床應(yīng)用時尤其要注意固護脾胃；⑤腫瘤晚期患者形體消瘦，正氣匱乏，應(yīng)用蟲類藥更應(yīng)配伍得當，斟酌用量，中病即止，以防傷及身體正氣。

3 討論

根據(jù)SVCS的臨床表現(xiàn)，基于中醫(yī)整體審查，病證結(jié)合的基本原則，李仁廷教授認為SVCS的中醫(yī)病機為正虛邪入，瘀毒膠結(jié)，血脈不通，氣滯津聚，水飲上犯導(dǎo)致出現(xiàn)面、頸、胸部水腫。因此本病的基本治則為祛邪攻毒、活血利水，方藥應(yīng)以祛邪攻毒、軟堅散結(jié)為主 ，以利水消腫、活血化瘀為輔。此外，雖然祛邪攻毒為治療的重中之重，但外邪侵襲，耗傷正氣，會使疾病纏綿難愈，正氣虧虛，不能攻伐癌毒，邪毒內(nèi)蘊來勢兇猛，會導(dǎo)致疾病進展[27]，因此，在祛邪攻毒、活血利水的同時要培元固本、標本兼治，方能取得良好療效。

4 結(jié)語

蟲類藥的應(yīng)用具有悠久歷史，如載藥365種的《神農(nóng)本草經(jīng)》中就收載蟲類藥67 味，《傷寒雜病論》中也有12味蟲類藥并應(yīng)用廣泛[28]。在腫瘤的現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療中，基于普遍的對腫瘤內(nèi)虛外邪、瘀血內(nèi)阻、癌毒侵肺病機的認識，很多臨床工作者應(yīng)用蟲類藥并取得了良好療效[29-32]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的提高，中藥抗腫瘤研究已成為熱點之一，目前已經(jīng)進入分子細胞水平[33]。臨床使用蟲類藥時，要遵循辨證論治的基本原則，熟悉各類藥物的功效，善于與他藥配伍應(yīng)用，充分發(fā)揮各藥優(yōu)勢，以協(xié)同增效，標本兼治[34]。李仁廷教授認為，實踐出真知，必須深入不斷探索，才能不斷啟發(fā)新思路，使中醫(yī)藥治療得到更多同行的肯定，使蟲類藥成為抗癌的有力手段。