長(zhǎng)孫阿娟，鄒 雪，吳克明

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

圍絕經(jīng)期是指婦女在絕經(jīng)前后的一段時(shí)間(從45歲左右開(kāi)始至停經(jīng)后12個(gè)月內(nèi)的時(shí)期)。卵巢儲(chǔ)備功能是指處于卵巢皮質(zhì)內(nèi)的原始卵母細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育為有受精功能的卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的能力。隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)目減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，可導(dǎo)致女性生育能力降低或出現(xiàn)過(guò)早絕經(jīng)傾向[1]，并在1～6年內(nèi)可逐漸發(fā)展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。卵巢早衰屬婦科常見(jiàn)病癥，指女性在40歲前出現(xiàn)持續(xù)性閉經(jīng)或性器官萎縮，同時(shí)伴有促性腺激素水平上升、雌激素水平降低而導(dǎo)致相應(yīng)癥狀的綜合征。對(duì)于圍絕經(jīng)期卵巢衰竭的女性，往往要借助輔助生殖技術(shù)達(dá)到生育目的。卵巢衰竭與患者內(nèi)在的衰老機(jī)制有關(guān)，如卵泡消耗學(xué)說(shuō)、卵巢細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)、卵巢內(nèi)自由基增多、抗氧化酶系統(tǒng)改變等。中醫(yī)以整體觀(guān)念為指導(dǎo)思想，以辨證論治為具體實(shí)施方法，根據(jù)腎氣、天癸、沖任、胞宮軸之間的關(guān)系，形成了腎-天癸-沖任-胞宮軸理論概念，以腎虛為本，治療上注重滋腎益精血，平調(diào)腎中陰陽(yáng)。中醫(yī)藥以其確切的療效和較低的副作用在調(diào)經(jīng)、助孕、安胎等方面具有較大優(yōu)越性。

吳克明教授系成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、四川省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)教學(xué)、臨床醫(yī)療及科研工作30余年，編寫(xiě)出版教材及學(xué)術(shù)專(zhuān)著20部，以第一作者或通訊作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文140余篇，擅長(zhǎng)整合中西醫(yī)兩法，診治婦科常見(jiàn)病和疑難病。筆者攻讀碩士學(xué)位期間有幸跟師學(xué)習(xí)，收益良多，現(xiàn)將吳教授治療圍絕經(jīng)期卵巢衰竭早期助孕成功的案例整理成文與大家分享。

醫(yī)案：患者劉某，女，43歲，G5P1A4(末次人流2016-10)，未避孕，有育求，初診(2017-01-26)，主訴：停經(jīng)53天。Lmp：2016-12-04，3天凈，色黯紅，量較多，伴血塊，經(jīng)前乳房脹痛，腰骶部酸困。Pmp：2016-10-11，3天凈，量中，余同前。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，無(wú)特殊?，F(xiàn)癥見(jiàn)：自訴無(wú)特殊不適，偶有潮熱癥狀，納眠可，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弱。2017-01-06外院查血激素FSH：73.78 IU/L，LH：46.53 IU/L，E2：8.00 pmol/L，P：4.36 nmol/L，HCG-β：1.09 mIU/mL，PRL：307.79 mIU/mL，T：0.22 nmol/L。2017-01-20 B超：子宮前位，大小約3.5 cm×3.9 cm×3.5 cm，宮內(nèi)膜厚約0.3 cm(雙層)；雙附件區(qū)未見(jiàn)異常。初步診斷：①?lài)^經(jīng)期卵巢功能衰竭早期；②停經(jīng)-未排卵。處理：①黃體酮 0.1 g，Bid×10天；②以杞菊地黃丸為主，配伍定坤丹、益血生膠囊，兩兩相配，po，tid；③適量運(yùn)動(dòng)，合理飲食，起居有常。二診(2017-02-23)：病史同前，現(xiàn)停經(jīng)2+月。Lmp：2016-12-04。白帶近期量多，余(-)。今日腹部B超：子宮前后徑4.9 cm，內(nèi)膜單層0.4 cm，肌層回聲稍欠均勻； 左附件區(qū)探及3.7 cm×1.9 cm的無(wú)回聲團(tuán)，見(jiàn)分隔，右附件(-)。今日血激素FSH：4.54 mIU/L，E2：410.90 pmol/L，P：4.36 nmol/L，HCG-β：1.09 mIU/mL。診斷：①卵巢功能衰竭早期-有好轉(zhuǎn)?②停經(jīng)2+月(內(nèi)膜中厚)；③子宮腺肌病?④左附件無(wú)回聲團(tuán)待診。處理：①黃體酮 0.1 g，Bid×6天；②以杞菊地黃丸為主，配伍益血生膠囊、通脈大生片口服，兩兩相配，po，tid；③1月后門(mén)診復(fù)診。三診(2017-03-28)：停經(jīng)3月服黃體酮撤血1次。Lmp：2017-03-03，3天凈，量多，色暗紅，伴少量血塊，經(jīng)前乳房脹痛，腰骶酸困?，F(xiàn)癥見(jiàn)：納寐可，情志暢，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉。今日B超：子宮前后徑4.5 cm，內(nèi)膜單層0.4 cm；右卵巢探及1.4 cm×1.2 cm的稍弱回聲團(tuán)，左附件(-)。當(dāng)日血激素FSH：5.30 mIU/L；E2：98.92 pmol/L；P：18.14 nmol/L；HCG-β：<0.1 mIU/mL)。診斷：①卵巢功能衰竭好轉(zhuǎn)；②黃體期-恢復(fù)排卵后。處理：①口服中成藥同前；②1個(gè)月后復(fù)診。四診(2017-04-25)：Lmp：2017-04-02，3天凈，量中。今日B超：子宮前后徑4.3 cm，內(nèi)膜厚0.25 cm(單層)，肌層回聲稍欠均勻；左卵巢探及最大卵泡約1.8 cm×1.6 cm。當(dāng)日查激素：FSH：5.10 mIU/L；E2：204.10 pmol/L；P：0.16 nmol/L；HCG-β：<0.1 mIU/mL。診斷：①卵巢功能衰竭好轉(zhuǎn)；②左卵巢優(yōu)勢(shì)卵泡。處理：①杞菊地黃丸+定坤丹+益血生膠囊，服法同上；②備孕指導(dǎo)。五診(2017-05-23)、六診(2017-06-26)：略。七診(2017-08-10)：停經(jīng)35天，日前自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性?，F(xiàn)癥見(jiàn)：近日陰道少量咖啡色分泌物，無(wú)腹痛，其余情況尚可。今日血激素E2：387.5 pg/mL，P：50.58 ng/mL，HCG-β：18 830 mIU/mL；診斷：①卵巢功能衰竭好轉(zhuǎn)；②早早孕？處理：①地屈孕酮0.01 g，po，bid；②維生素E 0.1 g+葉酸0.4 mg，po，qd；③多休息，勿勞累，勿接觸有害物質(zhì)。八診(2017-08-17)：停經(jīng)43天。今日查血：E2：673.5 pg/mL，P：57.10 ng/mL，HCG-β：54 944.00 mIU/mL。今日B超：宮前后徑4.9 cm，宮內(nèi)探及2.3 cm×1.4 cm的孕囊回聲，內(nèi)見(jiàn)胚芽長(zhǎng)約0.5 cm，隱約可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。左附件區(qū)探及3.8 cm×3.0 cm的無(wú)回聲團(tuán)，右附件(-)。診斷：①宮內(nèi)早孕-單活胎；②卵巢功能衰竭好轉(zhuǎn)。處理：保胎藥同前。九診、十診保胎藥同前，已在產(chǎn)科建卡。十一診(2017-10-9)：停經(jīng)93天。當(dāng)日血激素：P：>60 ng/mL，HCG-β：162 019.00 mIU/mL。診斷：宮內(nèi)13+周孕-單活胎。處理：同前，囑定期產(chǎn)檢。

按：卵巢功能衰竭是婦女年屆育齡期晚期生殖功能自然衰退的現(xiàn)象。2011年ESHRE卵巢低反應(yīng)共識(shí)(博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn))指出高齡女性是指年齡≥40歲的女性；2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)卵巢低反應(yīng)專(zhuān)家共識(shí)指出高齡女性是指年齡≥40歲的女性；在眾多中國(guó)臨床研究中，≥35歲是目前普遍接受的高齡標(biāo)準(zhǔn)。35歲以上的女性自然受孕能力下降，一個(gè)自然年內(nèi)累積的受孕率約為75%。40歲以上女性正常卵細(xì)胞數(shù)量大大減少，剩余卵子的質(zhì)量也大不如前，受孕概率進(jìn)一步下降。卵巢功能衰退之前儲(chǔ)備功能下降，臨床以月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕為主要表現(xiàn)，此時(shí)卵巢不能正常排卵或偶有稀發(fā)排卵，但卵子質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響正常受孕，即使精卵結(jié)合植入子宮，也容易發(fā)生流產(chǎn)、死胎等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六七至七七之年即圍絕經(jīng)期，隨著腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，則地道不通，形壞而無(wú)子。腎氣的盛衰主宰著女子的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖及衰老的過(guò)程。吳老師認(rèn)為，在治療卵巢衰竭時(shí)，應(yīng)抓住腎虛為主、精血虧虛、多臟受累、氣血失和這一基本病機(jī)，根據(jù)“乙癸同源、精血互生”的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，以補(bǔ)腎益精為主，益氣養(yǎng)血，同時(shí)兼顧疏肝養(yǎng)肝健脾，使腎精腎氣充盛，則天癸至，月經(jīng)如期而至。中藥藥理學(xué)研究顯示：補(bǔ)腎類(lèi)中藥能促卵泡發(fā)育成熟，提高機(jī)體的免疫功能，改善內(nèi)分泌紊亂，對(duì)于防治卵巢衰退引起的閉經(jīng)以及伴隨出現(xiàn)的與植物神經(jīng)紊亂相關(guān)的潮熱盜汗、失眠等癥狀有較好的治療作用，同時(shí)辨證加用養(yǎng)血疏肝、健脾益氣的中藥，有望提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性和卵巢中激素受體的含量，從而改善卵巢儲(chǔ)備功能，甚至促使剩余卵泡復(fù)蘇并發(fā)育成熟。補(bǔ)腎類(lèi)中藥不僅能從調(diào)理卵巢內(nèi)分泌功能這一方面提高妊娠率，還能改善子宮內(nèi)膜的容受性。臨床及實(shí)驗(yàn)研究[2]表明，桑寄生、菟絲子、熟地黃、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤等能改善胚泡著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突的表達(dá)，使子宮內(nèi)膜容受性增強(qiáng)，從而提高胚胎著床率。調(diào)巢養(yǎng)泡、調(diào)膜助孕是有育求的高齡卵巢衰竭早期患者的治療原則，吳老師善用以杞菊地黃丸為主，搭配定坤丹、益血生膠囊及通脈大生片等中成藥，配方中多以熟地黃、枸杞子、桑寄生、菟絲子等補(bǔ)腎藥為主，佐以當(dāng)歸、川芎、白術(shù)等養(yǎng)血疏肝健脾，充分體現(xiàn)了對(duì)此疾病的治療思路。在精卵結(jié)合后，吳老師本著養(yǎng)宮安胎的治療原則，強(qiáng)調(diào)孕早期重在給予黃體支持，維持胚胎在宮內(nèi)正常發(fā)育。

該例為43歲圍絕經(jīng)期患者，就診之初，根據(jù)其激素FSH、E2水平診斷為圍絕經(jīng)期卵巢衰竭(早期)，停經(jīng)59天，子宮內(nèi)膜單層0.4 cm，因患者有生育要求，先用黃體酮撤血，防止子宮內(nèi)膜異常增生，再加以杞菊地黃丸補(bǔ)腎精、養(yǎng)肝血為主，佐以定坤丹調(diào)補(bǔ)氣血、調(diào)經(jīng)解郁，益血生膠囊生血填精，通脈大生片補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，兩兩相配。吳老師認(rèn)為，中成藥治療慢性病具有療效好、攜帶服用方便的優(yōu)點(diǎn)，患者的依從性較好。四診后患者的卵巢功能有明顯好轉(zhuǎn)，輔助檢查提示卵巢已恢復(fù)排卵功能，囑繼續(xù)使用補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血的中藥促使卵泡生長(zhǎng)，提高卵泡質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的容受性，同時(shí)指導(dǎo)患者備孕方法如下：囑患者自月經(jīng)第10日起監(jiān)測(cè)排卵試紙，待結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性后行B超監(jiān)測(cè)卵泡大小，當(dāng)達(dá)到2.0 cm×2.0 cm左右時(shí)，間隔1天試孕2次，試孕后1周以上查血激素P、HCG-β。一旦受孕則及時(shí)給予黃體支持，囑患者注意休息，避免接觸有害物質(zhì)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠激素2～3項(xiàng)及B超。PIBF(Progesterone Induced Blocking Factor)為調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的有效因子，孕酮可促進(jìn)PIBF的生成，維持妊娠狀態(tài)[3]。

吳老師強(qiáng)調(diào)高齡婦女卵巢功能下降者或有復(fù)發(fā)流產(chǎn)史的患者在孕早期一定要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)妊娠激素水平，及時(shí)給予足夠黃體支持并適當(dāng)延長(zhǎng)保胎時(shí)間，故該患者一直保胎到妊娠3個(gè)月以上胎兒成活，再?lài)谄溆诋a(chǎn)科建檔。吳克明教授對(duì)于圍絕經(jīng)期卵巢衰竭患者調(diào)經(jīng)助孕保胎成功的診療思路及用藥經(jīng)驗(yàn)在臨床中屢獲良效，值得借鑒和學(xué)習(xí)。