徐 晴，李桂賢*，張?zhí)毂?，蘇 攀，王 偉，鄭超偉，李 敏，丁少華，覃玉珍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

膽汁反流性胃炎是由幽門括約肌功能失調(diào)或行幽門切除手術(shù)后十二指腸內(nèi)容物、膽汁或者胰液反流入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛等病變的化學(xué)炎癥性疾病。近幾年來此病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，為慢性胃炎中常見的類型之一。膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“嘈雜”“胃痞”“胃脘痛”范疇，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如上腹部飽脹感、燒心感、反酸、胸骨后燒灼痛、口苦、惡心、噯氣、易饑餓感等不適。筆者導(dǎo)師李桂賢教授系全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科學(xué)術(shù)帶頭人、廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。近一年來，筆者在臨床跟師學(xué)習(xí)的過程中，觀察到李桂賢教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎療效頗佳，經(jīng)驗(yàn)頗豐，故對(duì)李教授臨床治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 疏肝和胃，開郁降逆

《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書》有言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵1]臨證之時(shí)，每以舊疾罹患新邪之病患多見，李教授于臨床上非常重視飲食、氣候、情志對(duì)疾病的影響，久病之病患易情緒憂郁、思慮甚重，表現(xiàn)為胸脅脹悶、善太息、情緒不適易加重病情及對(duì)異常的檢查結(jié)果過于敏感等肝郁氣滯之證?！秲?nèi)經(jīng)》云：“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也。”木旺乘土，脾胃氣機(jī)升降失司，胃氣不降反升，胃氣上逆則胃之受納腐熟水谷失于充分，水谷本應(yīng)經(jīng)脾氣升清化為精微蒸騰霧澤，然因脾胃氣機(jī)紊亂而化為食積濁穢上沖食道。又膽汁為肝之余氣，肝郁則膽汁疏泄失常，膽汁夾雜食糜隨胃氣經(jīng)食道上逆口咽，故臨床上膽汁反流性胃炎之病患多見咽喉如物梗塞，咯之難出，吞之難下，及胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、燒心等諸多肝胃不和的癥狀。李教授每于處方遣藥之時(shí)，不忘疏導(dǎo)病患心中郁結(jié)，身心同治，雙管齊下。

遵木郁發(fā)之之理，舒暢陽和風(fēng)木之氣，臨床上李教授對(duì)于肝氣犯胃之證的膽汁反流性胃炎病患喜用柴胡疏肝散加減治療，此證常表現(xiàn)為反酸噯氣，惡心欲吐，咽喉如物梗塞，咯之難出，吞之難下，善太息，胸脅脹悶，舌紅，苔薄，脈弦?；痉綖椋翰窈?0 g，白芍15 g，茯神30 g，炒白術(shù)10 g，木蝴蝶10 g，烏賊骨10 g，紫蘇梗8 g，牛膝10 g。

方解：柴胡疏肝理氣開郁，白芍柔肝緩肝，茯神健脾安神，炒白術(shù)健脾運(yùn)脾，木蝴蝶疏肝和胃，解咽部梗堵不適，烏賊骨制酸和胃，蘇梗取其輕清上揚(yáng)之性，輕發(fā)木郁及升清，牛膝引氣下行以降濁，一升一降，氣機(jī)升降相因，如環(huán)無端。

加減運(yùn)用：反酸尤甚者加煅牡蠣30 g、煅瓦楞子15 g；惡心嘔吐甚者加竹茹10 g；噯氣甚者加旋覆花10 g、代赭石25 g；情緒善憂多慮加郁金15 g；胃脘部脹悶甚者，加木香6 g、香附15 g、砂仁5 g。柴胡苦、辛，微寒，李教授認(rèn)為柴胡雖為疏肝解郁之佳品，但久用恐苦辛燥陰之弊，故有時(shí)可用素馨花10 g代替；素馨花為嶺南道地藥材，甘平之性，歸肝經(jīng)，治療肝郁氣痛尤佳，且無傷陰之弊。

2 清化濕熱，醒脾去濁

廣西地處嶺南潮濕之地，素體濕邪內(nèi)盛，尤其是夏季，濕熱明顯。夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫[2]。脾胃坐守中焦，五行屬土，每易為濕邪困遏，運(yùn)化失司，濕邪難去。濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴，故臨床上濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病患除以胸脘痞悶、知饑不食、頭身困重、大便黏滯不暢等表現(xiàn)外，口干口苦為一大辨證要點(diǎn)。李教授認(rèn)為，口干口苦白天為甚者，緣脾為濕困，蒙蔽清陽，清陽不升則不能上騰津液，脾不轉(zhuǎn)津則口干；口干口苦夜間為甚者，緣陰分虧虛，陰不斂陽，虛熱內(nèi)擾，津液暗耗；口干口苦總屬陰分伏熱，但病機(jī)不同，方藥各異。

濕邪膠著難去，況濕與熱博，蒙上流下，以三焦分治，宜芳香醒脾，化濕去濁。臨床上李教授對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證的膽汁反流性胃炎患者喜用新加香薷飲加減治療，此證常表現(xiàn)為胸脘痞悶、知饑不食、頭身困重、口干口苦、大便黏滯不暢，舌暗苔厚膩，脈滑或細(xì)?；痉綖椋合戕?0 g，金銀花10 g，連翹10 g，姜厚樸10 g，蒲公英15 g，車前草15 g，扁豆花10 g，葛根10 g，青蒿10 g。

方解：香薷解暑化濕，實(shí)乃暑天醒脾和胃佳品；扁豆花芳香化濕，醒脾去濁；姜厚樸破氣消痞除痰；蒲公英清熱解毒、利濕通淋；車前草利小便，使邪有出路；金銀花、連翹輕清疏散，宣發(fā)上焦，宣上焦、化中焦、利下焦，可分消濕熱之邪；葛根除可升脾陽外，還可上蒸津液于口，針對(duì)濕遏脾陽之白天口干；青蒿清陰分之邪熱，治夜間口干。

加減運(yùn)用：若暑濕之邪偏盛，加佩蘭10 g、藿香10 g，增化濕解暑之功，夜間口干口苦甚者，伏熱傷及陰液，加石斛10 g、玉竹10 g益胃生津；若大便黏膩，排便不爽，加布渣葉10 g、鳳尾草10 g、煅牡蠣15 g，布渣葉、鳳尾草皆為嶺南道地草藥，清腸道濕熱效果尤佳；若濕邪久久難去，又恐燥濕傷陰之弊，加澤瀉10 g。若熱毒之邪盛于濕邪，可換連樸飲加減治療。

3 調(diào)氣散火，引火下行

《李東垣醫(yī)學(xué)全書》有言：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面?！盵3]李教授認(rèn)為，人體氣機(jī)協(xié)調(diào)，則氣血健行，諸邪難生；若氣機(jī)紊亂，百病峰起，故臨床上非常注重氣的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。膽汁反流性胃炎患者易氣郁化火，火性上炎，加之氣機(jī)出入升降紊亂，臟腑虛實(shí)夾雜，故臨床癥狀表現(xiàn)為反酸嘈雜，燒心，更有甚者訴面如火燎，舌尖辣熱，牙齦易出血，舌尖辣熱感，口腔好發(fā)潰瘍。此皆為氣血運(yùn)行失調(diào)，火邪上炎陽位，病患表現(xiàn)為一派內(nèi)有郁熱之證。

火郁發(fā)之，且實(shí)乃氣火失調(diào)之因，治法應(yīng)調(diào)氣散火，引火下行，誠(chéng)如《脾胃論》所言：“從下上者引而去之?！惫逝R床上李教授對(duì)于氣郁化火之證的膽汁反流性胃炎患者喜用丹梔逍遙散加減治療，該證常表現(xiàn)為胃脘嘈雜、吞酸噯氣、胸骨后燒灼痛、多發(fā)口腔潰瘍、舌尖辣熱感，舌紅苔薄黃，脈弦?；痉綖椋旱て?0 g，梔子10 g，白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，木蝴蝶10 g，烏賊骨10 g，蘇梗8 g，牛膝10 g，甘草6 g。

方解：丹皮清熱涼血，解肝經(jīng)郁火；梔子清瀉三焦火熱；白芍?jǐn)扛巫谈侮?；柴胡行氣解郁，輕散火邪；茯苓、炒白術(shù)健脾實(shí)中，使土旺不受邪；木蝴蝶疏肝和胃；烏賊骨制酸和胃；蘇梗與牛膝，一升一降，協(xié)調(diào)氣機(jī)，且牛膝引火下行；甘草調(diào)和諸藥。

加減運(yùn)用：若牙齦出血甚者，加藕節(jié)10 g止血；若火郁擾神，易茯苓為茯神30 g、酸棗仁15 g、夜交藤15 g；若口腔潰瘍嚴(yán)重者，加青蒿10 g，并囑患者取吳茱萸粉與陳醋、蜂蜜調(diào)和做成敷貼，于每晚臨睡前貼雙足涌泉穴；吳茱萸入肝腎脾胃經(jīng)，取仲景吳茱萸湯引肝經(jīng)濁邪下行之意，此法可引火下行，則口腔虛火回歸其位，臨床上療效頗佳；如腎虛火旺明顯，則用玉女煎加減治療。

4 病案舉例

某患者，男性，41歲，因“胃脘部脹悶5月余”于2017年3月25日就診?？滔拢何鸽洳棵洂?，伴辣熱燒灼感，餐前饑餓時(shí)明顯，反酸噯氣，口干口苦，以白日為甚，晨起時(shí)有惡心欲吐感，咽部異物感，納可，寐差，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。電子胃鏡提示：膽汁反流性胃炎；西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞-肝胃郁熱證。治以疏肝清熱，和胃降逆為法，處方丹梔逍遙散加減：柴胡6 g，丹皮15 g，梔子10 g，炒白術(shù)10 g，白芍15 g，烏賊骨10 g，木香5 g，砂仁6 g，香附15 g，浙貝15 g，代赭石25 g，竹茹10 g，葛根15 g，青蒿10 g，茯神25 g，木蝴蝶10 g。7劑，1劑/d，水煎服。并囑患者注意飲食調(diào)理，避免辛辣、油膩、煎炸、生冷飲食，宜清淡飲食，睡覺時(shí)墊高枕頭，暢情志。2017年4月1日二診，患者自訴胃脘部脹悶及燒灼感明顯減輕，反酸噯氣減少，時(shí)有口干口苦，無晨起惡心感，咽部仍有不適，睡眠改善，納可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。二診方藥守前方加減，去竹茹加旋覆花10 g，以加強(qiáng)理氣降逆之效。10劑，1劑/d，水煎服。2017年4月11日三診，患者訴胃脘部無明顯脹悶感，時(shí)有輕微燒灼感，無噯氣，仍有反酸，無明顯口干口苦，咽部不適減輕，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。三診方藥守前方加減，去青蒿加煅瓦楞子、煅牡蠣加強(qiáng)制酸和胃之效。15劑，1劑/d，水煎服。2017年10月15日，患者復(fù)診訴4月份服用中藥后無明顯癥狀，遂停藥。此次復(fù)查胃鏡提示：慢性淺表性胃竇炎。未見膽汁反流，病情告愈。

按：患者就診以胃脘部脹悶為主要不適癥狀，又伴辣熱燒灼感，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，為一派肝胃郁熱之象，晨起惡心，咽部異物感為肝氣郁結(jié)，肝氣犯胃而胃氣上逆表現(xiàn)，氣有余便是火，肝胃郁而化熱，故口干口苦。李桂賢教授守丹梔逍遙散疏肝清熱、和胃降逆之意，君藥丹皮、梔子善于清化郁熱；柴胡用量宜輕，輕解肝郁；木香、砂仁、香附配合既可理氣活血解郁，又可化濕和胃，為防辛香耗氣，故用量宜輕；浙貝、代赭石對(duì)膽汁逆流起到制酸和胃功效，用量宜重；竹茹降逆止嘔；葛根、青蒿對(duì)口干口苦治療效果好；木蝴蝶疏肝利咽。全方共奏疏肝和胃、清熱降逆之功。患者服藥后訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故后續(xù)守方加減。

5 結(jié)語

綜上所述，膽汁反流性胃炎的病理因素不離“氣火”“濕熱”之邪，臟腑涉及肝膽、脾胃、心腎，治療不離“調(diào)氣祛邪”，或清化、或?qū)?、或調(diào)和、或輕發(fā)。李教授于臨證中權(quán)衡緩急，治有先后，緊扣病機(jī)，以平為期，用藥穩(wěn)健，且善用廣西本地特色藥材，屢起沉苛。中醫(yī)藥在治療膽汁反流性胃炎方面確有獨(dú)到的特色經(jīng)驗(yàn)，值得推廣借鑒。 李桂賢教授治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗(yàn)更值得推廣學(xué)習(xí)。