曾時(shí)杰，李澤庚

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230012)

目前關(guān)于中醫(yī)治療月經(jīng)性哮喘[1](經(jīng)期哮喘)的報(bào)道較少，大多數(shù)的治法或中藥復(fù)方僅限于臨床治療個(gè)案，缺乏系統(tǒng)化、量化的臨床研究，對(duì)于月經(jīng)性哮喘無(wú)規(guī)范的中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)中藥復(fù)方發(fā)揮療效的有效成分、作用方式、途徑等機(jī)理尚不清楚。筆者通過(guò)收集整理和分析多個(gè)臨床案例的異同點(diǎn)，將此病的病因病機(jī)總結(jié)為經(jīng)期體虛易感、經(jīng)期腎虛益甚及經(jīng)期氣血多滯，并結(jié)合中醫(yī)審因論治的思維方法，分別從扶正祛邪、調(diào)經(jīng)益腎、調(diào)氣和血等三方面治法進(jìn)行論述。

1 哮喘的發(fā)病概況

據(jù)估計(jì)，全世界支氣管哮喘患者約有3億，每年有超過(guò)25萬(wàn)病例死亡，近年來(lái)哮喘的發(fā)病率和病死率都有明顯上升趨勢(shì)[2]。值得關(guān)注的是在最近的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，哮喘的發(fā)病與危險(xiǎn)因素存在明顯的性別差異，女性哮喘的發(fā)病率比男性明顯增高，并且病情程度也較男性更為嚴(yán)重[3]。女性患者中30%～40%是在經(jīng)前或經(jīng)期出現(xiàn)哮喘癥狀或加重，而經(jīng)期后逐漸緩解。因其臨床特點(diǎn)與月經(jīng)周期存在明顯的規(guī)律性，故稱之為月經(jīng)性哮喘。本病多發(fā)生于生育年齡的中青年女性，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，至育齡期后常常合并發(fā)生子宮肌瘤，影響患者生活質(zhì)量。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)或大發(fā)作時(shí)，可發(fā)生喘脫或內(nèi)閉外脫，甚至危及生命。隨著哮喘發(fā)病率的升高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其的研究不斷深入，但對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍不明確。治療經(jīng)期哮喘，西醫(yī)臨床上多使用氨茶堿、喘息定氣霧劑等支氣管擴(kuò)張藥物對(duì)癥處理，但過(guò)量過(guò)頻使用這類藥物，對(duì)健康不利?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏對(duì)于患者體質(zhì)、性別等方面差異的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致支氣管哮喘的治療缺乏針對(duì)性，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，其中包括對(duì)性別、體質(zhì)等多方面的考量，故中醫(yī)治療此病有特殊治療意義。

2 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于月經(jīng)性哮喘的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來(lái)越多的研究表明，女性月經(jīng)性哮喘可能與月經(jīng)周期中女性體內(nèi)性激素的劇烈波動(dòng)所導(dǎo)致的某些生物學(xué)因子變化有關(guān)[4]。目前較為公認(rèn)的機(jī)制是，圍月經(jīng)期前列腺素合成增加，特別是血液中前列腺素PGF2a增加會(huì)導(dǎo)致支氣管張力增加，通氣功能下降，從而促使支氣管哮喘發(fā)作。

中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為哮喘發(fā)生的主要原因在于宿痰伏肺，每因外邪侵襲、情志刺激或飲食勞倦等誘因引動(dòng)而伏痰，痰壅氣道、肺失宣降而喘。月經(jīng)性哮喘屬于哮喘的特殊類型之一，屬于中醫(yī)“哮證”范疇。哮喘的主要病位在肺，從肺臟本身生理功能來(lái)看，或是從肺臟與肝、脾、腎三臟關(guān)系考慮，肺在氣血的生化與運(yùn)行、生命節(jié)律的調(diào)節(jié)中都起著重要作用，從而與月經(jīng)的生理病理均密切相關(guān)。

2.1 經(jīng)期體虛易感

經(jīng)期感受外邪，屬中醫(yī)“熱入血室”的范疇，血室即女性胞宮，包括與其連屬的沖任二脈以及臟腑等與女性月經(jīng)生理功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)組織。若素體氣血不足、衛(wèi)表不固、經(jīng)行陰血下注沖任，則正氣易虛，易感外邪。

韓冰教授[5]認(rèn)為圍月經(jīng)期陰血虧虛之時(shí)，伏痰內(nèi)動(dòng)是月經(jīng)性哮喘主要發(fā)病機(jī)制，圍行經(jīng)期陰血下注于胞宮，體虛更甚，腠理疏松，衛(wèi)外不固，外邪乘虛侵襲，擾動(dòng)體內(nèi)伏痰，內(nèi)外夾擊而引起哮喘發(fā)作。閆敬[6]考慮月經(jīng)性哮喘病機(jī)為月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，正氣不足，血室空虛，易感受外邪，邪熱乘虛直入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，內(nèi)侵于太陰肺經(jīng)，引動(dòng)宿痰而發(fā)病。張效東[7]則認(rèn)為經(jīng)期易感寒夾濕，肺失宣肅則作喘。王忠民[8]認(rèn)為經(jīng)期肺氣虛弱，“虛邪賊風(fēng)”作祟，影響肺氣宣暢，導(dǎo)致氣機(jī)塞遏，而發(fā)哮喘之疾。

2.2 經(jīng)期腎虛益甚

《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎?！蹦I在月經(jīng)產(chǎn)生的過(guò)程中起主導(dǎo)作用。《血證論·胎氣》指出：“故行經(jīng)者，必天癸之水，至于胞中，而后沖任之血應(yīng)之，亦至胞中，于是月事乃下?！倍旃飦?lái)源于先天，藏之于腎，受后天水谷精微的滋養(yǎng)。故素有哮喘病史者，肺腎必虛，經(jīng)行陰血下注沖任，耗傷腎精，則腎益虛，腎不納氣而喘。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“有時(shí)腎虛不統(tǒng)攝其氣化，致其氣化膨脹于沖任之間，轉(zhuǎn)挾沖氣上沖……是以吸人之氣未受下焦之翕納，而轉(zhuǎn)受下焦之沖激，此乃喘之所由來(lái)，方書(shū)所謂腎虛不納氣也?！?/p>

倪守東、談多剛等[9，10]認(rèn)為久病肺腎虛弱，經(jīng)期復(fù)感外邪，導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，外邪、痰濁壅阻肺氣，腎虛納氣失司，故可用“蘇子降氣湯”加減治療。陸智義[11]認(rèn)為腎氣虛損、瘀阻脈絡(luò)是經(jīng)期哮喘的主要病機(jī)。郭旭霞[12]認(rèn)為哮喘患者多因肺腎素虛，經(jīng)血下則腎益虛，腎虛則不能納氣，氣不歸元而逆于肺，故經(jīng)期喘作。許昕[13]認(rèn)為肺脾腎功能失常是哮喘和月經(jīng)不調(diào)發(fā)生的共同病機(jī)。

2.3 經(jīng)期氣血多滯

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝藏血，主疏泄，肝經(jīng)與沖任二脈相連。肝血充盛則余血注入沖脈，沖脈充盛則下注宮胞形成月經(jīng)，故經(jīng)期肝血多虛，肝體失養(yǎng)而多氣滯。

李瑞英[14]認(rèn)為月經(jīng)性哮喘系血瘀胞中，沖脈之氣不得下降而致。左明晏[15]認(rèn)為女子月經(jīng)將至，肝血經(jīng)氣下注胞宮，導(dǎo)致體內(nèi)氣血分布失常，肺腎失之濡潤(rùn)，氣機(jī)升降失調(diào)。王宗江[15]認(rèn)為經(jīng)期咳嗽氣喘乃氣血逆亂所致。虞盟鸚[16]認(rèn)為“氣塞不通，血塞不流”，乃是形成“經(jīng)行哮喘”的重要機(jī)理，故治療月經(jīng)性哮喘多從久病入絡(luò)著手，如選用活血化瘀為主，佐以順氣通絡(luò)。孫啟溫[17]認(rèn)為經(jīng)期哮喘因經(jīng)期情志易激，復(fù)受寒涼致沖任虛寒，氣滯血瘀，上責(zé)于肺，壅阻肺氣，肺氣失宣致哮喘??；其中沖任虛寒、氣滯血瘀為本，咳喘為標(biāo)。

3 審因論治

在臨床診療過(guò)程中，審因論治不可或缺，這是一種審察產(chǎn)生疾病的根本原因，針對(duì)病因制定治療方案的診療模式[18]。如《脈因證治·小引》所云：“先求諸脈，而因而證而治，四者井然，詎容廢一?！薄夺t(yī)學(xué)源流論·病同因別論》亦云：“凡人之所苦謂之病，所以致此病者謂之因……凡病之因不同，而治各別者盡然，則一病治法多端矣?！惫矢麽t(yī)家分別針對(duì)經(jīng)期體虛易感、經(jīng)期腎虛益甚、經(jīng)期氣血多滯等不同病因制定了相應(yīng)的治法。

3.1 扶正祛邪

韓冰教授[5]基于普通哮喘的分期分型，在治療月經(jīng)性哮喘時(shí)亦分期論治，發(fā)作期“治標(biāo)”，以降肅肺氣、化痰平喘為主；緩解期“治本”，以補(bǔ)益肺腎、納氣定喘為要，同時(shí)結(jié)合圍經(jīng)期生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為圍月經(jīng)期沖任脈盛，易引起臟腑功能失常和沖任氣血失調(diào)，故經(jīng)期宜注重補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)平喘。閆敬[6]采用小柴胡湯合四物湯加化痰平喘藥化裁臨床治療經(jīng)期哮喘16例，于經(jīng)前1周服用，經(jīng)來(lái)即停；結(jié)果16例患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其中無(wú)哮喘病史的4例，經(jīng)期哮喘完全消失；有哮喘病史的12例，癥狀也明顯減輕；通過(guò)對(duì)治療前后血?dú)夥治黾胺喂δ鼙容^，16例治療后較治療前氧分壓提高平均(2.00±0.67)kPa；1 min用力呼氣容量平均增長(zhǎng)(28±7)%，臨床癥狀及觀察指標(biāo)均提示療效顯著。張效東[7]自擬宣肺祛濕湯加減(麻黃6～10 g，杏仁15 g，姜半夏10 g，陳皮6～10 g，茯苓15～30 g，射干10 g，炙紫菀10 g，炙款冬花10～15 g，炙甘草5 g)治療經(jīng)期哮喘發(fā)作患者1例；以宣通肺氣、祛濕化痰、溫經(jīng)補(bǔ)腎為治則；病情緩解期后，囑患者堅(jiān)持服用金匱腎氣丸和/或補(bǔ)中益氣丸，旨在培水土而強(qiáng)肺金，以增強(qiáng)患者的免疫功能，抵御濕邪外侵，隨訪至今未復(fù)發(fā)。吳銀根教授[19]為上海市名中醫(yī)，曾治療月經(jīng)性哮喘1例，患者經(jīng)辨證為寒飲伏肺，沖任不調(diào)，治以溫肺平喘、調(diào)理沖任，方用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝加厚樸杏子湯加減，二診后喘已平息，故去麻黃、厚樸、杏仁，加補(bǔ)益肝腎之品；三診月經(jīng)至而哮喘未作，已如常人。

3.2 調(diào)經(jīng)益腎

倪守東、談多剛等[9，10]認(rèn)為經(jīng)期哮喘的發(fā)作期，可用“蘇子降氣湯”加減治療，方藥組成：蘇子、半夏、當(dāng)歸、前胡各12 g，厚樸、杏仁、五味子各10 g，甘草、生姜、大棗各6 g，緩解期則臨證施治。陸智義[11]采用溫經(jīng)湯化裁以溫養(yǎng)沖任、活血通絡(luò)，臨床治療月經(jīng)期哮喘3例，取得滿意療效，具體療法是以溫經(jīng)湯化裁，組方：熟地、補(bǔ)骨脂各15 g，牡丹皮、黨參、麥冬、制半夏、仙靈脾各10 g，當(dāng)歸、赤芍、川芍各10～15 g，桂枝、五味子、吳茱英、臍帶各3 g，再根據(jù)次要癥狀臨床隨證加減，經(jīng)前半月開(kāi)始服藥，1劑/d，連服14d后，2例患者經(jīng)前及經(jīng)期已無(wú)氣喘胸悶，兩肺未聞及哮鳴音，病情明顯緩解；1例尚有輕度氣喘，兩肺可聞及少許哮鳴音；第2次經(jīng)前半月服藥后，3例氣喘胸悶均未發(fā)作，療效顯著。郭曉霞[12]臨床治療月經(jīng)性哮喘1例，證屬肺腎虛喘，擬用五味子300 g，加醋拌，蒸后硒干研細(xì)粉，每次5 g，水沖服，2次/d；進(jìn)藥兩料，喘作見(jiàn)減，口渴舌干好轉(zhuǎn)；又連服兩料，經(jīng)來(lái)喘息未作，再每月來(lái)經(jīng)前服藥10d，藥量同前，未再?gòu)?fù)發(fā)。許昕教授[13]臨床治療月經(jīng)失調(diào)伴哮喘1例，認(rèn)為肺脾腎虛為發(fā)病之因，故以補(bǔ)脾腎為主，以后天養(yǎng)先天，腎氣充盛，三焦氣化則津液得布，脾健升降有序則痰濁不生，全身氣血沖和而經(jīng)自調(diào)。

3.3 調(diào)氣和血

李瑞英[14]采用桃紅四物湯加味治療經(jīng)行哮喘1例，組方：桃仁、生地、赤芍、旋復(fù)花(另包)、降香、麥冬各9 g，紅花、當(dāng)歸、川芎、牛膝、五味子各6 g；服上藥1劑后，喘嗽減半；2劑服畢，喘嗽盡除；2年后隨訪，未曾復(fù)發(fā)。王宗江[15]取“天突、膻中”“定喘、肺俞”“孔最、合谷”“足三里、三陽(yáng)交”這四組穴，交替使用患者自身靜脈血和當(dāng)歸注射液，穴位注射治療月經(jīng)期哮喘發(fā)作期4例，結(jié)果臨床治愈3例、好轉(zhuǎn)1例。虞盟鸚[16]臨床診治“經(jīng)行哮喘”1例，自擬活血化瘀順氣湯，組方：當(dāng)歸、澤蘭葉、益母草、杏仁、小茴香、路路通各9 g，川芎3 g，青陳皮4.5 g，全瓜萎24 g，紫菀6 g；經(jīng)治療后患者7個(gè)月未復(fù)發(fā)。孫啟溫[17]采用少腹逐瘀湯加味治療經(jīng)前哮病，結(jié)果治愈2例，取得了較好的療效。左明晏等[20]采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療哮喘30例，臨床效果顯著，中藥采用逍遙散加減：醋柴胡、薄荷、白術(shù)、茯苓各10 g，白芍、當(dāng)歸各15 g，甘草6 g；2周為1個(gè)療程，經(jīng)過(guò)1～6個(gè)月經(jīng)周期的治療后，臨床控制25例，顯效3例，無(wú)效2例，總有效率為93.3%。傅連進(jìn)等[21]對(duì)32例門診及住院的月經(jīng)性哮喘患者，依證候變化特點(diǎn)分期分型治療；對(duì)中、重度哮喘患者急性期配合解痙、平喘藥物治療；急性期辨證施治，對(duì)于氣虛血瘀型，治宜益氣活血，止喘理肺，方選桃紅四物湯加減；對(duì)于肝郁腎虛型，治宜舒肝解郁，益腎平喘，方選逍遙散加減；對(duì)于緩解期，以補(bǔ)益脾腎為主，方選八珍湯加減，配合體育鍛煉、暢情志治療；經(jīng)6個(gè)月經(jīng)周期治療后，臨床控制26例，占81.3%；顯效6例，占18.7%；無(wú)效0例。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)于哮喘病的研究進(jìn)展，逐漸認(rèn)識(shí)到支氣管哮喘不是一個(gè)單一的疾病，而是一種具有不同的潛在因素和機(jī)制的綜合征。近年來(lái)對(duì)哮喘的病因病機(jī)及診療研究已經(jīng)取得了一定進(jìn)展。但由于女性哮喘發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜，如雌激素分泌水平的變化、情緒變化、文化教育程度等都是相關(guān)因素，其中月經(jīng)與哮喘發(fā)作的關(guān)聯(lián)已引起廣泛關(guān)注。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于經(jīng)期哮喘發(fā)作的發(fā)病機(jī)制尚未明確，對(duì)于哮喘與患者體質(zhì)、性別等方面的關(guān)聯(lián)性、差異性缺乏認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致支氣管哮喘的治療缺乏針對(duì)性，因人、因時(shí)、因地根據(jù)患者的個(gè)體證候進(jìn)行辨證論治是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和特色，由于哮喘的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，單純的中醫(yī)及西醫(yī)都很難獲得良效。中醫(yī)對(duì)月經(jīng)性哮喘已有一定研究，但仍存在許多不足：①缺乏大樣本的臨床研究，大多數(shù)的治法或中藥復(fù)方僅限于臨床治療某個(gè)個(gè)案，雖然臨床觀察癥狀皆提示療效顯著，但缺乏療效評(píng)判的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及可靠指標(biāo)，可重復(fù)性差；②對(duì)于月經(jīng)性哮喘沒(méi)有統(tǒng)一的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，未形成規(guī)范的中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)，缺乏指導(dǎo)臨床的有利依據(jù)。因此，目前中醫(yī)學(xué)應(yīng)加大對(duì)于月經(jīng)性哮喘的臨床實(shí)驗(yàn)研究，尤其是加大對(duì)病因病機(jī)、證候分型、治法治則、方藥作用機(jī)制等的研究，為形成完善的中醫(yī)辨治體系以及尋求療效更理想的中藥復(fù)方或其他療法而努力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)。