于林楓，朱安龍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)腸直腸外科，哈爾濱 150001)

術(shù)后腸梗阻是指術(shù)后2～3 d內(nèi)自行恢復(fù)的胃腸內(nèi)容物通過障礙，臨床表現(xiàn)為無排氣排便、腹脹、疼痛等。如果這種情況持續(xù)時間較長(手術(shù)后3 d以上)，則稱為術(shù)后麻痹性腸梗阻或病理性腸梗阻[1]。早在1990年，有研究將術(shù)后腸梗阻定義為從手術(shù)到能夠口服攝入營養(yǎng)并且排氣或排便的時間，并與術(shù)后并發(fā)癥(如腸瘺、腹膜炎或腹腔膿腫等)引起的繼發(fā)性腸梗阻相鑒別[2]。這可能是手術(shù)創(chuàng)傷引起的必然反應(yīng)，胃、小腸的蠕動功能通常在術(shù)后24～48 h自行恢復(fù)，結(jié)腸則需要72 h[3]。因此，將術(shù)后腸梗阻稱為原發(fā)性腸梗阻更準(zhǔn)確。

另外，如何確定術(shù)后腸梗阻恢復(fù)仍存在爭議。腸鳴音為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志之一，但是醫(yī)師聽診的結(jié)果存在一定的主觀性，而且腸鳴音的原因僅可能說明局段腸管功能的緩解，并不代表整個胃腸道功能的恢復(fù)[4]。術(shù)后肛門排氣也是腸梗阻恢復(fù)的標(biāo)志，但需要患者有清醒的意識，在肛門排氣時能夠向醫(yī)師準(zhǔn)確反饋，不適用于急重癥并存在意識障礙的患者。排便只能代表遠(yuǎn)端腸道的排空，而不能代表全胃腸道功能的恢復(fù)[5]。因此，如何簡單有效地判斷術(shù)后患者全胃腸功能的恢復(fù)，也是亟須解決的問題之一。

術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時間的延長會使患者住院時間延長，增加醫(yī)療費用[6]。因此，深入了解術(shù)后腸梗阻發(fā)病機(jī)制，有助于制訂綜合有效的治療策略，加快術(shù)后腸梗阻的恢復(fù)。術(shù)后腸梗阻主要分為三個階段：第一階段涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)；第二階段涉及激素和炎癥機(jī)制；第三階段涉及迷走神經(jīng)激活，這在腸梗阻的恢復(fù)中起主要作用(抗炎作用)[1]。現(xiàn)就術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制及防治策略進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

正常的胃腸道運(yùn)動是由胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、各種激素及影響平滑肌活動的局部因素之間相互作用而產(chǎn)生，并取決于胃腸道處于禁食狀態(tài)還是進(jìn)食狀態(tài)。在禁食狀態(tài)，傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波支配胃腸道的收縮模式，涉及四個階段：第一階段無肌肉收縮，僅存在平滑肌膜電位振蕩；第二階段出現(xiàn)間歇性平滑肌收縮；第三階段，平滑肌收縮逐漸增加到慢波所允許的最大收縮頻率(胃每分鐘收縮3次，十二指腸每分鐘收縮11次)；第四階段平滑肌停止收縮[7]。而在進(jìn)食后，傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波中斷，則為一種由持續(xù)不規(guī)則收縮活動組成的模式所取代。

手術(shù)后，胃腸道正?；A(chǔ)電活動受到損害。此外，如果患者術(shù)后不進(jìn)食，傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波活動則是唯一的胃腸收縮動力[4]。因此，術(shù)后禁食水狀態(tài)的患者僅有極小的胃腸蠕動，但正常電活動的恢復(fù)與術(shù)后腸梗阻的病程并不一致。

1.1神經(jīng)系統(tǒng)的作用 在胃腸道運(yùn)動調(diào)節(jié)中，交感與副交感神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制之間存在平衡關(guān)系。副交感神經(jīng)刺激增加胃腸動力，而交感神經(jīng)刺激則抑制胃腸動力。交感神經(jīng)主要抑制位于肌間的興奮性神經(jīng)纖維叢釋放乙酰膽堿[8]。阿托品、氟烷和安氟醚等麻醉劑均能影響胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，延緩胃排空，而且結(jié)腸組織由于缺乏細(xì)胞間隙連接，更容易受麻醉劑的抑制，麻醉后的患者可觀察到結(jié)腸蠕動減緩[9]。阿片類藥物對胃腸運(yùn)動有明顯的抑制作用，主要通過激活傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波第三期，繼而激活傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波第四期，使用阿片受體拮抗劑治療后也不能逆轉(zhuǎn)這種抑制作用[4]。

手術(shù)切開腹壁的操作過程會激活突觸前去甲腎上腺素受體，進(jìn)而作用于胃腸神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)，但兩種神經(jīng)系統(tǒng)的聯(lián)系尚未確定[10]。腎上腺素能受體可能通過促進(jìn)一氧化氮合酶信使RNA的合成來增加一氧化氮的釋放，從而在術(shù)后腸梗阻第二階段中發(fā)揮作用。動物實驗發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)中對胃腸道的牽拉、切割、縫合、陰性探查等處理會激活抑制性神經(jīng)反射，而在非腹部手術(shù)中，這種抑制性明顯減弱[11]。然而，進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯并不能逆轉(zhuǎn)腹部手術(shù)對胃腸運(yùn)動的抑制作用。

1.2炎癥期 在剖腹手術(shù)2 h后，腸道操作會引起炎癥反應(yīng)，而在腹腔鏡入路中未觀察到這種反應(yīng)，這可能解釋了腹腔鏡手術(shù)在預(yù)防術(shù)后腸梗阻的有益效果[12]。手術(shù)持續(xù)的刺激，尤其是腹部手術(shù)的胃腸處理過程中，可激活胃腸道肌層包括巨噬細(xì)胞在內(nèi)的固有免疫細(xì)胞，進(jìn)而觸發(fā)炎癥細(xì)胞因子和趨化因子的釋放，以及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的增加，導(dǎo)致循環(huán)白細(xì)胞(主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞)侵入整個胃腸道平滑肌(包括手術(shù)過程中未進(jìn)行操作的胃腸道)，白細(xì)胞產(chǎn)生α干擾素，招募巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步加重這些部位的炎癥反應(yīng)[13]，這種級聯(lián)反應(yīng)會造成術(shù)后24 h的胃腸道功能障礙[14]。另外，胃腸道浸潤的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生一氧化氮和前列腺素[15]。一氧化氮是胃腸道主要的抑制性非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)。實驗研究將大鼠隨機(jī)分配進(jìn)行皮膚切口、僅剖腹或剖腹手術(shù)摘除盲腸和小腸，手術(shù)后單獨或者聯(lián)合給予腎上腺素能阻滯劑、一氧化氮合酶抑制劑。單獨給予腎上腺素能阻滯劑可顯著增加經(jīng)皮切口大鼠的胃腸運(yùn)動，完全恢復(fù)單純剖腹手術(shù)所致的胃腸道麻痹，但是對剖腹手術(shù)摘除盲腸和小腸的抑制作用恢復(fù)效果有限；單獨給予一氧化氮合酶抑制劑對剖腹手術(shù)摘除盲腸和小腸的抑制有一定恢復(fù)作用，但對僅行皮膚切口與僅剖腹大鼠的胃腸道無明顯作用[16]。

剖腹手術(shù)和腸道操作后，體內(nèi)巨噬細(xì)胞及以及腸神經(jīng)元的亞群體中可誘導(dǎo)環(huán)加氧酶(cyclo-oxygenase,COX)-2信使RNA和蛋白表達(dá)[17]。COX-2表達(dá)的增加導(dǎo)致腹腔和體循環(huán)中前列腺素水平升高，胃腸道平滑肌的肌力下降，此效應(yīng)可以通過COX-2抑制劑逆轉(zhuǎn)[18]。另外，降鈣素基因相關(guān)肽也存在于胃腸道內(nèi)臟傳入神經(jīng)元，腹部手術(shù)可能刺激胃腸道內(nèi)臟神經(jīng)元釋放降鈣素基因相關(guān)肽，抑制腸道運(yùn)動，延緩大鼠胃排空和胃腸動力。應(yīng)用降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑或抗降鈣素基因相關(guān)肽單克隆抗體可部分預(yù)防大鼠術(shù)后胃腸梗阻[19]。

1.3消退期及迷走神經(jīng)激活 術(shù)后腸梗阻的消退期由迷走神經(jīng)介導(dǎo)。迷走神經(jīng)張力增加可減輕胃腸道操作引起的炎癥，該過程由乙酰膽堿受體和5-羥色胺受體介導(dǎo)。5-羥色胺受體激活后，胃腸道膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿增加[20]，導(dǎo)致單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的乙酰膽堿受體激活，從而減輕炎癥反應(yīng)[21]。從理論上講，局部麻醉藥可阻斷抑制反射的傳入與傳出，增加內(nèi)臟血流量，并減輕炎癥。硬膜外麻醉藥可以阻斷由手術(shù)引起的內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制該過程中所釋放激素的活性[22]，尤其能夠減少對迷走神經(jīng)傳出活動的抑制，降低生長抑素及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子水平，增加乙酰膽堿刺激胃內(nèi)胃促生長素釋放[23]。

迷走神經(jīng)及膽堿能途徑也可以控制多種炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可作為治療術(shù)后腸梗阻的靶點[24]，也可用于炎癥性腸病(克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎)和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等炎癥性疾病的治療。

2 防治策略

目前針對術(shù)后腸梗阻的發(fā)病機(jī)制出現(xiàn)了一系列治療策略，包括術(shù)后早期進(jìn)食以及避免使用鼻飼管進(jìn)食、早期行走、液體限制、麻醉和鎮(zhèn)痛管理等方法，但以下措施均不能完全預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[25]。

2.1腹腔鏡手術(shù) 與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在理論上可以減少組織損傷，減輕手術(shù)操作引起的炎癥反應(yīng)，使術(shù)后胃腸功能更快恢復(fù)。有研究表明，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后患者的細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6)和C反應(yīng)蛋白水平明顯低于開腹手術(shù)患者，并且通過消化道放射線造影發(fā)現(xiàn)，胃腸蠕動功能恢復(fù)時間較開腹手術(shù)縮短[12]。但腹腔鏡手術(shù)下患者術(shù)后腸功能改善的確切機(jī)制仍不清楚，還需進(jìn)一步研究。

2.2咀嚼口香糖與早期進(jìn)食 咀嚼口香糖是一種廉價的干預(yù)措施，可以刺激迷走神經(jīng)興奮，并能促進(jìn)胃腸道消化液及激素分泌的增加，從而增強(qiáng)胃腸道蠕動，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。研究證實，無論開腹還是腹腔鏡手術(shù)后，咀嚼口香糖均能降低炎癥標(biāo)志物水平，縮短首次排氣或排便的時間[26]；術(shù)后24 h早期進(jìn)食也是同樣的原理，而且術(shù)后第1天嘔吐次數(shù)明顯減少，住院時間縮短，但術(shù)后第2天沒有明顯差別。因此，兩種方式各有利弊，咀嚼口香糖更安全，能減輕胃腸道負(fù)荷，并在發(fā)生吻合口瘺之后，減輕腹腔的污染程度；早期進(jìn)食作用更強(qiáng)烈，更符合人體正常生理，并且可以根據(jù)進(jìn)食后的耐受程度來判斷術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是否延遲。

2.3多模式鎮(zhèn)痛 硬膜腔給予局部麻醉劑能夠阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，導(dǎo)致支配胃腸道迷走神經(jīng)興奮，在提供有效鎮(zhèn)痛的同時，可減輕術(shù)后惡心、嘔吐，改善術(shù)后胃腸恢復(fù)，排氣時間較單純應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛提前24～41 h。然而，導(dǎo)管相關(guān)感染、出血和延遲行走的風(fēng)險仍是考慮因素[22]。局部麻醉劑通常用于硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈注射利多卡因可減輕炎癥、疼痛，并減少術(shù)后阿片類藥物的需求，可避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，而且與安慰劑(0.9%NaCl)相比，全身靜脈應(yīng)用利多卡因能夠明顯縮短排氣(8～19 h)和排便(16～28 h)的恢復(fù)時間[27]。阿片類鎮(zhèn)痛藥物能夠通過激活阿片受體延緩胃腸功能恢復(fù)，由于外周作用的阿片受體拮抗劑不能通過血腦屏障，可以在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道功能的抑制作用，但費用較高[28]。非甾體抗炎藥在腹部手術(shù)后的使用仍存在爭議，其鎮(zhèn)痛作用能夠降低阿片類藥物的需要量，還能抑制COX而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。但有研究因其藥物不良反應(yīng)與吻合口瘺發(fā)生率有關(guān)而終止，結(jié)論分析由于樣本量不足造成了結(jié)果的偏倚，而且COX-2抑制劑的安全性已經(jīng)被確認(rèn)，在手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后3 d應(yīng)用可以大大減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用[29]，因此COX-2抑制劑在臨床上也得到了廣泛應(yīng)用。

2.4中醫(yī)針灸 中醫(yī)針灸在治療胃腸道疾病中被廣泛接受，其主要作用是通過針灸或者電刺激等手段在一定程度上興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸道蠕動。新斯的明是一種乙酰膽堿酯酶抑制劑，通常用于肌內(nèi)注射，將新斯的明針刺注射于足三里穴位可進(jìn)一步加強(qiáng)迷走神經(jīng)改善胃腸道蠕動的作用，恢復(fù)腸道擴(kuò)張引起的慢波受損，既能減少單純肌內(nèi)注射新斯的明的并發(fā)癥，還可以增強(qiáng)單純針刺足三里的作用[30]。

2.5其他措施 甲氧氯普胺作為膽堿能受體激動劑和多巴胺拮抗劑，通過抑制多巴胺的作用來改善傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波第三階段[31]；低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素)可刺激胃腸平滑肌中的胃動素受體，促進(jìn)胃排空[32]；泛影葡胺具有高滲性，能降低由胃腸道炎癥水腫引起的功能障礙[33]；莫沙必利是5-羥色胺受體激動劑，可通過激動胃腸道5-羥色胺受體釋放乙酰膽堿，減輕炎癥作用，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動；根據(jù)臨床和放射學(xué)的結(jié)果，日本制劑戴金普托和中國制劑等草藥療法也顯示出一些積極的效果，但這些藥物在其他國家并沒有得到廣泛應(yīng)用[34]；此外，口服緩瀉劑也具有一定療效。

3 結(jié) 語

引起術(shù)后麻痹性腸梗阻的因素錯綜復(fù)雜。手術(shù)過程中，尤其是胃腸道的操作引起的炎癥刺激、麻醉劑與鎮(zhèn)痛藥物對胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的影響，導(dǎo)致胃腸道麻痹，內(nèi)容物通過減慢，進(jìn)而引起胃腸道水腫，造成局部循環(huán)障礙，進(jìn)一步延緩局部炎癥的消退及胃腸道麻醉劑和鎮(zhèn)痛藥物的正常代謝。因此，針對術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制，盡量采取微創(chuàng)手術(shù)方式(如腹腔鏡)，以減少對胃腸道的刺激，縮短手術(shù)及麻醉時間，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，應(yīng)用非甾體抗炎藥減輕胃腸道炎癥反應(yīng)，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，早期進(jìn)食、早期行走，結(jié)合中醫(yī)針灸應(yīng)用新斯的明針刺足三里興奮迷走神經(jīng)，以及其他緩瀉藥、紅霉素、甲氧氯普胺及中草藥物等治療措施。目前對術(shù)后麻痹性腸梗阻病因及影響因素的認(rèn)識已經(jīng)取得巨大進(jìn)展，但仍有許多臨床防治措施需要進(jìn)一步研究。