盧裕蘭 福建省龍巖市第二醫(yī)院 364000

黏膜下子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲女性人群，是一種生殖器官中常見(jiàn)的良性腫瘤，瘤體表面包覆有子宮內(nèi)膜，易造成出血、貧血、月經(jīng)異常等，并影響患者生育功能[1]。傳統(tǒng)治療黏膜下子宮肌瘤多采用子宮切除術(shù)，創(chuàng)傷較大，無(wú)法保留子宮完整性。隨著醫(yī)療器械及生物技術(shù)提高，宮腔鏡手術(shù)成為黏膜下子宮肌瘤主要治療方法，能減少創(chuàng)傷，保證子宮完整性。本文選取我院83例黏膜下子宮肌瘤患者，觀察宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用價(jià)值，并分析手術(shù)操作技巧，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1—12月收治的83例黏膜下子宮肌瘤患者，年齡22～55歲，平均年齡(39.92±7.48)歲；肌瘤直徑0.8～4.7cm，平均直徑(2.61±0.87)cm；病程3～15個(gè)月，平均病程(6.08±1.42)個(gè)月；已婚74例，未婚9例；0型(黏膜下有蒂肌瘤，未擴(kuò)展至肌層)49例，Ⅰ型(無(wú)蒂，黏膜呈銳角自子宮壁向肌瘤移行，向肌層擴(kuò)展<50%)19例，Ⅱ型(無(wú)蒂，黏膜呈鈍角自子宮壁向肌瘤移行，向肌層擴(kuò)展>50%)15例；單發(fā)75例，多發(fā)8例；合并月經(jīng)過(guò)多79例；合并貧血31例。本文經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合黏膜下子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；無(wú)生殖道急性感染；自愿簽署知情同意書(shū)；意識(shí)清晰，精神正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：肌瘤直徑>5cm者；合并子宮惡性疾病者；合并藥物無(wú)法控制高血壓者；嚴(yán)重宮頸瘢痕，無(wú)法充分?jǐn)U張者；合并腎、心、肝、肺功能?chē)?yán)重不全者；惡性心律失常者；多發(fā)性子宮肌瘤>3個(gè)者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理：術(shù)前1d完善血常規(guī)、陰道微生態(tài)、尿常規(guī)、腎功能、心功能、肝功能、艾滋病、B超等檢查，術(shù)前4h予以400μg米索前列醇陰道塞藥預(yù)軟化處理，并常規(guī)禁食。

1.3.2 手術(shù)方法：手術(shù)時(shí)機(jī)選取月經(jīng)干凈后3～7d，行靜脈麻醉，麻醉成功后，常規(guī)鋪巾，取患者截石位，消毒大腿上1/3、外陰、陰道，擴(kuò)張宮口至Hegar 12號(hào)，應(yīng)用Olympus纖維型宮腔電切鏡，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，入量3 000～6 000ml，流量300ml/min，電凝功率80W，電切功率270W，切割鏡置入后首先觀察肌瘤基底位置、類(lèi)型等，根據(jù)不同類(lèi)型肌瘤進(jìn)行操作。宮腔鏡電切手法：(1)切割：于肌瘤最大徑線兩端以環(huán)形電極逆行、順行切割，并切成X蜂腰狀凹陷，利于卵圓鉗夾持，當(dāng)肌瘤直徑>4cm時(shí)，輔以水平電極先縱向分割肌瘤成數(shù)條，以方便后續(xù)操作。(2)鉗夾：B超監(jiān)護(hù)下，置入卵圓鉗至病灶位置，向下?tīng)坷粜g(shù)者手中有沉重感，B超提示子宮伴隨下移，說(shuō)明病灶被夾持，若夾住后滑脫或難以?shī)A持，則需繼續(xù)電切，待瘤體體積縮小后再鉗夾。(3)捻轉(zhuǎn)牽拉：順、逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)卵圓鉗手柄，并進(jìn)行牽拉，促使病變從基底分離。(4)取出：向下?tīng)坷?，B超可見(jiàn)肌瘤逐漸下降，若病灶較大，不易從宮頸管取出，于肌瘤顯露在宮頸外口時(shí)，以“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，待體積縮小后取出。不同類(lèi)型肌瘤切除方法：(1)0型：宮腔鏡下定位肌瘤根蒂部，距離肌瘤附著位置3～5mm以直接法切斷，以卵圓鉗取出，或應(yīng)用汽化電極汽化去除。(2)Ⅰ、Ⅱ型：B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，于肌瘤側(cè)方左右、上下交替切割，肌瘤(白色結(jié)節(jié)狀)自包膜(平滑、色灰)內(nèi)完全切除，必要時(shí)可予以宮縮素，促使病變凸向子宮腔，以便于切除操作，深肌層少量殘留組織日后可壞死而消融，即使不能吸收消失者可再次實(shí)施電切術(shù)，不可通過(guò)作用電極向子宮壁深處“掏挖”。(3)多發(fā)肌瘤：在不損傷子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)上，參考以上方法盡可能切除病變，術(shù)末放置宮內(nèi)節(jié)育器，2個(gè)月后取出。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)手術(shù)結(jié)果，包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。(2)隨訪半年，統(tǒng)計(jì)月經(jīng)過(guò)多、貧血等改善情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 83例黏膜下子宮肌瘤患者中1例(1.20%，1/83)患者因肌瘤體積及位置部分殘留，82例(98.80%，82/83)1次完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10min～1.5h，平均手術(shù)時(shí)間(30.06±9.92)min，術(shù)中出血量10～50ml，平均術(shù)中出血量(23.36±6.59)ml，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為子宮平滑肌瘤，未發(fā)生空氣栓塞、大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，住院時(shí)間2～6d，平均住院時(shí)間(3.95±0.89)d。

2.2 隨訪情況 術(shù)后83例黏膜下子宮肌瘤患者均獲得半年隨訪：1例殘留部分病變患者，在術(shù)后4個(gè)月行2次宮腔鏡手術(shù)治愈；合并月經(jīng)過(guò)多79例患者中76例(96.20%，76/79)明顯改善，3例(3.80%，3/79)緩解；合并貧血31例(100.00%，31/31)患者均得到糾正；術(shù)后6個(gè)月接受宮腔鏡或B超檢查6例，均提示子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)良好，無(wú)宮腔粘連發(fā)生，其中4例已妊娠。

3 討論

國(guó)外學(xué)者Amin與Neuwirth于1976年首次報(bào)道以前列腺電切鏡實(shí)施子宮肌瘤切除術(shù)，為子宮肌瘤內(nèi)窺鏡治療奠定了基礎(chǔ)，而宮腔鏡出現(xiàn)使女性生殖器官病變非開(kāi)放性手術(shù)成為可能[3-4]。與傳統(tǒng)子宮全切術(shù)、次全切術(shù)相比，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在宮腔鏡直視下切除病變，優(yōu)勢(shì)明顯，如微創(chuàng)性、保留器官完整性和功能完整性等，患者接受度較高，臨床應(yīng)用廣泛。彭廣俠[5]研究對(duì)比了開(kāi)腹手術(shù)與宮腔鏡電切術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切術(shù)在術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。申健[6]報(bào)道以宮腔鏡治療260例黏膜下子宮肌瘤，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者滿(mǎn)意率為93.1%。本文結(jié)果顯示，83例黏膜下子宮肌瘤患者中，82例1次成功完成手術(shù)，無(wú)空氣栓塞、大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤具有有效性與可行性。且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，96.20%月經(jīng)過(guò)多患者癥狀明顯改善，合并貧血患者均得到糾正，提示宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤能改善患者月經(jīng)過(guò)多、貧血等癥狀。

目前宮腔鏡技術(shù)成熟，已成為治療黏膜下子宮肌瘤首選方式，但作為一種手術(shù)，其仍存在發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這與手術(shù)熟練度及操作技巧有關(guān)，結(jié)合本文體會(huì)如下：(1)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，尤其注意子宮壁全層肌瘤是宮腔鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌證；(2)在保證精細(xì)操作情況下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，警惕體液超負(fù)荷的發(fā)生；(3)術(shù)中超聲及腹腔鏡監(jiān)護(hù)可明確黏膜下肌瘤壁間部分與周?chē)”诮缦?、肌瘤外緣與子宮漿膜層距離等，有助于保證手術(shù)安全性；(4)手術(shù)操作過(guò)程在視野欠佳時(shí)，避免通電操作，視野清晰時(shí)方可啟動(dòng)電流。

綜上所述，宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤，能改善患者月經(jīng)過(guò)多、貧血等癥狀，具有一定有效性與可行性，提高手術(shù)熟練度，掌握操作技巧是保證手術(shù)成功順利實(shí)施必要條件。