李 莉，張麗娜

0 引 言

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥治療重要的組成部分。重癥疾病常伴隨強(qiáng)烈的應(yīng)激和炎癥免疫反應(yīng)，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，器官代謝增加，器官功能損傷。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是實(shí)現(xiàn)“重癥治療，保護(hù)為先”理念的重要技術(shù)手段。合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能夠抑制過(guò)度活化的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥損傷，降低器官的氧耗氧需，保護(hù)器官功能，從而加速重癥患者康復(fù)。相反，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能掩蓋或加重病情，導(dǎo)致ICU獲得性衰弱、循環(huán)、呼吸、消化功能的抑制以及壓瘡等，從而損害重癥患者的康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者可致不可逆的器官功能損害，甚至危及生命。本文將闡述優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的具體思路，為減少重癥患者疾病本身及治療再損傷，促進(jìn)患者康復(fù)提供參考。

1 實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略促進(jìn)重癥患者的加速康復(fù)

1.1 ICU 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)ICU 患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有別于手術(shù)麻醉，具有自身的特點(diǎn)和目標(biāo)。①患者治療時(shí)間長(zhǎng)。不同疾病或同一疾病的不同階段對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的需求不同，目的是盡可能減輕不良刺激，恢復(fù)患者穩(wěn)態(tài)。②ICU 患者常合并多器官功能障礙，接受多種治療手段和藥物，可能使鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的藥代/藥效動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，需要及時(shí)調(diào)整藥物的種類(lèi)及劑量。如接受體外生命支持治療的重癥患者，由于膜肺的清除效應(yīng)、表觀分布容積增大以及藥物清除率的改變，往往需要加大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷和維持劑量［1］。在藥物選擇方面需要結(jié)合患者特點(diǎn)以及藥物代謝特點(diǎn)優(yōu)化選擇，如膜肺對(duì)于芬太尼的清除率高達(dá)97%，建議在體外生命支持治療過(guò)程中選擇被膜肺清除較少的嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療［2］。

1.2 實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜的要點(diǎn)祛除導(dǎo)致患者疼痛、焦慮、躁動(dòng)、譫妄、穩(wěn)態(tài)失衡的誘因是實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的前提。臨床治療過(guò)程中不能盲目使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，需要積極尋找病因。在治療病因同時(shí)，若患者清醒合作，需滿足能自主表達(dá)患者的訴求，創(chuàng)造良好的周?chē)h(huán)境，積極采用非藥物治療手段，有助于降低患者對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的需求。有研究表明，音樂(lè)療法［3-4］、疼痛部位局部冰敷［5］以及佩戴耳塞［6］均可有效降低患者疼痛評(píng)分及所需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量。

目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施過(guò)程首先強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛優(yōu)先，最小化鎮(zhèn)靜及以患者為中心的人文關(guān)懷原則［7］。鎮(zhèn)痛優(yōu)先強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)內(nèi)容包含了如何實(shí)施疼痛預(yù)處理，操作相關(guān)性疼痛治療以及多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案等，盡可能達(dá)到鎮(zhèn)痛的目標(biāo)，并避免相關(guān)損傷發(fā)生。最小化鎮(zhèn)靜理念有效避免了以往談及的“深淺鎮(zhèn)靜之爭(zhēng)”。不同類(lèi)型的疾病和疾病的不同階段，導(dǎo)致患者疼痛等不適的刺激因素及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的程度不同，患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療需求和目標(biāo)亦不同。如休克治療的4 個(gè)階段治療目標(biāo)均有所不同。在挽救治療階段，鎮(zhèn)靜重點(diǎn)需要降低患者氧耗，保持氧供需平衡和維護(hù)器官功能；而當(dāng)進(jìn)入穩(wěn)定治療階段，更多的需要關(guān)注進(jìn)行精細(xì)化液體管理、器官功能調(diào)控和康復(fù)；在嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)，嚴(yán)重顱高壓或癲癇持續(xù)狀態(tài)等情況下，均需要實(shí)施較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，盡可能減少機(jī)體過(guò)度代償導(dǎo)致的繼發(fā)性損害，而其鎮(zhèn)靜策略亦因目的不同而目標(biāo)不同，故不可單一劃分“深淺”。因此需要實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，即根據(jù)ICU患者的器官功能狀態(tài)，確定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案［8］。

為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，必須應(yīng)用客觀監(jiān)測(cè)或主觀評(píng)分工具連續(xù)評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的深度，以達(dá)到最佳的療效并最小化不良反應(yīng)。動(dòng)態(tài)連續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分是實(shí)施目標(biāo)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要條件。對(duì)于可自主表達(dá)的患者，應(yīng)用數(shù)字評(píng)分表；對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可觀察患者應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表或疼痛行為量表。Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具。在強(qiáng)需求鎮(zhèn)靜期間，建議有條件單位應(yīng)用客觀腦功能監(jiān)測(cè)，如腦電雙頻指數(shù)、量化腦電圖監(jiān)測(cè)等連續(xù)監(jiān)測(cè)，以利于滴定鎮(zhèn)靜深度［8］。薈萃分析結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜可以縮短總的住院時(shí)間（MD=-3.67，95%CI=-5.31～-2.03，P＜0.01）和ICU 住院時(shí)間（MD=-1.52，95%CI=-2.57～-0.48，P=0.004）；但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住院病死率和ICU 病死率無(wú)影響［9-11］。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能減弱患者的咳嗽和排痰能力，增加肺部感染的機(jī)會(huì)；長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療和神經(jīng)-肌肉阻滯劑是導(dǎo)致ICU 獲得性衰弱的重要因素，延緩重癥患者的康復(fù)時(shí)程［12-13］。另一方面，治療ICU獲得性衰弱的首要措施是在不需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)及時(shí)停止應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物［14］。因此，目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略是加速重癥患者康復(fù)的基礎(chǔ)。

為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，ICU 醫(yī)師必須熟練掌握不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不同環(huán)節(jié)和器官功能的影響，揚(yáng)長(zhǎng)避短。在決定實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前，需要充分評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、神志意識(shí)狀態(tài)及肝腎等器官的儲(chǔ)備功能，以制定最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療策略。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要明確容量、心功能及外周血管阻力的狀態(tài)，選擇對(duì)原發(fā)病因影響較小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。如對(duì)于高血壓急癥患者，可選用丙泊酚鎮(zhèn)靜，兼具降低體循環(huán)阻力的作用；相反對(duì)于感染性休克患者，盡可能選擇對(duì)血管阻力影響較小、具有抗炎癥反應(yīng)和器官功能保護(hù)的右美托咪定鎮(zhèn)靜。而重度肝功能障礙可能會(huì)延長(zhǎng)右美托咪定清除，需要關(guān)注劑量問(wèn)題。對(duì)于神經(jīng)重癥患者，鎮(zhèn)靜藥物選擇需要關(guān)注對(duì)顱腦皮層播散去極化、爆發(fā)-抑制的影響，實(shí)現(xiàn)有效的腦保護(hù)作用。

2 實(shí)施多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案降低阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良作用

鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物（non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAID）、特異性環(huán)氧化酶抑制劑以及麻醉輔助藥類(lèi)固醇、氯胺酮、α-2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑和抗驚厥藥（如加巴噴丁）等［15］。鎮(zhèn)痛優(yōu)先能夠順利實(shí)施，達(dá)到保護(hù)作用，其中一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)即為多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案治療。疼痛是一種多機(jī)制參與的機(jī)體反應(yīng)，任何單一的鎮(zhèn)痛藥物無(wú)法完全消除疼痛。多模態(tài)鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用鎮(zhèn)痛機(jī)制/作用位點(diǎn)不同的2種或2種以上藥物，通過(guò)相同或不同的給藥途經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究表明，多模態(tài)鎮(zhèn)痛不僅可以改善疼痛評(píng)分，減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用及其導(dǎo)致的呼吸、胃腸功能抑制等相關(guān)不良反應(yīng)，還可以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和機(jī)體功能，提高患者滿意度。除阿片類(lèi)與非阿片類(lèi)藥物的聯(lián)合，多模態(tài)鎮(zhèn)痛還包含局部浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯和神經(jīng)根（軸索）阻滯（包括硬膜外和椎旁途徑）、腹橫肌平面阻滯和放松鍛煉等。局部鎮(zhèn)痛方式降低了全身用藥導(dǎo)致的呼吸、心血管抑制等副作用，有利于重癥患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。據(jù)報(bào)道，對(duì)于脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，與僅接受靜脈鎮(zhèn)痛藥物（對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁、阿片類(lèi)藥物）相比，靜脈用藥聯(lián)合局部鎮(zhèn)痛組患者疼痛明顯減輕，且24 h 后的康復(fù)評(píng)分更高［16］。對(duì)于接受腸道手術(shù)患者，酮洛酸（一種非選擇性NSAID 藥物）聯(lián)合嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛能夠減少18.3%的嗎啡用量，加速腸功能的恢復(fù)［17］。加巴噴丁常用于緩解神經(jīng)性疼痛，作為膜穩(wěn)定劑，預(yù)防性使用可有助于降低患者對(duì)有害刺激的敏感性。一項(xiàng)包括17 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析表明患者在擇期手術(shù)前24 h口服加巴噴丁，不論劑量如何，均可顯著降低嗎啡的用量；尤其對(duì)于乳腺癌切除、膽囊切除、關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)、甲狀腺手術(shù)患者效果更加顯著［18］。

實(shí)施多模態(tài)鎮(zhèn)痛時(shí)，需要熟悉不同鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，選擇合適的聯(lián)合用藥方案。阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)是抑制胃腸蠕動(dòng)、呼吸抑制及惡心嘔吐等；而NSAID 常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血小板減少（增加出血風(fēng)險(xiǎn)），抑制前列腺素合成不利于胃腸和腎功能、心臟毒性（選擇性環(huán)氧化酶抑制劑）、肝毒性、誘發(fā)哮喘（非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑）［19］。一般地，存在出血風(fēng)險(xiǎn)、胃腸潰瘍、心血管合并癥和肝腎功能損害的患者需避免使用NSAID。嚴(yán)重肝功能損害或活動(dòng)性肝病患者禁用對(duì)乙酰氨基酚。NSAID 是否會(huì)增加腸道術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議。有研究表明，NSAID不會(huì)增加結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［20］。

在傷口局部注射麻醉藥、硬膜外或椎旁阻滯麻醉亦是多模態(tài)鎮(zhèn)痛的一種重要方式［21］。硬膜外或椎旁阻滯麻醉指將麻醉藥或阿片類(lèi)藥物注入硬膜外或椎旁間隙，阻斷神經(jīng)軸索傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果好，亦可協(xié)同阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用，目前被廣泛用于圍術(shù)期的麻醉鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后的疼痛管理。硬膜外鎮(zhèn)痛不僅可以阻斷傷害性傳入刺激，且能阻滯雙側(cè)胸交感神經(jīng)的傳導(dǎo)。因此除了鎮(zhèn)痛，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛還可能擴(kuò)張內(nèi)臟血管，改善局部微循環(huán)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間［22］。最有可能獲益于硬膜外鎮(zhèn)痛的可能是老年重癥患者，尤其是有心肺合并癥的老年患者。目前重癥領(lǐng)域研究熱點(diǎn)在于重癥胰腺炎患者的硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕急性胰腺炎嚴(yán)重程度，降低呼吸系統(tǒng)、血栓栓塞和腹部的并發(fā)癥發(fā)生率，阻止胰腺炎從水腫型進(jìn)展到壞死型。最近一項(xiàng)臨床研究表明，盡管并未觀察到臨床結(jié)局的差異，但硬膜外鎮(zhèn)痛組43%患者3 d 后CT 提示胰腺灌注改善超過(guò)20%，而對(duì)照組僅為7%（P=0.0025），其機(jī)制可能是內(nèi)臟血流重新分配，增加胰腺低灌注區(qū)的動(dòng)脈血供［23］。其他試驗(yàn)研究結(jié)果也證實(shí)了硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)重癥急性胰腺炎患者的益處，如維護(hù)腸屏障功能和改善腎灌注，減輕肝損傷和炎癥反應(yīng)，以及降低病死率［24］。需要注意的是，硬膜外或椎旁阻滯技術(shù)可能導(dǎo)致有害甚至致命并發(fā)癥。技術(shù)操作相關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括治療無(wú)效、意外脫出、局部麻醉毒性、藥物注入脊髓、過(guò)度阻滯等；罕見(jiàn)但致命并發(fā)癥包括硬膜外血腫和/或膿腫?；颊叩牟涣挤磻?yīng)常見(jiàn)低血壓、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留等。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可能延緩患者的康復(fù)，增加醫(yī)療花費(fèi)和病死率。為此，臨床實(shí)施過(guò)程中需要加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)管理和質(zhì)量控制。

除藥物鎮(zhèn)痛治療外，包括冷敷、按摩、活動(dòng)指導(dǎo)、分級(jí)運(yùn)動(dòng)、行為健康干預(yù)等非藥物性鎮(zhèn)痛策略近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注，并被證明具有協(xié)同緩解疼痛的作用。其中部分的干預(yù)措施既是鎮(zhèn)痛治療的手段，也是早期康復(fù)鍛煉的方法；但是否可以促進(jìn)重癥患者的康復(fù)尚需臨床實(shí)踐研究證實(shí)。可見(jiàn)，如何優(yōu)化多模態(tài)方案，包括非藥物性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛藥物的種類(lèi)、給藥方式以及在疾病的不同階段調(diào)整劑型和劑量，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛同時(shí)最小化并發(fā)癥的目的，從而加速重癥患者的康復(fù)需要進(jìn)一步深入的研究來(lái)證實(shí)。

3 關(guān)注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)性譫妄的預(yù)防和管理

譫妄是重癥患者常見(jiàn)的一種急性腦功能障礙，指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)注意力和意識(shí)的波動(dòng)、紊亂，并伴隨著認(rèn)知的變化。譫妄是導(dǎo)致重癥患者機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，譫妄每增加1 d，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%［25］。此外，譫妄是患者出ICU后數(shù)月至數(shù)年認(rèn)知能力下降的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，并與其無(wú)法恢復(fù)生活質(zhì)量或就業(yè)有關(guān)［26］。患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療時(shí)可能混淆譫妄的評(píng)估，譫妄的診斷率可能會(huì)高出10%～15%［27］。但鎮(zhèn)靜相關(guān)性譫妄同樣可能影響患者預(yù)后。最近一項(xiàng)102例接受持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的機(jī)械通氣患者評(píng)估顯示，在鎮(zhèn)靜治療時(shí)屬于譫妄狀態(tài)的患者中，僅12%的患者在鎮(zhèn)靜中斷后2 h內(nèi)譫妄狀態(tài)迅速緩解。這一部分快速可逆的鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄患者預(yù)后與從未發(fā)生譫妄患者相似；而停止鎮(zhèn)靜后譫妄持續(xù)超過(guò)2 h患者臨床結(jié)局明顯變差，提示減少鎮(zhèn)靜相關(guān)性譫妄是優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，加速康復(fù)的重要手段。

針對(duì)鎮(zhèn)靜相關(guān)性譫妄最佳的策略是預(yù)防。高齡、癡呆、既往存在昏迷及危重程度是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，但這些易患因素不可改變。臨床可行的方法是控制潛在誘發(fā)譫妄的因素，如鎮(zhèn)靜藥物（特別是苯二氮卓類(lèi)藥物）的長(zhǎng)期使用［28］、輸血、睡眠改變［29］、疼痛、高熱、電解質(zhì)失衡等。有證據(jù)表明，與苯二氮卓類(lèi)藥物相比，右美托咪定可降低譫妄發(fā)生率和無(wú)昏迷或譫妄時(shí)間［30-31］。眾多研究提示，不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能與譫妄更加相關(guān)。在成人ICU 患者中，優(yōu)化阿片類(lèi)藥物的使用以及苯二氮卓類(lèi)（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮）藥物應(yīng)用可能減少譫妄發(fā)生。ICU住院期間，由于光線、噪音、疾病、治療操作、藥物等的影響，患者睡眠受到嚴(yán)重干擾。與正常相比，患者總睡眠時(shí)長(zhǎng)并未減少，但睡眠碎片化，淺睡眠更多，而深睡眠比例下降。動(dòng)物研究表明，深睡眠和快速動(dòng)眼期的縮短可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，體能恢復(fù)減慢［32］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，睡眠中斷與發(fā)生譫妄有關(guān)，但兩者的因果關(guān)系尚未確定，亦尚未證實(shí)藥物干預(yù)改善睡眠的益處。替代鎮(zhèn)靜模式（如右美托咪定、丙泊酚等）、人性化管理（如家屬陪護(hù)、約束）、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、睡眠優(yōu)化以及抗精神病藥物等措施預(yù)防和治療譫妄，理論上可能改善患者結(jié)局、加速康復(fù)進(jìn)程，其循證證據(jù)有待進(jìn)一步研究證實(shí)［33］。

總之，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥患者必不可少的治療手段。有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能夠消除或緩解患者的疼痛、焦慮、負(fù)面記憶，促進(jìn)患者的早期活動(dòng)；同時(shí)能夠減輕機(jī)體過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，降低器官氧耗氧需，從而發(fā)揮器官保護(hù)作用，加速重癥康復(fù)進(jìn)程?！版?zhèn)痛優(yōu)先，最小化鎮(zhèn)靜及以患者為中心”的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜原則是保障重癥患者快速康復(fù)的基礎(chǔ)。在具體實(shí)踐過(guò)程中，必須根據(jù)患者的病情發(fā)展量體裁衣，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)調(diào)整，倡導(dǎo)實(shí)施多模態(tài)鎮(zhèn)痛降低阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，重視預(yù)防和管理患者的譫妄和睡眠障礙，促進(jìn)重癥患者早日康復(fù)。