蔡迎玖

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院胸外科 (天津 301700)

氣胸為發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)內(nèi)科疾病，通常由外力撞擊或肺部疾病所致，實(shí)質(zhì)為氣體進(jìn)入胸膜腔后導(dǎo)致的積氣狀態(tài)，臨床癥狀通常為突發(fā)性胸痛[1]。頑固性氣胸為氣胸常見(jiàn)類(lèi)型，患者處于持續(xù)漏氣狀態(tài)，病情反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期難愈，且需要進(jìn)行多次胸膜腔穿刺及長(zhǎng)期胸腔引流，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至并發(fā)縱隔氣腫及胸腔積液等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡[2]。支氣管鏡介入技術(shù)采用封堵劑封堵漏氣氣管，給患者造成的創(chuàng)傷小，療效確定，避免了手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)，是臨床研究人員反復(fù)探索的方向?，F(xiàn)對(duì)該技術(shù)在頑固性氣胸患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 頑固性氣胸患者的常用治療方式

現(xiàn)階段治療頑固性氣胸患者以開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、胸膜腔粘連術(shù)，以及經(jīng)氣道纖維支氣管鏡下封堵術(shù)應(yīng)用較為廣泛，其中開(kāi)胸手術(shù)復(fù)發(fā)例數(shù)最少，但給患者造成較大創(chuàng)傷，并發(fā)癥多，面臨更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。胸腔鏡手術(shù)切口小，患者恢復(fù)速度快，但手術(shù)花費(fèi)較高，對(duì)胸腔鏡設(shè)備有著較高的要求，且手術(shù)禁忌證較多。胸膜腔粘連術(shù)操作簡(jiǎn)單，經(jīng)粘連劑牢固粘連患者臟層與壁層胸膜，防止氣胸復(fù)發(fā)，給患者造成的創(chuàng)傷小，幾乎不會(huì)影響肺功能，禁忌證少，可作為頑固性氣胸患者治療的有效方式[3]。針對(duì)手術(shù)不耐受患者，支氣管鏡下封堵術(shù)可封堵漏氣的支氣管，緩解患者痛苦，避免持續(xù)性肺不張[4]。

2 頑固性氣胸患者治療中的支氣管鏡介入技術(shù)

2.1 定位漏氣支氣管

在經(jīng)支氣管鏡介入技術(shù)治療頑固性氣胸患者時(shí)，首先需要對(duì)漏氣支氣管進(jìn)行成功定位。現(xiàn)階段定位方式包括球囊探查、測(cè)定二氧化碳濃度、測(cè)定引流氣體He或Xe133、支氣管造影等。由于球囊探查操作方便、效果好，臨床有著較高的接受度。在探查時(shí)經(jīng)球囊導(dǎo)管從支氣管鏡插入，氣囊充氣，從近到遠(yuǎn)封堵患側(cè)支氣管，觀察60 s至3 min，若負(fù)壓引流瓶中未流出氣體，表明定位成功，繼續(xù)推進(jìn)至下級(jí)支氣管，直到定位至肺段支氣管、亞段支氣管、亞段支氣管分支[5]。在球囊探查中，多葉段瘺口、技術(shù)因素是導(dǎo)致探查失敗的主要原因。

李國(guó)慶等[6]在漏氣支氣管定位中成功運(yùn)用了Chartis系統(tǒng)。該系統(tǒng)通常應(yīng)用在內(nèi)鏡肺減容術(shù)前患者肺葉側(cè)方通氣狀況的評(píng)估中，組成部分為1根雙腔球囊導(dǎo)管與主機(jī)，主機(jī)帶有單向閥門(mén)，可對(duì)氣道壓力與氣流量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以波形方式呈現(xiàn)。在定位漏氣支氣管時(shí)操作方式類(lèi)似于球囊法，從近至遠(yuǎn)封堵氣胸一側(cè)支氣管，并觀察氣道壓力波形。氣道壓力波形組成部分為吸氣負(fù)壓、引流瓶負(fù)壓，在壓力波形持續(xù)波動(dòng)時(shí)，若氣道負(fù)壓為主，表明為非漏氣血管；在波形逐漸降低且維持穩(wěn)定負(fù)壓時(shí)，表明為漏氣支氣管。

2.2 封堵裝置

(1)彈簧圈。彈簧圈以往通常用在血管造影后止血操作中，現(xiàn)已逐步應(yīng)用到肺動(dòng)脈瘺及氣胸封堵中。在確定漏氣支氣管位置后，經(jīng)X線引導(dǎo)，將彈簧圈經(jīng)支氣管鏡置入漏氣的支氣管中，使用生物膠固定封堵氣管[7]。(2)支架。氣道支架在氣管瘺、縱隔瘺、大氣道狹窄等患者治療中有著廣泛的應(yīng)用，由于支架類(lèi)型不同，特性也存在一定差異，在選擇時(shí)需要考慮瘺口類(lèi)型與位置，以及支架形狀、物理特性、潛在并發(fā)癥等[8]。(3)支氣管栓。支氣管栓為支氣管阻塞裝置，由軟木塞樣硅膠材質(zhì)制作而成，能直接放置到漏氣支氣管中對(duì)氣胸進(jìn)行封堵，其型號(hào)包括直徑5、6、7 mm 3種，可適用于不同內(nèi)徑的亞段支氣管，側(cè)面凸起可增加支氣管栓和支氣管壁摩擦力，頂部、底部凸起可為操作提供便利[9]。在使用時(shí)，支氣管鏡下用活檢鉗夾住支氣管栓，放入漏氣亞段支氣管中，其并發(fā)癥通常是支氣管堵塞所致。(4)支氣管單向活瓣。其設(shè)計(jì)的初衷是為肺氣腫患者治療，在放置到目標(biāo)支氣管中后，吸氣時(shí)氣體不能進(jìn)入支氣管遠(yuǎn)端肺區(qū)，但呼氣時(shí)肺區(qū)中氣體可從活瓣排出，可用于封堵頑固性氣胸，當(dāng)前主要有鴨嘴形活瓣與螺旋傘狀活瓣兩種類(lèi)型[10]。

2.3 封堵劑選用

(1)氰基丙烯酸酯膠。氰基丙烯酸酯膠在膠水固化作用下對(duì)漏氣支氣管進(jìn)行初步封堵，再誘導(dǎo)組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生，在纖維化作用下實(shí)現(xiàn)永久封堵。若封堵效果不理想可重復(fù)進(jìn)行。(2)纖維蛋白膠。劉月泉等[11]報(bào)道稱(chēng)，在管狀腸外瘺的封堵治療中可采用雙套管沖洗聯(lián)合自體血纖維蛋白膠，該治療將導(dǎo)管從支氣管鏡吸引孔中置入，從導(dǎo)管腔一次注射纖維蛋白原與外用凝血酶，各1 ml，形成纖維蛋白凝塊，能迅速封堵漏氣的支氣管，且纖維蛋白凝塊能逐漸被吸收，以免發(fā)生異物反應(yīng)生成氣道中肉芽。(3)無(wú)水乙醇。無(wú)水乙醇經(jīng)局部注射可促進(jìn)氣道局部黏膜組織迅速脫水，生成瘢痕，封堵支氣管胸膜瘺。何芳等[12]報(bào)道顯示，在結(jié)核性中央氣道瘢痕狹窄患者的治療中，支氣管鏡引導(dǎo)下局部無(wú)水乙醇注射治療可獲取較好效果，且未出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。在操作中經(jīng)支氣管鏡對(duì)瘺口內(nèi)壁黏膜進(jìn)行反復(fù)摩擦，形成水腫后在瘺口周?chē)?jīng)注射針注入無(wú)水乙醇，在支氣管鏡下可觀察到注射位置水腫，生成纖維瘢痕，多次注射至瘢痕組織將瘺口覆蓋。(4)聚乙二醇。該封堵劑為水溶性凝膠，在氙氣燈照射下發(fā)出440～550 nm光波，照射45 s后封堵劑可被激活生成聚合物密封劑[13]。(5)自體血凝塊。該方式通過(guò)自體血與凝血酶迅速生成血凝塊，封堵成功后血凝塊能逐漸被吸收。魏建強(qiáng)和劉光增[14]報(bào)道中，對(duì)23例漏氣支氣管使用自體血聯(lián)合凝血酶胸腔內(nèi)注入治療，均獲取滿(mǎn)意效果。(6)抗生素。在內(nèi)科胸膜固定術(shù)治療中四環(huán)素、多西環(huán)素及二甲胺四環(huán)素等抗生素應(yīng)用廣泛。多西環(huán)素可誘導(dǎo)支氣管產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促使支氣管黏膜腫脹，支氣管分泌物和黏液形成栓子，對(duì)漏氣支氣管進(jìn)行封堵。四環(huán)素的細(xì)胞毒性作用與酸性刺激可對(duì)氣道及肺部造成實(shí)質(zhì)損傷，從而封堵漏氣支氣管，加快遠(yuǎn)端瘺口閉合速度。在實(shí)際應(yīng)用中，抗生素均需聯(lián)合自體血注射。唐飛等[15]認(rèn)為，與自體血聯(lián)合的目的在于通過(guò)血液凝固，促使抗生素在瘺口聚集，但實(shí)際上并不能將自體血對(duì)疾病的治療作用排除。此外，抗生素可能會(huì)對(duì)組織造成長(zhǎng)期損傷，關(guān)于該問(wèn)題還需進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

多種支氣管鏡介入技術(shù)在頑固性氣胸患者的治療中獲得滿(mǎn)意效果，但當(dāng)前該技術(shù)的理論與實(shí)踐研究還面臨諸多問(wèn)題，例如，針對(duì)大部分技術(shù)的研究樣本量較小，且缺少隨機(jī)對(duì)照研究，比較外科手術(shù)與支氣管鏡介入技術(shù)的臨床效益，僅能使用在外科手術(shù)不耐受及不接受手術(shù)治療的患者中，限制了該技術(shù)的應(yīng)用范圍。在今后臨床研究中需進(jìn)一步增加樣本數(shù)量，并進(jìn)行支氣管鏡介入技術(shù)與其他治療方式對(duì)比的前瞻性研究，為臨床頑固性氣胸患者治療方式的選擇提供更為科學(xué)的依據(jù)。