胡 鑫，郝麗榮

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，哈爾濱 150001)

維持性血液透析在腎臟替代治療中占重要地位，但血液透析患者往往生存時間不長，中位生存期短于大多數(shù)惡性腫瘤，其死亡率是正常人群的10～100倍[1]，其中尤以心血管事件死亡率最為突出[2]。正常人群體內(nèi)，鈉和水的平衡是靠足夠的腎臟功能來調(diào)整，但對于終末期腎臟病患者，其腎臟功能嚴重下降甚至喪失，只能通過透析治療清除過多的鈉和水。在現(xiàn)有的血液透析技術(shù)下，患者多存在不同程度的水鈉潴留，長時間的水鈉潴留會引起高血壓和容量負荷過重，這對于心血管系統(tǒng)無疑是巨大壓力。而調(diào)整透析液鈉離子濃度有望幫助調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的水鈉平衡狀態(tài)，緩解心血管系統(tǒng)的壓力，改善透析患者的預后。通常血液透析治療使用的是濃度為120～130 mmol/L的透析液鈉(dialysate sodium，D-Na)，以消除體內(nèi)過量的鈉。目前人們使用更高濃度(≥140 mmol/L)的D-Na 來改善透析期間的血流動力學穩(wěn)定性[3-4]，但關(guān)于D-Na的最佳處方及如何針對患者進行個體調(diào)整尚無定論。雖然高濃度D-Na可減少透析中低血壓(intradialytic hypotension，IDH)的發(fā)生和相關(guān)癥狀，如痙攣和疲勞等，但其會帶來正鈉平衡、血壓升高、口渴增加和更高的透析間期體重增加(interdialytic weight gain，IDWG)。而降低D-Na濃度以避免水鈉負荷的不良影響是以犧牲透析過程中的血流動力學穩(wěn)定性為前提，故對D-Na的合理濃度尚存在爭議?，F(xiàn)就D-Na濃度對血液透析患者的影響予以綜述。

1 D-Na的作用及調(diào)控意義

鈉是透析液中的基本成分，更是維持細胞外滲透壓的主要離子，終末期腎臟病患者體內(nèi)的鈉主要來源于飲食。對于終末期腎臟病患者，由于其殘余腎臟功能下降，鈉幾乎只在透析時清除，因此維持性血液透析的患者需限制口服鈉的攝入量[5]。但僅依靠控制飲食限制鈉攝入會對血液透析患者的生存質(zhì)量造成很大影響。而調(diào)整D-Na濃度為一種簡單、有效改善水鈉平衡的辦法。

血液透析治療主要是通過彌散和對流清除透析間期體內(nèi)蓄積的鈉和水。在血液透析的超濾過程中，鈉因水分流失通過對流移動，而在彌散過程中，鈉會從血液轉(zhuǎn)移到濃度梯度更低的透析液中[3-4,6]。當D-Na濃度高于血清鈉(serum sodium，S-Na)會促進鈉從透析液向血清擴散，造成透析后S-Na濃度高于透析前，S-Na濃度的升高會刺激口渴中樞增加患者液體攝入量，最終導致較高的IDWG。研究顯示，高IDWG與高發(fā)病率和死亡率相關(guān)[7-8]。過高的IDWG會導致患者在透析間期出現(xiàn)多種容量超負荷的癥狀，如頑固性高血壓、呼吸困難、夜間難以平臥及水腫等，這不僅會增加患者本身的痛苦，更是心血管死亡的主要誘因。

對IDWG較明顯的患者需接受較高的超濾量才能實現(xiàn)透析后達到其干體重，這一過程伴隨明顯的體液流失[9]。當超濾率大于從血管外再補充的速率時，容易出現(xiàn)血管腔內(nèi)容量不足，進而發(fā)生低血壓。IDH是透析中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為30%，且在某些患者中發(fā)生率更高[10]。在發(fā)生IDH時，心肌會存在短暫的缺血，雖然心肌細胞未發(fā)生壞死，但其結(jié)構(gòu)、功能及代謝均受到影響，需要較長的時間才能完全恢復，這一過程稱之為心肌頓抑。心肌頓抑是IDH的常見不良反應之一，其與心肌纖維化、心力衰竭、心律失常風險增加和猝死相關(guān)，臨床上即使無明顯的低血壓，心肌頓抑也會發(fā)生[11]。鑒于心血管死亡，特別是心源性猝死是透析患者死亡的主要原因，故應盡可能避免IDH的發(fā)生。因此，調(diào)控D-Na改善患者的水鈉調(diào)節(jié)以限制IDWG、減少IDH的發(fā)生尤為關(guān)鍵。

2 D-Na與IDH、IDWG

2.1恒定鈉透析治療 恒定鈉透析是指在透析過程中D-Na濃度為某一恒定不變的數(shù)值。目前，多數(shù)透析患者采用此類模式進行透析，但對于最適鈉濃度的選擇尚無定論。

2.1.1低鈉濃度的恒定鈉透析 有文獻報道，在適當降低D-Na濃度后血壓控制得以改善和IDWG降低[12-15]。但這些研究均沒有納入不穩(wěn)定或低血壓易感患者，且IDH的發(fā)病率也不盡相同。如Akyol等[12]將49例病情穩(wěn)定血液透析患者的D-Na濃度從140 mmol/L 降低至137 mmol/L，并進行6個月的跟蹤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低鈉血液透析6個月后，患者的IDWG下降，收縮壓降低，超聲心動圖相關(guān)參數(shù)均有所改善，腦鈉肽水平也顯著下降。國內(nèi)學者也得出了類似結(jié)論，且該研究還發(fā)現(xiàn)，與140 mmol/L組和145 mmol/L組相比，135 mmol/L組的血壓變異性減小，高血壓的發(fā)生也得到了有效控制[13]。Akdag等[14]在觀察血液透析患者的動態(tài)血壓參數(shù)后發(fā)現(xiàn)，低鈉透析液可導致包括24 h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓在內(nèi)的動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)下降，還可減少抗高血壓藥物的使用，降低IDWG。在另一個更大規(guī)模、周期更長的研究中，Shah和Davenport[15]報道了將所有高血壓血液透析患者轉(zhuǎn)為使用較低濃度D-Na幾年后的檢查結(jié)果：超濾率顯著降低(表明IDWG較低)，同時透析前后平均動脈血壓也明顯下降，使用抗高血壓藥物的患者比例降低。但是每周癥狀性IDH的頻率增加。上述研究發(fā)現(xiàn)，雖然降低D-Na濃度存在增加IDH發(fā)生的風險，但適當降低D-Na濃度可在控制血壓和IDWG方面帶來益處。

鈉除在調(diào)節(jié)滲透壓方面的作用外，還能通過刺激中央交感神經(jīng)傳出誘導加壓效應，一方面可增加血管緊張素Ⅱ的活性，另一方面能降低一氧化氮的生物利用度，使血管內(nèi)皮受損，進而增加血管硬度，降低血管順應性，最終導致血管內(nèi)血流動力學的異常。因此，動脈僵硬度是終末期腎臟病患者心血管死亡的獨立危險因素[16-19]。有研究發(fā)現(xiàn)，在進行低鈉透析4個月后，研究對象腹主動脈脈搏波傳導速度(大動脈僵硬度判斷的金標準)顯著下降，說明降低D-Na濃度可改善維持性血液透析患者的大動脈僵硬度，故推測其可能降低心血管疾病的風險[20]。

除對IDWG及血壓的影響外，低鈉透析還能降低肺動脈壓力，減小下腔靜脈直徑，改善左心室舒張功能，復原左心室肥厚，減小左心室收縮直徑和減少三尖瓣回流[12,21-22]。這些均提示，降低D-Na濃度在改善心血管系統(tǒng)功能上有積極作用，但上述研究并未納入有明顯的心臟器質(zhì)性病變患者。故對于有心臟器質(zhì)性病變的患者，降低D-Na濃度心臟功能可能不會有明顯改善。

2.1.2個體化D-Na的恒定鈉透析 目前，對于理想D-Na濃度的選擇尚未達成共識。大多數(shù)透析中心應用標準的透析液濃度，即同一中心的患者幾乎應用同種鈉濃度的透析液，在設(shè)定透析方案時，D-Na很少被視為透析治療中靈活設(shè)定的因素，但個體化調(diào)整D-Na水平可能會為維持性血液透析患者帶來更佳的治療效果。De Paula等[23]對27例無低血壓傾向、D-Na濃度為138 mmol/L的患者進行了為期3周的跟蹤，然后根據(jù)患者的S-Na乘以Gibbs-Donnan因子(D-Na= S-Na×0.95)進行個體化調(diào)整治療3周。結(jié)果顯示，經(jīng)個體化設(shè)定后，患者的IDWG、IDH頻率、頭痛和透析間期嚴重干渴頻率降低。在另一項涉及13例維持性血液透析患者的小規(guī)模研究中，Arramreddy等[24]將每例患者的D-Na從140 mmol/L逐漸降低至血清鈉以下2 mmol/L。結(jié)果顯示，患者的IDWG及超濾率顯著下降，但在血壓、IDH頻率或癥狀上無明顯變化。有學者依據(jù)患者的血壓情況進行分組后個體化設(shè)定D-Na發(fā)現(xiàn)，高血壓組透析前血壓和IDWG均明顯下降，正常血壓組僅可見IDWG的下降，血壓無明顯變化，而低血壓組經(jīng)過指數(shù)衰減鈉濃度曲線的個體化設(shè)定后，血壓無明顯變化，但IDWG有所升高[25]。雖然個體化設(shè)定D-Na濃度的研究結(jié)果各有利弊，但依據(jù)患者的病情進行個體化設(shè)定D-Na將成為趨勢，精準的個體化D-Na設(shè)定離不開透析設(shè)備檢測功能的支持，這將成為透析技術(shù)人員今后的研發(fā)重點。

2.2可調(diào)鈉透析治療 可調(diào)鈉透析是指以高濃度D-Na(以改善血流動力學穩(wěn)定性)開始透析，并在透析過程中減少D-Na以避免鈉負荷。目前，可用于降低D-Na濃度的調(diào)節(jié)辦法包括線性、逐步和指數(shù)性調(diào)節(jié)。有研究顯示了可調(diào)鈉透析在減少IDH和透析癥狀方面的優(yōu)勢，但其后果是鈉負荷加重和更高的IDWG。如Meira等[26]調(diào)查了22例透析期間不良反應高發(fā)的患者，在使用固定濃度(139 mmol/L)、逐步法及線性鈉曲線治療期間，逐步法透析中癥狀性低血壓的發(fā)生率僅為13.6%，這表明在降低IDH方面逐步法在短期內(nèi)有一定優(yōu)勢，但該研究的局限性為觀察期較短。在另一項隨訪時間更長的研究中，Song等[27]研究了不同組合的鈉和超濾變化對透析期間易發(fā)與低血壓相關(guān)不適患者的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鈉平衡陽性方案不可避免地增加了鈉負荷，導致IDWG升高，最終消除了其在透析期間對血流動力學的正面影響。而使用鈉平衡中性遞減調(diào)節(jié)結(jié)合超濾調(diào)節(jié)帶來的結(jié)果最佳：透析期間不適的頻率減少一半以上，雖然IDWG較高，但達到干體重的頻率更高[27]。另有研究發(fā)現(xiàn)，與普通治療相比，結(jié)合了低溫的可調(diào)鈉透析實際超濾量增加，不僅提高了透析的充分性，且低血壓的發(fā)生率明顯降低[28]。可見，對于有低血壓傾向的透析患者，低溫聯(lián)合可調(diào)鈉透析模式可能更為適合。

當與超濾調(diào)節(jié)結(jié)合時，鈉平衡中性方案更有價值。但對于維持性血液透析患者應用可調(diào)鈉透析的長期結(jié)果尚缺乏相關(guān)研究證實。

3 D-Na與臨床終點事件

目前，缺乏關(guān)于D-Na與臨床終點事件(住院或死亡)關(guān)系的前瞻性研究。但有大型觀察性研究得出了一些關(guān)于D-Na與死亡率關(guān)系的結(jié)果。如Mc Causland等[29]對2 272例患者的死亡率數(shù)據(jù)進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較高濃度的D-Na對死亡率有不同的影響，這因患者的S-Na水平而異。在S-Na水平較高的患者中，使用較高濃度的D-Na會增加死亡率；而在透析前S-Na水平較低的患者(通常被認為是病情更重的患者)中觀察到的情況相反，較高的D-Na濃度與較低的死亡率相關(guān)[29]。分析其原因可能為在透析過程中，肌酐、尿素氮等滲透活性較小的溶質(zhì)被透析器迅速清除，血漿滲透壓明顯下降，血管腔難以得到有效的充盈，透析中有不良反應發(fā)生，增加死亡風險。而選擇相對S-Na濃度較高的D-Na有助于減緩血漿滲透壓的下降，使透析中的血流動力學更加穩(wěn)定，因此對于病情較重難以承受較明顯容量波動的患者來說，高濃度D-Na誘導的血流動力學穩(wěn)定性可能會消除高IDWG的負面影響。一些關(guān)于透析預后和實踐模式研究參與者的調(diào)查，也報道了D-Na 與終點事件的關(guān)聯(lián)性。Hecking等[30]發(fā)現(xiàn)，與D-Na為140 mmol/L相比，低S-Na(<137 mmol/L)患者在用較高D-Na(>140 mmol/L)透析時的死亡率較低。

Wong等[31]報道了一項有關(guān)12個國家486個透析中心2萬多例患者，每周進行3次血液透析治療，持續(xù)1年或更長時間研究的結(jié)果。結(jié)果顯示，高IDWG與住院率和死亡率增加相關(guān)，高IDWG最突出的可變風險因素是平均D-Na：D-Na每增加1 mmol/L，相對的IDWG將增加0.13%；相對的IDWG在4%～5.69%和≥5.7%時，患者因發(fā)生液體超負荷而住院治療的風險明顯增加。

因此對于穩(wěn)定患者來說，高D-Na是有害的，因為它可能導致患者醫(yī)源性攝入鈉，進而出現(xiàn)更高的血壓和IDWG，特別是在標準透析療程持續(xù)期間。而在病情更重的患者中，較高的D-Na可能帶來更穩(wěn)定的透析并減少透析間低血壓發(fā)生，抵消IDWG增加帶來的不良影響。

4 小 結(jié)

使用較低鈉濃度的透析液可以減少IDWG，降低超濾率和患者的平均動脈壓，減少降壓藥物的使用，進而更有效地改善心臟功能，為患者帶來更好的預后，但也可能會導致IDH的發(fā)生。較高鈉濃度的透析液雖然會給不穩(wěn)定的患者帶來更多血流動力學益處，但其所產(chǎn)生的鈉負荷可能引起惡性循環(huán)(更高的IDWG，需更快速的超濾，最終導致透析期間的癥狀和低血壓)。國內(nèi)外多項關(guān)于使用較低鈉濃度帶來積極影響的報道來自單中心研究，這可能由于研究者在單中心研究過程中能更好地幫助患者控制飲食，飲食攝入鈉的變異性低于多中心研究。而一些大型多中心研究雖然增加了患者的數(shù)量，但也會引入一些混雜因素，包括使用來自不同供應商的透析液濃縮物、透析機不同、水處理存在差異以及實驗室分析差異等。此外，患者尿鈉流失、全身非滲透性組織鈉的儲存等也會對不同D-Na濃度的治療效果產(chǎn)生影響。因此，未來D-Na濃度的選擇除了結(jié)合患者的臨床特點外，還需要高度準確的技術(shù)來測量血液和透析液中的鈉活性，并經(jīng)常根據(jù)其調(diào)整鈉的輸送，從而更好地為患者個體化選擇D-Na濃度，以改善透析患者的生存質(zhì)量與預后。