張楊，馬丹丹，孫康，胡帆，傅濤，蔡遜

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，湖北 武漢 430070)

據(jù)報(bào)道，中國的肥胖人口已位居世界首位，擁有4 320萬肥胖男性和4 640萬肥胖女性，分別占全球的16.3%和12.4%[1]。糖尿病通常與肥胖并存，中國成人中患糖尿病的人群比例為11.6%，約為1.39億人。而在肥胖病人中患有糖尿病的人數(shù)占41.5%[2]。近年來，袖狀胃切除術(shù)迅速發(fā)展成為國內(nèi)外減重術(shù)式之一，在治療肥胖癥的同時(shí)，也能治療2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)[3-6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢在于高清晰三維立體的成像系統(tǒng)使手術(shù)醫(yī)師能夠完成復(fù)雜、高難度的精細(xì)操作，從而達(dá)到對手術(shù)的良好控制[7-8]。本研究回顧性分析2016年1月至2017年6月我科收治的24例肥胖癥合并T2DM病人的臨床資料，探討達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥及T2DM的可行性、安全性及臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法。收集24例行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)袖狀胃切除術(shù)的肥胖癥合并T2DM病人的臨床資料。其中男性11例，女性13例，年齡(33.46±11.36)歲(18～56歲)。術(shù)前合并脂肪肝17例、高血壓8例、高脂血癥5例、睡眠呼吸暫停綜合征14例、閉經(jīng)4例、骨關(guān)節(jié)炎7例，同1例病人可合并多種疾病。病人及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)參照《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》制定的手術(shù)指征和手術(shù)禁忌證[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM病程≤15年，胰島尚存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；②體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥37 kg/m2或37 kg/m2>BMI≥30 kg/m2但存在退行性關(guān)節(jié)病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)合并癥；③經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳或不能耐受保守治療；④年齡16～65歲；⑤無酒精或藥物依賴性；⑥了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后生活習(xí)慣的改變并有承受能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)分泌失調(diào)的單純肥胖癥；②伴有嚴(yán)重胃食管反流?。虎叟R床資料缺失者。

三、手術(shù)方法

24例病人均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)袖狀胃切除術(shù)。

1.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)Trocar數(shù)量和位置 Trocar 一般采用W 形5 孔法布局。臍孔下緣穿刺放置12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹。左腋前線肋緣下置8 mm Trocar作為第1機(jī)械臂主操作孔。左鎖骨中線平臍下2 cm置12 mm Trocar 作為助手操作孔，主要用于助手輔助操作。右腋前線肋緣下置8 mm Trocar作為第3機(jī)械臂操作孔，左鎖骨中線平臍下2 cm置8 mm Trocar作為第 2 機(jī)械臂操作孔。相鄰Trocar間距> 8 cm，避免機(jī)械臂相互干擾(圖1A)。

2.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置 機(jī)械臂系統(tǒng)置于病人頭側(cè)，正對病人身體中心線，各臂采取“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，以避免相互磕碰。1號臂連接超聲刀系統(tǒng)，2號臂連接馬里蘭分離鉗或單孔無損傷抓鉗，3號臂連接雙孔無損傷抓鉗。術(shù)者坐于手術(shù)控制臺，通過仿真手腕操控機(jī)械臂，右手操控1號臂，左手操控2、3號臂，助手位于病人兩腿之間(圖1B)。

3.袖狀胃切除術(shù) 探查腹腔后，縫合懸吊肝左外葉暴露胃底，距幽門近端4 cm處于胃大彎側(cè)血管弓內(nèi)離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃大彎直至完全打開His角，同時(shí)游離胃后壁。置入36F支撐胃管作為導(dǎo)引，從胃大彎側(cè)距幽門5 cm處，以直線切割吻合器適當(dāng)靠近導(dǎo)引胃管連續(xù)切割閉合，離斷胃大彎直至His角，以3-0倒刺線連續(xù)縫合加固胃殘端，移除標(biāo)本并檢查吻合口確切止血，清理術(shù)野并放置腹腔引流管，縫合各戳孔。

四、觀察指標(biāo)及隨訪

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。采用微信、電話、門診及住院等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，1年后每年隨訪1次直至終身。隨訪內(nèi)容包括體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、空腹血糖、空腹胰島素、空腹C肽、糖化血紅蛋白。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肥胖癥合并T2DM病人術(shù)后恢復(fù)情況

24例病人均成功施行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為(2.25±0.44) h，術(shù)中出血量為(61.88±18.23) ml。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(1.83±0.71) d，下床活動時(shí)間為(2.00±0.69) d(病人術(shù)后常規(guī)在監(jiān)護(hù)室觀察1～2 d，此期間客觀上不讓病人下床活動，進(jìn)入普通病房后在家屬陪同下方可下床)，腹腔引流管拔除時(shí)間為(4.04±0.81) d。全組病人術(shù)后無胃漏、胃腔出血及胃腔狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后住院時(shí)間為(7.92±1.14) d。

二、肥胖癥合并T2DM病人術(shù)后減重效果

與術(shù)前比較，本組24例病人術(shù)后1個(gè)月體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.525、1.492、1.761、1.290、0.785，P值分別為0.134、0.142、0.085、0.204、0.436)。但與術(shù)前比較，所有病人術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月體重均顯著降低(t值分別為3.480、6.236、9.005，P值分別為0.001、0、0)；BMI均顯著降低(t值分別為3.436、6.216、9.310，P值分別為0.001、0、0)；腰圍均顯著降低(t值分別為4.931、8.030、12.037，P值分別為0、0、0)；臀圍均顯著降低(t值分別為2.649、5.575、9.175，P值分別為0.011、0、0)；腰臀比均顯著降低(t值分別為3.566、4.996、6.682，P值分別為0.001、0、0)，且隨時(shí)間延長繼續(xù)呈下降趨勢，減重效果顯著，見表1。

圖1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) A.Trocar數(shù)量和位置； B.系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置

三、肥胖癥合并T2DM病人術(shù)后血糖代謝變化

與術(shù)前比較，本組24例病人術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月空腹血糖均明顯降低(t值分別為6.750、9.248、13.546、18.813，P值分別為0、0、0、0)、空腹胰島素均明顯降低(t值分別為3.054、6.223、7.153、9.098，P值分別為0.004、0、0、0)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24例病人術(shù)后1個(gè)月空腹C肽和糖化血紅蛋白與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.108、1.619，P值分別為0.273、0.112)。但與術(shù)前比較，所有病人術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月空腹C肽均顯著降低(t值分別為2.788、3.951、6.319，P值分別為0.008、0、0)，糖化血紅蛋白(t值分別為4.523、8.143、11.378，P值分別為0、0、0)，降糖效果顯著，見表2。

四、T2DM的轉(zhuǎn)歸

術(shù)后糖尿病轉(zhuǎn)歸參照《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》的評判標(biāo)準(zhǔn)[2]將緩解定義為：術(shù)后僅通過改變生活方式即可控制血糖，糖化血紅蛋白<7.0%，空腹血糖≤6.9 mmol/L。24例病人術(shù)后12個(gè)月不用降糖藥物即可維持血糖在正常范圍內(nèi)，達(dá)到臨床完全緩解22例。術(shù)前需用胰島素，術(shù)后睡前口服二甲雙胍0.5 g即可控制血糖，且糖化血紅蛋白均<7.0%，達(dá)到臨床部分緩解2例，

討 論

袖狀胃切除術(shù)憑借其手術(shù)操作簡便、減重效果顯著、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的減重代謝手術(shù)方式之一，得到廣大減重代謝外科醫(yī)師的認(rèn)可和肥胖癥合并T2DM病人的青睞[3-6]。本研究中24例肥胖癥合并T2DM病人均成功施行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。全組病人手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、下床活動時(shí)間早、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、腹腔引流管拔除時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短。術(shù)后無胃漏、胃腔出血及胃腔狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生和圍手術(shù)期死亡。筆者認(rèn)為這得益于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及精準(zhǔn)的袖狀胃手術(shù)操作。首先，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有著其他腔鏡系統(tǒng)不可媲美的絕對優(yōu)勢[9-10]。①可突破人眼的局限:全新增強(qiáng)的高清晰三維立體的成像系統(tǒng)，大大增加手術(shù)精確度；②靈活超自然的仿人手操作系統(tǒng)：機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，完成復(fù)雜、高難度的精細(xì)解剖、縫合等。其次，精準(zhǔn)的袖狀胃手術(shù)操作可顯著降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也有其不足及缺點(diǎn)：①觸覺反饋缺失，術(shù)者只有視覺反饋；②設(shè)備成本昂貴，維修費(fèi)用高，不能惠及普通百姓。筆者在手術(shù)技巧方面有以下幾點(diǎn)體會：①術(shù)中使用內(nèi)徑1 cm的支撐管支撐，保障手術(shù)安全及療效，同時(shí)避免術(shù)后狹窄;②使用的釘倉應(yīng)根據(jù)胃壁厚度選擇，基本要求選擇不應(yīng)<1.5 mm，一般采用愛惜龍藍(lán)釘，必要時(shí)可以使用金釘;③賁門左側(cè)、胃食管交接處需格外小心，此處位置高、易出血，切割位置不當(dāng)易造成術(shù)后賁門口狹窄，出現(xiàn)頑固性嘔吐；④胃大彎切緣妥善止血，建議行連續(xù)漿肌層縫合包埋。與國內(nèi)外減重代謝外科專家報(bào)道的手術(shù)技巧基本一致[11-13]。

表1 24例肥胖癥合并T2DM病人術(shù)后減重情況

表2 24例肥胖癥合并T2DM病人術(shù)后血糖代謝變化情況

2007年，美國代謝與減重外科學(xué)會發(fā)表聲明：袖狀胃切除術(shù)可作為獨(dú)立的減重術(shù)式[14]。2014年，Boza等[15]報(bào)道肥胖癥合并T2DM病人行袖狀胃切除術(shù)后5年的多余體重減少百分比(EWL%)達(dá)到62.9%，同時(shí)胰島素抵抗緩解率為84.7%，結(jié)果表明袖狀胃切除術(shù)對于肥胖和T2DM均有明顯的緩解。Schauer等[16]將150例肥胖合并T2DM病人隨機(jī)分為單純藥物治療組、胃轉(zhuǎn)流術(shù)組和袖狀胃切除術(shù)組，結(jié)果顯示：三組病人1年后糖化血紅蛋白低于6%的比例分別為12%、42%和37%；胃轉(zhuǎn)流術(shù)組和袖狀胃切除術(shù)組在體重明顯下降的同時(shí)，T2DM也得到緩解甚至治愈。鄭成竹帶領(lǐng)的減重外科團(tuán)隊(duì)報(bào)道肥胖癥合并T2DM病人行袖狀胃切除術(shù)后體重得到很好的控制、血糖和血脂水平獲得理想的改善[17]。周慶等[18]報(bào)道28例肥胖癥合并T2DM病人術(shù)后1年T2DM緩解率為100%，EWL%為63%。本研究結(jié)果表明，與術(shù)前相比，24例肥胖癥合并T2DM病人術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月病人體重、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比均降低，減重效果顯著，術(shù)后1個(gè)月，24例病人的空腹血糖和胰島素即開始下降，且隨時(shí)間延長繼續(xù)呈下降趨勢。空腹C肽和糖化血紅蛋白在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均較術(shù)前顯著下降。降糖效果顯著。與國內(nèi)外文獻(xiàn)[15-18]報(bào)道基本相符。Lee等[19]分別將腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)組與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)組肥胖癥合并T2DM病人的臨床資料進(jìn)行對比分析，LSG組術(shù)后第5年的平均EWL%為28%，與LRYGB組比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LRYGB組術(shù)后的血糖水平降低更明顯。Sczepaniak等[20]研究結(jié)果指出，肥胖癥合并T2DM病人分別行LSG和LRYGB治療后的減重降糖效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者將在后續(xù)工作中進(jìn)一步將袖狀胃切除術(shù)與胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療肥胖癥合并T2DM的臨床療效進(jìn)行綜合對比評價(jià)。

綜上所述，袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥合并T2DM安全有效、減重降糖效果顯著，大大提高了病人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，具有很好的應(yīng)用前景。未來隨著袖狀胃切除術(shù)術(shù)式操作規(guī)范化、圍手術(shù)期管理規(guī)范化、多中心大樣本的長期隨訪結(jié)果公示以及多學(xué)科綜合治療模式的廣泛應(yīng)用，我國減重代謝外科事業(yè)將得到蓬勃發(fā)展。