潘慶春 李蓓 李春燕 王媛玲 張靜 唐曉茗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是指伴有阻塞性肺氣腫的慢性支氣管炎，其主要臨床特征是低氧血癥和高碳酸血癥[1]。隨著缺氧逐漸增加，二氧化碳潴留，慢性阻塞性肺病患者出現(xiàn)明顯肺外效應(yīng)，其中對(duì)炎癥和缺氧最敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受累[2]。單純的耳聲發(fā)射對(duì)缺氧性聽(tīng)力損失的檢測(cè)主要反映耳蝸的功能，擴(kuò)展高頻純音測(cè)聽(tīng)等可以反映整個(gè)聽(tīng)覺(jué)通路，測(cè)試過(guò)程需要病人配合。本研究通過(guò)高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）聯(lián)合篩查型耳聲發(fā)射(TEOAE)，觀察COPD患者缺氧對(duì)耳蝸及腦干中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的損傷情況，為早期發(fā)現(xiàn)COPD患者的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)受損情況提供檢測(cè)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2017年1月～2018年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診的穩(wěn)定期COPD患者30例(共60耳)，包括男性18人（36耳）和女性12人（24耳），年齡55～70歲，0.5～8 kHz純音平均聽(tīng)閾＜25 dB nHL，226 Hz的鼓室圖是A型。穩(wěn)定期COPD組納入標(biāo)準(zhǔn)[2]，（1）符合COPD指南的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂），吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC值均小于70%。（2）在過(guò)去的2個(gè)月中，患者沒(méi)有出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加和咳嗽等急性發(fā)作；（3）病程超過(guò)1年，患者未接受長(zhǎng)期氧療；（4）患者均無(wú)耳部疾病史，如傳導(dǎo)性聾、突發(fā)性聾、藥物性聾、噪聲性聾、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳聾家族史。對(duì)照組選擇30名健康成人（60耳），包括男性16人（32耳）和女性14人（28耳）。對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡55～70歲；（2）500～8000 Hz純音聽(tīng)閾＜25 dB HL；（3）226 Hz的鼓室圖是A型。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾??；耳部疾病史，如傳導(dǎo)性聾、突發(fā)性聾、藥物性聾、噪聲性聾、聽(tīng)神經(jīng)瘤；耳聾家族史。 兩組研究對(duì)象年齡、性別、純音聽(tīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 試驗(yàn)方法

所有受試者均須接受電子耳鏡檢查外耳道，清除分泌物。使用純音聽(tīng)力計(jì)進(jìn)行純音聽(tīng)力閾值檢測(cè)，記錄0.5，1，2，4和8 kHz的雙耳氣骨閾值。Capella耳聲發(fā)射分析儀檢測(cè)雙耳耳聲發(fā)射，并且記錄0.5、1、2、4和8 kHz是否通過(guò)。在電磁屏蔽室內(nèi)使用Biologic聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，95%酒精備皮。記錄電極放在發(fā)際中間的前額[3]，參考電極放置在雙側(cè)乳突上，接地電極置于眉根，極間阻抗≤2 kΩ，本底噪聲小于25 dB(A)。測(cè)試參數(shù)[4]：放大器帶通濾波器為100～3000 Hz，增益為100 k，疊加次數(shù)為2000次，插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為短聲，刺激強(qiáng)度為80 dB nHL。每個(gè)受試者以11.1次/s和51.1次/s進(jìn)行測(cè)試。記錄每個(gè)刺激率波形Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ—Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期，檢測(cè)重復(fù)3次，計(jì)算并比較刺激率為11.1次/s和51.1次/s波潛伏期及波間期的差異，測(cè)試環(huán)境符合GB/T16403（1996）[4]。比較COPD組及正常對(duì)照組高（51.1次/s）、低（11.1次/s）刺激率下Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期值、波間期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ間期差值ΔIPL，分析高刺激率ABR對(duì)COPD缺氧性損傷早期診斷的價(jià)值；對(duì)比分析兩組耳聲發(fā)射（TEOAE）的通過(guò)情況，了解COPD患者早期缺氧對(duì)耳蝸的損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于組間比較。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為有顯著性差異。

2 結(jié)果

表1顯示，11.1次/s刺激率下兩組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期值及波間期比較，COPD組雙耳的波I潛伏期（1.59±0.14 ms）較對(duì)照組（1.52±0.19 ms）延長(zhǎng)（P＜0.05）；COPD組雙耳的Ⅰ-Ⅲ波間期（2.15±0.18）較對(duì)照組（2.30±0.27）縮短（P＜0.01）；其余組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2顯示，在51.1次/s刺激率下兩組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期值及波間期比較，COPD組Ⅰ波潛伏期（1.73±0.16）、Ⅲ波潛伏期（4.01±0.29）、Ⅴ波潛伏期（6.03±0.34）均極顯著高于正常對(duì)照組Ⅰ波潛伏期（1.55±0.17）、Ⅲ波潛伏期（3.82±0.22）、Ⅴ波潛伏期（5.65±0.37）（P＜0.01）；COPD組Ⅲ-Ⅴ波間期（2.02±0.34）、Ⅰ-Ⅴ波間期（4.30±0.31）極顯著高于對(duì)照組Ⅲ-Ⅴ波間期（1.83±0.30）、Ⅰ-Ⅴ波間期（4.10±0.40）（P＜0.01），其余組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 11.1 次/s 刺激率下，兩組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期值及波間期比較(ms)

表2 51.1 次/s 刺激率下，兩組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波間期值及波間期比較(ms)

表3 兩組在不同刺激率時(shí)ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ間期差值ΔIPL比較(ms)

表3顯示，在11.1次/s與51.1次/s的刺激率下，COPD組Ⅰ潛伏期差值△Ⅰ（0.14±0.13）、Ⅲ潛伏期差值△Ⅲ（0.27±0.30）、Ⅴ潛伏期差值△Ⅴ（0.46±0.39）均極顯著高于正常對(duì)照組Ⅰ潛伏期差值△Ⅰ（0.03±0.13）、Ⅲ潛伏期差值△Ⅲ（0.01±0.12）、Ⅴ潛伏期差值△Ⅴ（0.05±0.15）（P＜0.01）；在11.1次/s與51.1次/s的刺激率下，COPD組Ⅰ-Ⅲ波間期差值△Ⅰ-Ⅲ（0.10±0.38）、Ⅲ-Ⅴ波間期差值△Ⅲ-Ⅴ（2.02±0.34）、Ⅰ-Ⅴ波間期差值△Ⅰ-Ⅴ（0.32±0.37）均顯著高于正常對(duì)照組Ⅰ-Ⅲ波間期差值△Ⅰ-Ⅲ（0.05±0.28）、Ⅲ-Ⅴ波間期差值△Ⅲ-Ⅴ（0.04±0.15）、Ⅰ-Ⅴ波間期差值△Ⅰ-Ⅴ（0.02±0.13）（P＜0.05）。

表4顯示兩組耳聲發(fā)射(TEOAE)異常率組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，COPD組的異常率極顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 病例組和對(duì)照組耳聲發(fā)射異常率(n=60)

3 討論

ABR的Ⅰ波來(lái)源于耳蝸/蝸神經(jīng)近蝸端，Ⅱ波來(lái)源于耳蝸核/蝸神經(jīng)近腦端，Ⅲ波來(lái)源于上橄欖核/耳蝸核，Ⅳ波來(lái)源于外側(cè)丘系/上橄欖核，Ⅴ波來(lái)源于下丘/斜方體[5]。耳蝸核、前庭神經(jīng)核等腦干結(jié)構(gòu)血液灌注不足時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)元代謝受損、聽(tīng)覺(jué)通路缺血和水腫，這些病理改變可導(dǎo)致部分神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變及傳導(dǎo)阻滯，前者使有髓纖維動(dòng)作電位跳躍式傳導(dǎo)變?yōu)殡娪緜鲗?dǎo)，降低神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度[5]。ABR為突觸電位，當(dāng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及I～V、III～V波間期延長(zhǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)11.1次/s的刺激速率下，COPD患者組僅出現(xiàn)I波潛伏期的延長(zhǎng)，其余未見(jiàn)明顯異常。表明耳蝸/蝸神經(jīng)近蝸端較其他部位對(duì)缺血缺氧性疾病敏感，常規(guī)刺激率ABR即可表現(xiàn)為I波潛伏期延長(zhǎng)。本實(shí)驗(yàn)中COPD組耳聲發(fā)射異常率亦明顯增加，說(shuō)明COPD的慢性缺氧在出現(xiàn)聽(tīng)力下降之前已經(jīng)出現(xiàn)耳蝸毛細(xì)胞損傷。因此筆者認(rèn)為耳聲發(fā)射及常規(guī)ABR I波潛伏期的延長(zhǎng)可作為COPD患者早期耳蝸功能異常的篩查指標(biāo)。

高刺激率ABR是檢測(cè)突觸功能異常的敏感方式[6]，而突觸功能異常主要由缺血缺氧性疾病引起，目前臨床應(yīng)用高刺激率ABR能敏感準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)耳以及腦干的缺血缺氧性病變。本實(shí)驗(yàn)中，在51.1次/s的高刺激速率下COPD組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期值延長(zhǎng)及I-V、I-Ⅲ、III-V波間期亦較正常組延長(zhǎng)?？赡茉?yàn)镃OPD穩(wěn)定期患者由于長(zhǎng)期缺氧，除耳蝸毛細(xì)胞受損外，蝸神經(jīng)、蝸核等腦干結(jié)構(gòu)均受損。

研究表明高刺激速率ABR的I-V波間期與低刺激速率ABR的I-V波間期相減的差值最為可靠，大于0.28 ms提示后循環(huán)缺血[7]。本實(shí)驗(yàn)中，COPD患者高低刺激率ABR的I～V波間期差值△Ⅰ-Ⅴ為0.32±0.37，明顯高于對(duì)照組（0.02±0.13）。筆者認(rèn)為穩(wěn)定期的COPD患者由于長(zhǎng)期缺氧，出現(xiàn)后循環(huán)缺血缺氧性改變。后循環(huán)系統(tǒng)血液供應(yīng)內(nèi)耳迷路和腦干，后循環(huán)的缺血導(dǎo)致 ABR Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的代表區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞受損[8]，進(jìn)而表現(xiàn)為高刺激率ABR各波潛伏期以及波間期的延長(zhǎng)。筆者后繼將進(jìn)一步研究高刺激率ABR及TEOAE與血氧飽和度的相關(guān)關(guān)系。

4 結(jié)論

慢性阻塞性肺病患者具有明顯肺外效應(yīng)，其中對(duì)炎癥和缺氧最敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受累[2]。本研究結(jié)果表明，對(duì)于無(wú)聽(tīng)力損失的穩(wěn)定期COPD患者可以行耳聲發(fā)射及高刺激率ABR檢查，在聽(tīng)損出現(xiàn)前早期發(fā)現(xiàn)耳蝸及腦干功能損傷。李欣等[4]對(duì)OSAHS患者的研究表明，不同刺激率下，ABR潛伏期與血氧濃度無(wú)相關(guān)性；本實(shí)驗(yàn)中，不同刺激率下COPD患者ABR各波潛伏期以及波間期有是否與血氧濃度有關(guān)還需要進(jìn)一步研究。隨著病程的推移及病情的加重，COPD患者耳蝸及腦干缺血缺氧程度加重是否會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性聽(tīng)力損失，也需要后期進(jìn)一步研究。