李明英 劉巧云 薛煒

1 背景

人類的嗓音是在發(fā)聲中樞控制下由各發(fā)音器官協(xié)調(diào)作用完成，是生理性呼吸活動(dòng)轉(zhuǎn)化為物理性發(fā)聲活動(dòng)的產(chǎn)物[1]。嗓音是言語中的超音段部分，包含音長(zhǎng)、音調(diào)、音強(qiáng)、重音、節(jié)奏、語速、音質(zhì)及音色等[2]。聽障兒童由于基底膜及毛細(xì)胞損傷，導(dǎo)致耳蝸頻率分辨能力降低，不能有效對(duì)言語聲中的音調(diào)、響度、語調(diào)及清晰度進(jìn)行加工分析[3]；且由于缺乏聽覺反饋，缺失對(duì)聲音的高低、大小，嗓音的嘶啞或粗糙等感知，加之異常的呼吸或發(fā)聲習(xí)慣，容易產(chǎn)生嗓音問題[2，4，5]。與健聽兒童相比，聽障兒童的言語嗓音主要存在音色不佳、語調(diào)不準(zhǔn)或缺乏語調(diào)等特點(diǎn)[6]。嗓音問題普遍存在于聽障兒童中。因此，標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、全面的嗓音評(píng)估和專業(yè)、精準(zhǔn)的嗓音治療對(duì)改善聽障兒童的嗓音非常重要。

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》（international classification of functioning， disability and health， children and youth version， ICF-CY）運(yùn)用同一種字母數(shù)字編碼系統(tǒng)，對(duì)廣泛的有關(guān)健康的信息（如診斷、功能和殘疾狀態(tài)等）進(jìn)行編碼，同時(shí)強(qiáng)調(diào)從身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)和參與能力及相關(guān)環(huán)境因素等方面系統(tǒng)、全面地評(píng)價(jià)個(gè)人健康狀況，注重兒童身體發(fā)育特征，關(guān)注個(gè)體因素及生活環(huán)境因素的影響[7]。已有研究探索了ICF-CY在自閉癥[8，9]、腦癱[10～12]及智力障礙[13]等特殊兒童評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用，但鮮有研究者將ICF-CY應(yīng)用于聽障兒童嗓音評(píng)估與干預(yù)中。本研究基于ICF-CY理論框架，對(duì)1名學(xué)齡聽障兒童進(jìn)行嗓音評(píng)估和干預(yù)，以期全面有效地評(píng)價(jià)其殘疾狀態(tài)，制訂具有針對(duì)性的康復(fù)方案，為聽障兒童言語嗓音評(píng)估和干預(yù)提供新思路。

2 材料與方法

2.1 一般性材料

王某，男，漢族，2006年12月15日出生，家庭語言環(huán)境為普通話和河南方言。母親孕期39周，懷孕期間無患病、服用藥物及其他異常情況；順產(chǎn)，生產(chǎn)過程無其他異常。兒童出生6天后患病，病愈后雙耳輕度聽力損傷，未配戴助聽器，生活和學(xué)習(xí)未出現(xiàn)異常。2019年6月，復(fù)診為高頻聽力損失，并雙耳驗(yàn)配助聽器。隨后在小小虎幼稚園接受言語語言康復(fù)，訓(xùn)練周期為每周5次，訓(xùn)練時(shí)間1小時(shí)。

2.2 基于ICF-CY的評(píng)估方法

筆者基于ICF-CY理論框架，對(duì)該兒童的生理結(jié)構(gòu)、功能、活動(dòng)、參與和環(huán)境5部分內(nèi)容進(jìn)行檢查和評(píng)估。身體結(jié)構(gòu)涉及頭面部發(fā)育和發(fā)聲器官的結(jié)構(gòu)；功能涉及聽覺功能、嗓音產(chǎn)生、嗓音音質(zhì)及語言認(rèn)知等方面；活動(dòng)包括評(píng)估時(shí)的嗓音功能及學(xué)習(xí)情況；參與主要是與人（母親）交流時(shí)的嗓音功能；環(huán)境因素主要包括家庭語言環(huán)境、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、家庭環(huán)境、人際交往等方面。該檢查表基于ICF-CY的分類及限定值，每項(xiàng)目通過設(shè)置ICF限定值（0、1、2、3、4）進(jìn)行量化。以平均數(shù)值2為分界值，得分＜2分為輕度障礙，=2分為中度障礙，得分≥3分為重度障礙。

采用《兒童語音識(shí)別能力評(píng)估（孫嘉斌）詞表[14]》對(duì)兒童進(jìn)行語音識(shí)別能力評(píng)估。采用實(shí)時(shí)言語測(cè)量?jī)x（S1）和嗓音功能檢測(cè)儀（V1）（Dr.speechTM)評(píng)估兒童的嗓音功能，采樣頻率為44100 Hz。錄音時(shí)麥克風(fēng)傾斜角度為45o，距離口部10 cm。分析兒童言語嗓音各項(xiàng)參數(shù)，并計(jì)算ICF轉(zhuǎn)換值。

2.3 基于ICF-CY的干預(yù)目標(biāo)及方法

兒童語言和認(rèn)知水平基本和同齡普通兒童一致，目前干預(yù)的重點(diǎn)主要是減少粗糙聲和嘶啞聲，改善發(fā)音習(xí)慣及嗓音音質(zhì)。

干預(yù)目標(biāo)及方法 基于ICF-CY的理論框架的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合常規(guī)的嗓音治療方法對(duì)兒童進(jìn)行嗓音干預(yù)，同時(shí)囑家長(zhǎng)按照家庭康復(fù)指導(dǎo)為兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化和鞏固康復(fù)治療效果。鼓勵(lì)兒童建立用聽覺和視覺監(jiān)控自己嗓音的意識(shí)。①言語嗓音：通過實(shí)時(shí)反饋治療（嗓音Jitter反饋訓(xùn)練和嗓音Shimmer反饋訓(xùn)練）和放松訓(xùn)練（發(fā)聲放松訓(xùn)練和張嘴法），結(jié)合喉部按摩法和吟唱法等改善音質(zhì)異常的訓(xùn)練方法減少兒童的粗糙聲和嘶啞聲。②發(fā)音習(xí)慣：通過重讀治療（行板節(jié)奏一）和聽覺反饋方法讓兒童建立說話緩慢的意識(shí)，降低兒童的言語速率。

干預(yù)周期為每周5次，干預(yù)時(shí)間為每天上午10點(diǎn)～11點(diǎn)。干預(yù)前，康復(fù)師與家長(zhǎng)交流前一天家庭康復(fù)的情況或效果；干預(yù)時(shí)，針對(duì)家長(zhǎng)提出的問題優(yōu)先解決或訓(xùn)練，再按照計(jì)劃對(duì)兒童實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；干預(yù)結(jié)束后，康復(fù)師指導(dǎo)家長(zhǎng)當(dāng)天的家庭康復(fù)內(nèi)容。不管是在康復(fù)師干預(yù)過程中，還是指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，康復(fù)師都應(yīng)幫助和鼓勵(lì)兒童建立聽覺自我反饋意識(shí)。

3 結(jié)果

3.1 基于ICF-CY的評(píng)估結(jié)果

3.1.1 生理結(jié)構(gòu)檢查 兒童頭面部和發(fā)聲器官結(jié)構(gòu)發(fā)育正常。經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查及主觀評(píng)估，其視力無異常，外耳、中耳及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)無異常。

3.1.2 功能評(píng)估 ①聽覺功能評(píng)估 兒童裸耳聽閾為左耳62.5 dB HL，右耳65 dB HL；助聽聽閾左右耳均為43.75 dB HL，助聽器補(bǔ)償效果為適合。語音均衡式識(shí)別能力評(píng)估，聲母和韻母正確率均為100%。②嗓音功能評(píng)估 主觀評(píng)估結(jié)果：兒童說話聲大，說話時(shí)舌頭攣縮在口腔的中后部，說話聽感不舒適?？陀^評(píng)估結(jié)果：兒童嗓音音質(zhì)存在中度損傷，有中度的粗糙聲和嘶啞聲（見表1）。③語言及認(rèn)知能力評(píng)估 語言能力正常，模仿句長(zhǎng)為19個(gè)字，自然情況下平均句長(zhǎng)為11個(gè)字；能連貫講述3個(gè)環(huán)節(jié)以上的事件，且能主動(dòng)與人交談，在同一話題上維持5輪以上。認(rèn)知能力正常，能感知和理解聲音的大小、快慢和高低，能發(fā)現(xiàn)和意識(shí)到自己嗓音的異常，能通過元認(rèn)知和聽反饋監(jiān)控自己的嗓音。

3.1.3 活動(dòng) ①?gòu)?fù)述情況下的嗓音功能 兒童在評(píng)估時(shí)，當(dāng)復(fù)述或自主產(chǎn)生單個(gè)音節(jié)時(shí)，聽感自然、舒適，但是當(dāng)延長(zhǎng)音節(jié)時(shí)長(zhǎng)時(shí)，聲音會(huì)有“抖”的現(xiàn)象，而且有鼻音；當(dāng)兒童復(fù)述2～3個(gè)字詞語時(shí)，聽感比較自然，但是面部表情不自然，感覺很費(fèi)力；復(fù)述句子存在“吞音”的情況，且語速較快。另外，兒童在復(fù)述句子時(shí)，舌運(yùn)動(dòng)抖動(dòng)頻繁，清晰度和可懂度比詞語復(fù)述情況差。②學(xué)習(xí)情況 兒童的學(xué)業(yè)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)里排名中等偏上。兒童喜歡閱讀，而且涉獵很廣，經(jīng)常跟老師交流課外知識(shí)，而且在評(píng)估和日常訓(xùn)練時(shí)，兒童的求知欲和自尊心也很強(qiáng)，經(jīng)常詢問老師訓(xùn)練的原理是什么，這樣訓(xùn)練可以幫助自己哪方面能力的提高，以及自己的表現(xiàn)是否良好、是否有提高等。

表1 個(gè)案嗓音產(chǎn)生和音音質(zhì)評(píng)估結(jié)果

3.1.4 參與 該兒童主要由母親照顧，母親主訴兒童性格較外向，愿意主動(dòng)與他人溝通和分享。主要溝通方式為口語，能夠靈活自如地與他人進(jìn)行溝通交流。母親表示雖然有時(shí)聽不清兒童的部分發(fā)音，但能通過兒童后期的解釋或補(bǔ)充說明理解其話語。兒童在日常生活中，表達(dá)和理解沒有問題，但是語言不清晰，而且語速快，停頓少，聲音較大。另外，兒童朗讀課文時(shí)沒有抑揚(yáng)頓挫的語氣變化，語速會(huì)經(jīng)歷由正常到急促的變化。

3.1.5 環(huán)境因素 家庭成員有祖父母、父母和姐姐。父親是高速公路建設(shè)工程師，經(jīng)常不在家；母親是教師；姐姐是研究生；祖父母退休在家。家庭語言環(huán)境以普通話和河南方言為主，家庭經(jīng)濟(jì)水平處于中等水平。在學(xué)習(xí)和生活中，兒童雖然說話聽感不自然，但其和家長(zhǎng)表示未受到同學(xué)、老師或相關(guān)親友的嘲笑。

3.1.6 評(píng)估小結(jié) 基于ICF-CY的理論框架的評(píng)估結(jié)果顯示，兒童在與嗓音有關(guān)的身體結(jié)構(gòu)方面并無異常。在功能方面，助聽器補(bǔ)償效果為適合，詞語識(shí)別率為100%；嗓音音質(zhì)存在中度粗糙聲和嘶啞聲；語言及認(rèn)知功能正常。在活動(dòng)方面，兒童學(xué)習(xí)良好；兒童嗓音表現(xiàn)出語速較快、聲音粗糙、嘶啞、發(fā)聲費(fèi)力等特點(diǎn)。在參與方面，兒童母親表示兒童說話聲音不清楚、語速快、停頓少、聲音大、朗讀課文沒有語氣變化，但是不影響交流理解。環(huán)境方面，兒童家庭氛圍良好，人際交往正常，母親對(duì)兒童康復(fù)期望值較高、十分配合康復(fù)師的家庭康復(fù)指導(dǎo)，兒童對(duì)自己要求較高、求知欲和康復(fù)需求旺盛，這對(duì)兒童康復(fù)訓(xùn)練十分有利。

3.2 基于ICF-CY的干預(yù)結(jié)果

經(jīng)過7周康復(fù)訓(xùn)練后，兒童的嗓音音質(zhì)得到很大程度的改善，基本不存在嘶啞聲和粗糙聲。兒童的發(fā)音習(xí)慣有一定程度的改善，在復(fù)述詞、短句或朗讀段落時(shí)，會(huì)有意識(shí)地控制自己慢慢說話，聽感比較舒適和自然；但任務(wù)難度一旦提升，如復(fù)述長(zhǎng)句或朗讀短文時(shí)，語速會(huì)慢慢變快。在有老師提醒和示意情況下，兒童會(huì)自我修正。如果在輕松自然地聊天中（沒有提示），兒童仍會(huì)不自覺地出現(xiàn)錯(cuò)誤發(fā)音和語速快的問題。據(jù)母親和姐姐的反饋表示，兒童的發(fā)音情況較康復(fù)前有很大改善，主要表現(xiàn)為清晰度明顯提高，語速減緩。

4 討論

Valero等[15]對(duì)62名聽障兒童的嗓音音質(zhì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)聽障兒童基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）顯著高于健聽兒童。Baudonck等[16]對(duì)比了聽障兒童與健聽兒童的嗓音音質(zhì)，發(fā)現(xiàn)聽障兒童嗓音音質(zhì)在主觀聽感上存在輕度嘶啞、粗糙和發(fā)聲緊張問題。胡金秀等[4]對(duì)3～6歲聽障兒童嗓音音質(zhì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)聽障兒童發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)速度快、閉合快且激烈，聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性和規(guī)律性較差。另外，萬勤等[17]對(duì)3～6歲聽障兒童和健聽兒童的嗓音聲學(xué)特征進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聽障兒童發(fā)聲時(shí)更容易出現(xiàn)音調(diào)過高、音調(diào)變化過大和粗糙聲。

與健聽兒童相比，聽障兒童由于聽覺反饋缺乏，發(fā)聲方式錯(cuò)誤未得到及時(shí)糾正等原因，易出現(xiàn)起音異常、音質(zhì)異常等嗓音問題[2]。聽力補(bǔ)償?shù)?年的聽障兒童嗓音容易產(chǎn)生粗糙聲[18]，傳導(dǎo)性耳聾兒童的嗓音表現(xiàn)為嘶啞聲[19]。本個(gè)案出生后6天患病，病愈后聽力輕度損失，但在成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)過程中，兒童未表現(xiàn)出聽不見或聽不懂別人話語的情況，加之家長(zhǎng)認(rèn)為配戴助聽器可能會(huì)受到歧視，因此家長(zhǎng)及兒童本身對(duì)此并不重視甚至還有些逃避。導(dǎo)致兒童未能及時(shí)驗(yàn)配助聽器改善聽力狀況，及時(shí)干預(yù)以預(yù)防嗓音問題的產(chǎn)生，進(jìn)而造成了兒童的嗓音問題和短時(shí)間內(nèi)難以徹底改善的錯(cuò)誤發(fā)音習(xí)慣。

本文將ICF-CY應(yīng)用于兒童康復(fù)的步驟[20]對(duì)1名學(xué)齡聽障兒童的言語嗓音進(jìn)行結(jié)構(gòu)、功能、活動(dòng)、參與及環(huán)境因素全方面的評(píng)估和分析，盡可能多元、生態(tài)、客觀地反映兒童健康或功能情況；根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定兒童結(jié)構(gòu)和功能的損傷程度、活動(dòng)和參與的受限程度、環(huán)境及個(gè)人因素的利弊情況，以此制訂干預(yù)計(jì)劃并進(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo)；在干預(yù)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)控并及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和進(jìn)度，以最大程度地解決或改善兒童在身體結(jié)構(gòu)、功能、活動(dòng)、參與及環(huán)境等不同層面的問題?；贗CFCY的嗓音評(píng)估能全面地反映兒童嗓音功能損傷、活動(dòng)參與受限的程度和原因，對(duì)針對(duì)性的干預(yù)治療提供了有效的指導(dǎo)，在為期7周的嗓音治療后，兒童的音質(zhì)得到了很大程度的改善。