王嗣嵩，云琴，馮文（通信作者）

1 三六三醫(yī)院神經(jīng)外科 （四川成都 610000）；2 成飛醫(yī)院腫瘤科 （四川成都 610000）

腦囊蟲病是指由豬帶絳蟲幼蟲血病毒感染引發(fā)的腦部疾病，特別是在我國的東北、西北和華北等地區(qū)比較流行。此類患者多伴隨梗阻性腦積水臨床癥狀，容易出現(xiàn)頭痛和視乳頭水腫等癥狀，以腦室枕角與第四腦室較為常見，而第三腦室的臨床發(fā)病率相對較低，因此大部分報(bào)道均為側(cè)腦室與第四腦室行內(nèi)鏡手術(shù)治療[1]。本研究探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療第三腦室囊蟲病患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年3月醫(yī)院診治的第三腦室囊蟲病患者12例作為研究對象，男9例，女3例；年齡13～54歲，平均（39.7±0.3）歲；病程2個(gè)月至6年，平均（2.4±0.2）年。所有患者均出現(xiàn)不同程度的頭痛、惡心及頭暈等癥狀，其中9例出現(xiàn)視乳頭水腫癥狀，2例出現(xiàn)視力水平降低，1例出現(xiàn)典型間歇性顱內(nèi)壓腦積水。患者頭部位置發(fā)生改變時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙、眩暈和嘔吐等癥狀。

1.2 影像學(xué)資料

患者手術(shù)前均采取CT掃描檢查、核磁共振平掃檢查和增強(qiáng)掃描檢查。手術(shù)前3 d均進(jìn)行影像學(xué)檢測與評估，其中8例影像學(xué)檢查結(jié)果提示其腦室系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)不同程度擴(kuò)張情況，特別是以第三腦室的擴(kuò)張最為顯著，并且伴隨雙側(cè)腦室的對稱性擴(kuò)大。在第三腦室內(nèi)部可見囊性病變，直徑1.2～2.7 cm，2例可提示頭接節(jié)，2例接受腦室造影CT掃描檢查，提示在第三腦室存在充盈缺損現(xiàn)象。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

12例患者均接受囊蟲酶聯(lián)免疫吸附檢測試驗(yàn)，其中7例為強(qiáng)陽性，4例為陽性，1例為陰性。

1.4 儀器及設(shè)備

ZEPPELIN-Neuro Cam Pal腦室內(nèi)鏡系統(tǒng)、Light-100光源系統(tǒng)、Cop Comp雙極電凝與吸引器頭、索尼顯示器、微型活檢鉗、異物鉗和微型剪刀等。

1.5 手術(shù)方法

患者行常規(guī)氣管插管全身麻醉，保持仰臥位，將頭部略微抬高至20°左右，消毒后鋪巾，在患者右額處做一馬蹄形手術(shù)切口，內(nèi)側(cè)需到達(dá)中線，后側(cè)需到達(dá)冠狀縫，長約3 cm，將皮瓣向額底翻折，在冠狀縫前約1 cm處，中線旁約3 cm處顱骨部位鉆孔。應(yīng)用雙極電凝對硬腦膜后進(jìn)行灼燒，對硬腦膜行十字切開。首先以腦室穿刺針進(jìn)行穿刺，保持于矢狀面平行方向。朝向患者外耳道的連線依據(jù)其腦皮質(zhì)的厚度適當(dāng)進(jìn)入，此時(shí)可見大量無色的透明腦脊液，可拔出穿刺針，沿穿刺針通道緩慢置入鏡鞘并拔出針芯。于內(nèi)鏡輔助下可觀察到室間孔、丘紋靜脈、隔靜脈以及脈絡(luò)叢等，由室間孔緩慢進(jìn)入到患者第三腦室，詳細(xì)探察其第三腦室內(nèi)部情況，并在此過程中在內(nèi)鏡輔助下對腦室進(jìn)行緩慢沖洗。在沖洗過程中腦囊蟲可隨著患者腦脊液自動(dòng)飄出，此時(shí)可利用微型活檢鉗對腦室內(nèi)囊蟲進(jìn)行摘除，也可以應(yīng)用吸引器對腦室內(nèi)囊蟲進(jìn)行吸出。之后可應(yīng)用地塞米松、慶大霉素、0.9%氯化鈉注射液的混合液體對腦室進(jìn)行反復(fù)沖洗。由于患者第四腦室的解剖位置相對特殊，僅采用普通神經(jīng)內(nèi)鏡無法到達(dá)，即便腦室和中腦導(dǎo)水管存在明顯擴(kuò)張患者，應(yīng)用硬性內(nèi)鏡才能夠勉強(qiáng)進(jìn)入到患者第四腦室，并且容易對周邊結(jié)構(gòu)產(chǎn)生牽拉和損傷，因此并未進(jìn)行摘除。對于幕下懷疑為第四腦室囊蟲病患者可由后正中處做一小切口，行小骨窗開顱，直徑為4 cm左右，充分暴露正中孔，以神經(jīng)內(nèi)鏡對第四腦室進(jìn)行探查和沖洗，再次以上述方式對腦室內(nèi)囊蟲進(jìn)行摘除，對導(dǎo)水管的暢通情況進(jìn)行探查，明確囊蟲是否完全摘除干凈。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，第三腦室中的全部可見囊蟲和囊泡等均完全摘除，在摘除的過程中有2例患者發(fā)生破裂，通過37 ℃的地塞米松、慶大霉素、0.9%氯化鈉注射液混合液體對其腦室進(jìn)行反復(fù)沖洗以緩解手術(shù)后的發(fā)熱癥狀。12例患者術(shù)后病理結(jié)果均回報(bào)囊蟲。手術(shù)治療后12例患者的臨床癥狀均顯著緩解，其中1例發(fā)生高熱癥狀，原因在于，囊泡囊液中蛋白含量偏高，而且細(xì)胞數(shù)量較多。分析原因可能為在摘除過程中，囊泡發(fā)生破裂，引發(fā)無菌性腦膜炎，進(jìn)而引起術(shù)后發(fā)熱。對該例患者于術(shù)后采取腰穿腦脊液置換液聯(lián)合地塞米松行鞘內(nèi)灌注，隔天治療1次，患者發(fā)熱癥狀在置換治療3次后完全消失，并于術(shù)后14 d順利出院。其余11例患者均在接受手術(shù)治療后1周順利出院。術(shù)后7 d患者接受拆除頭皮縫合線，均未出現(xiàn)傷口感染、腦膜炎以及腦脊液滲漏等并發(fā)癥。12例患者手術(shù)后均接受為期6～24個(gè)月隨訪，平均隨訪（11.3±0.4）個(gè)月，患者手術(shù)前的不良癥狀均完全緩解，并未出現(xiàn)其他的不良癥狀，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI復(fù)查，患者的腦室形態(tài)均有所改善，而且腦積水癥狀明顯緩解。全部患者均于術(shù)后服用藥物阿苯達(dá)唑行抗囊蟲治療，15 mg/kg，2次/d，以10 d作為1個(gè)治療療程，間隔10 d后繼續(xù)下一療程。

3 討論

腦囊蟲病雖然臨床發(fā)病率較低，但其對于患者的危害性較高，如不能及時(shí)有效治療，可能引發(fā)患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙、繼發(fā)癲，甚至失明等。腦囊蟲病又可分為腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、腦膜型、混合型。患病后患者腦組織、大腦中樞等將遭受嚴(yán)重?fù)p傷，因此探討有效治療方案具有重要臨床價(jià)值。近年來，臨床中內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科手術(shù)治療中體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，將其應(yīng)用在腦室囊蟲病患者的治療中，具有操作便捷、對患者腦組織產(chǎn)生損傷較小以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[2]。內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡系統(tǒng)能夠?qū)颊吣X室內(nèi)部的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨，可明確囊蟲的具體位置以及數(shù)量。經(jīng)由室間孔進(jìn)入患者第三腦室，對其腦室內(nèi)室壁情況以及中腦導(dǎo)水管情況進(jìn)行明確探查，在探查過程中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)大量絮狀的沉淀物，此為患者腦室囊蟲的炎癥反應(yīng)所引發(fā)[3]。應(yīng)用內(nèi)鏡沖洗治療系統(tǒng)能夠有效輔助術(shù)中治療，可促進(jìn)大部分腦室囊蟲自行飄出，再通過輔助應(yīng)用微型活檢鉗可輕松取出囊蟲[4]。而通過地塞米松、慶大霉素和0.9%氯化鈉注射液的混合液對其腦室進(jìn)行沖洗有利于降低腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且在沖洗時(shí)可以促使手術(shù)中出現(xiàn)破裂的小血管有效收縮，因此可發(fā)揮良好的止血效果[5]。本研究結(jié)果提示患者行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者手術(shù)前的不良癥狀均完全緩解，并未出現(xiàn)其他的不良癥狀，經(jīng)復(fù)查患者的腦室形態(tài)改善效果顯著，腦積水癥狀得以緩解。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療第三腦室囊蟲病患者可徹底摘除囊蟲和囊泡，可改善患者腦室形態(tài)及腦積水癥狀。