魏佳明，朱俊平，劉瑞連，郭志華，李 雅＊

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

古代經(jīng)典名方是中國(guó)古代名醫(yī)名家臨床思維和學(xué)術(shù)思想精華的凝集，其在中醫(yī)藥理論傳承、中醫(yī)藥特色發(fā)揮等方面具有較高的臨床及學(xué)術(shù)價(jià)值，國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥經(jīng)典名方的研究也給予高度重視和支持。2018年4月13日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局協(xié)同國(guó)家藥品監(jiān)督管理局公布了《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》，本文從這100首古代經(jīng)典名方出發(fā)，對(duì)臨床上各科室均廣泛存在的心煩這一常見癥狀的成因機(jī)理及遣方用藥進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 經(jīng)典論述及方藥分析

1.1 太陽(yáng)表閉日久，藥后正邪交爭(zhēng)而煩

《傷寒論》第46條：“太陽(yáng)病，脈浮緊……其人發(fā)煩目瞑……麻黃湯主之?！北緱l介紹了太陽(yáng)表閉日久，衛(wèi)(陽(yáng))郁較甚?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[1]：“衛(wèi)氣收斂，病在合，麻黃湯以開之之法為治?！狈揭月?、桂發(fā)汗之功，杏仁宣降肺氣之效，炙甘草制麻、桂辛溫過(guò)汗而傷正，且能補(bǔ)益中焦，以助正氣化生，服麻黃湯中病后正邪劇烈交爭(zhēng)，故而可見心煩，此時(shí)病愈則罷，若病不瘥，結(jié)合《傷寒論》第55條：“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。”則繼予麻黃湯服之開衛(wèi)(陽(yáng))之郁以助正達(dá)邪，如此邪去正安而煩止。

1.2 陽(yáng)明傷寒，虛熱擾心而煩

《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”本條常被誤以為是桂枝證，然而正如傷寒大家柯韻伯所言：“桂枝證以自汗出為提綱。然除頭痛發(fā)熱、惡寒惡風(fēng)，及鼻鳴干嘔外，有一件不合桂枝者，即不得以自汗出為主張……便當(dāng)認(rèn)為陽(yáng)明傷寒，而非太陽(yáng)中風(fēng)矣?！背蔁o(wú)己認(rèn)為：“心煩，腳攣急者，陰氣不足也?！庇仍跊茏ⅲ骸叭恍”銛?shù)，心煩，腳攣急，則陰虛而里熱矣?！庇纱丝梢?，本條原文中提到的心煩為陽(yáng)明傷寒后陰虛致虛熱擾心而致。癥不在太陽(yáng)之表故不得用桂枝湯，亦不在陽(yáng)明之里也不得用承氣湯；治療上當(dāng)去桂枝湯解表之效，留其斂陰之功。故法當(dāng)以芍藥甘草湯酸甘以復(fù)陰氣，其中芍藥又可止煩，甘草且有瀉心之意。

1.3 中焦寒熱錯(cuò)雜，胃虛上逆而煩

《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之……干嘔，心煩不得安……甘草瀉心湯主之?！北緱l為傷寒、中風(fēng)誤下之后損傷中焦脾胃，中氣敗壞，水谷難消，升降倒行，致寒熱錯(cuò)雜而成痞?！饵S元御傷寒解》[2]認(rèn)為此：“但以胃中陽(yáng)虛，不能堤障陰邪，陰中客氣，上逆陽(yáng)位?！蔽柑撋夏婀识臒┎话?。治以甘草瀉心湯補(bǔ)中氣之虛，方中甘草、參、棗甘溫補(bǔ)脾胃，芩、連清胃熱，姜、夏散胃寒而降逆，如此共奏除煩之功。

1.4 胃火亢盛，腎陰虧虛而煩

《景岳全書》[3]：“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽(yáng)明有余，煩熱干渴，頭痛牙熱，失血等證?！标?yáng)明有余而化火，上擾心神，故而心煩；少陰腎水不足，水火不濟(jì)，腎水不能制約心火亦可導(dǎo)致心煩。故而方以玉女煎清降胃火的同時(shí)滋潤(rùn)腎陰，方中以辛甘大寒之石膏為君藥清降胃火；取甘而微溫之熟地黃為臣藥，滋腎水之不足；佐以苦寒致潤(rùn)之知母，一協(xié)石膏增加清降胃火之效，二助熟地黃滋潤(rùn)腎陰之功；加之微苦甘寒之麥門冬，既助熟地黃滋潤(rùn)腎陰，且可以滋潤(rùn)胃燥，同時(shí)又能清心除煩；牛膝降火導(dǎo)熱下行且具補(bǔ)腎之功。諸藥合用，共奏清降胃火，滋潤(rùn)腎陰之功，進(jìn)而達(dá)到除煩的目的。

1.5 膽氣虛寒，胸中氣機(jī)失和而煩

《備急千金要方》[4]：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯?！睖啬憸珵樗幫鯙榇蟛≈笥酂嵛辞?，胸脅氣機(jī)失和所設(shè)。膽具疏泄之功，大病之后，人體臟腑氣血俱不足，膽陽(yáng)受損而寒，膽之升發(fā)敷布之功下降，氣機(jī)郁阻于胸脅，余熱難消，胸中氣機(jī)壅滯而煩，此為其一；胸中氣機(jī)紊亂，水液代謝不循常道而生痰，增加其壅滯是為其二；痰阻胃之氣機(jī)，胃氣不和而煩是其三；痰郁而化熱，痰熱擾心是其四；此皆為膽寒所致。方中重用生姜、半夏以為君藥，取二者溫膽化痰、和胃止嘔、升清降濁之功效，以助膽氣升發(fā)；臣以橘皮，辛以散氣，溫以和氣，助生姜、半夏升清降濁，理氣化痰；反佐以甘而微寒之竹茹防溫燥之太過(guò)；枳實(shí)行氣且辛開苦降；并以甘草為使，調(diào)和諸藥。如此共奏溫養(yǎng)膽氣，促膽升發(fā)，升清降濁之良效。

1.6 怒氣傷肝，氣逆動(dòng)火而煩

《景岳全書》[3]：“治怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱脅痛，脹滿動(dòng)血等證。”肝主司疏泄而條達(dá)氣機(jī)，情志的舒緩有賴于氣機(jī)的暢達(dá)，《素問(wèn)·本病論》載：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！迸瓪鈧?，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)情志亦不舒，痰濕內(nèi)生，故見心煩；肝氣上逆而動(dòng)火，肝火擾心亦可見心煩；再者，《素問(wèn)·舉痛論》：“怒則氣逆，甚則嘔血”；《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“大怒則形氣絕，而血菀于上”；《筆花醫(yī)鏡·肝氣》[5]：“怒氣泄則肝血必大傷；怒氣郁則肝血又暗損?！毖}為心所主，為肝所藏，動(dòng)血后心無(wú)所主，此亦是心煩之因。治療當(dāng)以化肝煎加減清瀉肝火，降逆除煩。方中以青皮、陳皮舒理肝氣，丹皮、梔子清瀉肝火，芍藥斂肝陰且能除煩，澤瀉、土貝母祛痰濕兼具解郁之功。諸藥合用，肝火得瀉，氣機(jī)得暢，情志調(diào)達(dá)而心煩自愈。

1.7 少陰陰虧，水熱互結(jié)而煩

《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”本條為腎陰虧生熱，虛熱與水交結(jié)，擾神而煩。除煩之法在于退熱，熱與水結(jié)，熱有所寄，單純清熱則無(wú)法奏效，故退熱之法在于去除熱之所倚，治下焦之水在于利小便，故法當(dāng)以豬苓湯清熱利水育陰，方中豬苓、茯苓、澤瀉利小便使水有出路。成無(wú)己：“甘甚而反淡，淡味滲泄為陽(yáng)，豬苓、茯苓之甘，以行小便；咸味涌泄為陰，澤瀉之咸，以泄伏水，滑利竅?！被鍩峒婢呃Γ⒛z有育陰防利水太過(guò)之效，諸藥合用達(dá)到除煩的目的。

1.8 心火偏旺，氣陰兩虛而煩

《太平惠民和劑局方》[6]：“治心中蓄積，時(shí)常煩躁……常服清心養(yǎng)神，秘精補(bǔ)虛，滋潤(rùn)腸胃，調(diào)順血?dú)?。”《素?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！贝藶樾闹九K“壯火”，火氣擾亂心神為心煩之本，且火性太過(guò)灼燒氣陰，心與小腸相表里，心經(jīng)遺熱于小腸，致上實(shí)下虛，小腸泌別清濁之功能失用，導(dǎo)致男性遺精小便淋瀝，女性血崩帶下等，加重陰虛，陰虛生內(nèi)熱加重心煩。治療上以清心蓮子飲清心火，養(yǎng)陰益氣，方中以蓮子肉為主藥清心之火，車前子、茯苓導(dǎo)熱從小便去使之有出路，人參、黃芪、炙甘草養(yǎng)陰益氣，黃芩、地骨皮清虛熱除煩。如此消除心經(jīng)實(shí)熱的同時(shí)兼顧氣陰之虧以除虛熱，熱去煩自止。

1.9 亡血，氣血兩虛而煩

《蘭室秘藏》[7]：“治諸惡瘡，血出多而心煩不安，不得睡眠，亡血故也?！睈函彸鲅^多，心主血脈，亡血致脈道空虛，心失所養(yǎng)，故見心煩。且血具有養(yǎng)氣、載氣之功。《血證論·吐血》[8]：“血為氣之守”；《張氏醫(yī)通·諸血門》[9]載：“氣不得血，則散而無(wú)統(tǒng)。”亡血后氣隨血脫，氣具有生血、行血、攝血之功，氣隨血脫后則血之化生減少?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》[8]：“運(yùn)血者，即是氣。”氣之不足導(dǎo)致對(duì)血的運(yùn)行能力下降，造成血流減慢，甚至瘀血，進(jìn)一步導(dǎo)致循環(huán)之血量下降。氣對(duì)血的固攝能力下降后導(dǎo)致血行不循常道流于脈外，再次加重亡血，進(jìn)一步導(dǎo)致脈道空虛，心神失養(yǎng)而煩。故治療上當(dāng)兼顧氣血，在補(bǔ)血的同時(shí)補(bǔ)氣攝血，方用圣愈湯加減。方中以生地、熟地補(bǔ)血，人參、黃芪補(bǔ)氣攝血，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血兼以行氣，使補(bǔ)而不滯。如此氣旺而血生，血旺而氣足，且兼顧補(bǔ)而不滯。氣血得復(fù)，心煩自除。

2 討論

2.1 病因病機(jī)

心煩可見于臨床各科室疾病中，歷代醫(yī)家對(duì)其皆有所提及，然而筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前尚缺乏對(duì)于心煩的系統(tǒng)論述，本文以臨床和學(xué)術(shù)價(jià)值極高的古代經(jīng)典名方為切入點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行研究，汲取先賢對(duì)心煩的認(rèn)識(shí)精華，試圖對(duì)造成心煩的病因病機(jī)進(jìn)行梳理，以指導(dǎo)其臨床審因辨證。縱觀古代經(jīng)典名方中關(guān)于心煩的條文，可以“虛實(shí)”蓋之。

虛者主要包括“虛”火(熱)與氣血虧虛。此“虛”火(熱)可由陽(yáng)明傷寒后虛熱擾心，或腎陰虧虛、虛火上炎，或氣陰兩虛而至。對(duì)于陽(yáng)明傷寒后虛熱擾心所致的虛煩，其必有陰液之不足，常伴小便數(shù)、腳攣急之特點(diǎn)；腎陰虧虛者則精少，腰酸，難以入眠；氣陰兩虛者伴有體倦少氣，精神不振，小便少等特點(diǎn)。氣血虧虛則主要有膽、胃之氣虛，氣血兩虛。膽氣虛者，則疏泄失司，情志不暢，水液成痰；胃虛上逆者常干嘔，胃脘隱痛，水谷難消；氣血兩虛者則伴有唇淡、面白、乏力等特點(diǎn)。

實(shí)者則主要為實(shí)火(熱)。如寒郁衛(wèi)陽(yáng)之火(熱)，旺盛之心火，亢盛之胃火，及肝之怒火等。寒郁衛(wèi)陽(yáng)者，具備“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒”等特點(diǎn)；心火旺盛則往往口干口渴，口舌生瘡；胃火亢盛者則具備陽(yáng)明大熱，大汗，大渴，脈洪大等特點(diǎn)；怒氣傷肝者常煩躁郁怒，脅痛口苦。

2.2 遣方用藥

對(duì)于虛煩的治療當(dāng)以清虛火(熱)、滋陰氣、補(bǔ)益氣血類藥物為主。對(duì)于陽(yáng)明傷寒后虛熱擾心所致的虛煩，當(dāng)以芍藥甘草湯以復(fù)陰氣，芍藥“酸以緩之”，甘草“甘以收之”“酸甘相合，用補(bǔ)陰血”；腎陰虧虛類心煩可以熟地、知母、麥門冬等質(zhì)潤(rùn)善滋之品滋潤(rùn)腎陰；氣陰兩虛者可用人參、黃芪、炙甘草等藥養(yǎng)陰益氣；膽氣虛者，當(dāng)選溫膽湯中生姜、半夏、橘皮等藥溫膽化痰、升清降濁，助膽氣升發(fā)；胃虛上逆者，可以甘草瀉心湯中芩、連、姜、夏等降胃氣之逆；氣血兩虛者，當(dāng)選圣愈湯中生地、熟地補(bǔ)血，人參、黃芪補(bǔ)氣攝血，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血兼以行氣，使補(bǔ)而不滯。

實(shí)證心煩則當(dāng)以散衛(wèi)郁、清熱瀉火之藥物為主。寒郁衛(wèi)陽(yáng)者，可以麻黃湯中麻、桂等辛溫解表散衛(wèi)陽(yáng)之郁；心火旺盛者，當(dāng)選清心蓮子飲中蓮子肉清心之火，車前子、茯苓清熱利尿；胃火亢盛者，可以玉女煎中石膏、知母、麥冬等藥清降胃火；怒氣傷肝者，當(dāng)選化肝煎中青皮、陳皮舒理肝氣，丹皮、梔子清瀉肝火，芍藥斂肝陰且除煩。

如此在臨床過(guò)程中遵古代經(jīng)典名方之意，隨心煩之成因機(jī)理不同，擇方藥而用之，則效如桴鼓，藥到病除。