吳麗凡，陳姝婷，王 洋*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 福州 350122；3.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122)

李燦東教授是第八屆國家衛(wèi)生計生突出貢獻(xiàn)中青年專家，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，第六屆全國老中醫(yī)藥指導(dǎo)專家，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作多年，擅長中醫(yī)內(nèi)科診療，療效肯定，贊譽(yù)頗多。

李教授認(rèn)為，肝與脾在生理上互相影響，“脾土賴肝木疏達(dá)之陛，肝木亦靠脾土灌溉而升”，表明脾的運(yùn)化依賴于肝的疏達(dá)。病理上，二者常出現(xiàn)一榮俱榮、一損俱損的情況。臨床可見肝氣郁滯，橫犯脾土，致脾失健運(yùn)而出現(xiàn)脅痛、胸悶、腸鳴泄瀉等木郁土乘的癥狀；飲食勞倦損傷脾氣，脾失健運(yùn)，反侮肝木出現(xiàn)肝郁脾虛的表現(xiàn)。 張仲景在治療上提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的肝脾同治之法。李教授在整體觀念的指導(dǎo)下，認(rèn)為肝氣如果得到了疏泄，有利于氣機(jī)通暢和功能改善，能夠加快疾病痊愈的速度。再者肝主疏泄，為魂之所居，調(diào)肝使得情志舒暢，有利于全身各臟腑的整體恢復(fù)。

1 痛瀉要方溯源

痛瀉要方源自《醫(yī)學(xué)正傳》，又名白術(shù)芍藥散，出自《景岳全書》，引于劉草窗方[1]，吳昆曰：“治痛瀉不止?！盵2]能補(bǔ)脾瀉肝、緩?fù)粗篂a，臨證治療肝木乘脾、腸鳴腹痛泄瀉，瀉時腹痛，瀉后痛減，脈兩關(guān)不調(diào)，左弦而右緩，舌苔薄白者。白術(shù)和中以燥濕以治土虛；白芍寒瀉肝火，酸斂逆氣，兼柔肝以緩急止痛；與白術(shù)相配，于土中瀉木。防風(fēng)散肝疏脾，理氣和中，辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，故為理脾之引經(jīng)要藥；陳皮辛苦而溫，味辛可利氣，皆以瀉木而益土也。四藥相合，補(bǔ)脾勝濕，柔肝理氣而止痛，調(diào)暢氣機(jī)。本研究通過檢索中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫和知識庫，查閱古籍文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家在臨床上多從丹溪原方，加減變化均不多。宋代以后術(shù)分蒼術(shù)、白術(shù)，炒和蜜炙可以緩和白術(shù)的燥性。本研究收集記載白芍炮制方法的有18篇文獻(xiàn)，其中“炒”9次、“酒炒”9次。芍藥從宋代以后分為赤芍、白芍，除《丹溪心法》《醫(yī)林一致》中僅記載為“芍藥”，其余醫(yī)籍中均明確記載使用的藥物為“白芍”，故痛瀉要方中芍藥應(yīng)采用白芍。白芍酒炒，不僅可以養(yǎng)肝和血，還可以助藥行經(jīng)，補(bǔ)陰避寒。本研究發(fā)現(xiàn)有16篇文獻(xiàn)記載了陳皮的炮制方法為“炒”，防風(fēng)的炮制方法只有“煨”“炒”，藥物炒制后，可以緩和藥性，易于健脾入胃[3]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白術(shù)能促進(jìn)胃腸排空與小腸蠕動，兼有保肝、利膽、降血糖、抗菌、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳等功效；白芍含有芍藥苷等成分，具有良好的解痙作用，可增強(qiáng)應(yīng)激能力；防風(fēng)有解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗驚厥之功效；陳皮能解痙、抗血小板凝集、抗氧化、抗過敏。現(xiàn)代醫(yī)家多運(yùn)用痛瀉要方治療急性腸炎、慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等證屬脾虛肝郁者[4-6]。李燦東教授遵循“肝郁脾虛”基本病機(jī)，臨證應(yīng)用痛瀉要方于治療便秘、泄瀉、便血、喘證等病證，古方新用，推陳出新，每獲良效。

2 治療便秘

王某某，男，41歲，初診：2014-05-31，訴反復(fù)便秘3～4年。患者平素自覺情志不遂時便秘容易加重，服“番瀉葉”后大便始通，刻下大便黏膩難排，2～3日一行，便量不多，排便時矢氣頻頻，便不盡感，肛門墜脹，努掙乏力，長期深以為苦，甚則產(chǎn)生“恐懼感”，繼而煩躁不安，胃脘痞悶，時有泛酸，噯氣太息，咽中有痰，難以咯出，納食欠佳，夜寐尚可，口不干苦，面色青黃，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔膩微黃，脈緩左弦。處方：陳皮10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g，藿香10 g，厚樸10 g，半夏10 g，茯苓10 g，神曲10 g，6劑。每日1劑，水煎服，2次/d。二診：2014-06-07，患者自訴服藥期間便行4次，每次便量增多，矢氣亦減，排便不適感明顯減輕，尚可忍受。仍訴納食欠佳，故予前方加入雞內(nèi)金10 g。1劑/d，水煎服，2次/d。連服12劑后，病證皆除。

按：便秘一證，為大腸傳導(dǎo)失司，腑氣閉塞不通，或因燥熱腑實(shí)，或由津枯腸燥，或緣脾虛不運(yùn)，或責(zé)肝郁失疏，或歸精血虧虛，或咎陽虛寒凝，然其病因紛繁復(fù)雜，不勝枚舉。蓋病涉陰陽表里寒熱虛實(shí)，病位雖在大腸，實(shí)則關(guān)乎五臟，誠如經(jīng)言：“魄門亦為五臟使?！?據(jù)脈診分析，此案患者顯系肝脾不和，濕痰內(nèi)阻。土虛木乘，肝氣橫逆乘犯脾胃，大腸傳導(dǎo)變化失常，故見排便矢氣頻頻，便不盡感，肛門墜脹；脾陽衰憊，運(yùn)化無權(quán)，不能為胃行其津液，水谷精微輸布障礙，反聚濕生痰，故有排便努掙乏力，粘膩不暢，咽中有痰；肝氣擾于心則煩躁，客于胃則脘痞；再有一身氣機(jī)之升降出入皆賴肝以疏泄，而今卻壅塞不暢，氣自尋覓竅道而出以求快然，在上則噯氣太息，在下則屢屢矢氣，然暢達(dá)徒有一時，旋即氣機(jī)又郁。白術(shù)健脾燥濕；白芍養(yǎng)血斂陰柔肝；陳皮理氣醒脾燥濕，氣行濕化；藿香、防風(fēng)，辛能散肝，香能醒脾，助脾升清，以起“提壺揭蓋”之功；厚樸降中焦逆氣；半夏燥濕痰，降逆氣；茯苓化痰涎且利水，攜痰濕濁氣并走于水道；神曲健脾胃而消食。白術(shù)、陳皮、防風(fēng)、藿香共奏醒脾助脾之功，升清之力大增；厚樸、半夏、茯苓藥勢驅(qū)下，引逆氣、濕濁下行；神曲居中焦，健脾胃而消飲食。諸藥合用，疏肝與健脾并舉，使郁結(jié)之肝氣得以條達(dá)，頹廢之脾土得以振發(fā)，濕痰消散，腸腑氣暢，不用瀉下之藥而取通幽之效。

3 治療泄瀉

陳某某，女，43歲，家庭婦女，初診：2016-07-31，反復(fù)泄瀉10余年，再發(fā)5天。大便溏瀉，日2～3行，臍周脹滿，按之痞硬，腹痛即瀉，遇冷或“食涼”則作，口干口苦，畏寒肢冷，汗少，神疲乏力，動后則緩，納寐尚可，面唇色暗，平素月經(jīng)6/25，Lmp：2016-07-25，月經(jīng)量少，色暗血塊，經(jīng)前乳脹，無痛經(jīng)。舌淡紅暗，苔白稍厚，脈緩，左脈關(guān)尺偏細(xì)。

處方：陳皮10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，白芍10 g，吳茱萸2 g，黃連5 g，肉豆蔻6 g，神曲10 g，補(bǔ)骨脂10 g。1劑/d，水煎服，2次/d。連服12劑后復(fù)診，大便成形，完谷不化，一日一行，臍腹稍脹，口干稍苦，下肢畏寒，納可寐安，面黃唇暗，月經(jīng)量少，色暗血塊，經(jīng)前乳脹。Lmp：2016-08-22。舌色稍紅，苔黃稍厚，脈細(xì)左沉。處方：陳皮10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，白芍10 g，黨參15 g，干姜6 g，石斛12 g，炙甘草5 g。1劑/d，水煎服，2次/d。連服12劑后，歡然而去。

按：脾主運(yùn)化，脾氣虛衰，健運(yùn)失司，升降失調(diào)，則臍周脹滿，按之痞硬；清濁不分，則大便溏瀉。中陽不足，久則累及腎陽，脾腎陽虛，溫煦無權(quán)，故見畏寒肢冷，且遇冷或“食涼”溏瀉尤甚。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則生化乏源，故見神疲乏力，月經(jīng)量少。苔白稍厚為脾虛失運(yùn)，穢濁不化，停滯中焦之征，脈緩亦為主脾胃虛弱或濕證。脈雖不弦，然患者經(jīng)前乳脹，可知有肝郁氣滯之象，氣郁則血行不暢，故見面唇色暗、月經(jīng)色暗血塊；口干口苦，又知已有化熱之勢?！夺t(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！被颊吒雇醇礊a，此為土虛木乘之有力依據(jù)。李教授根據(jù)全面準(zhǔn)確的四診信息采集，辨此患者為脾虛肝郁，寒熱錯雜，故寒熱并施，補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉，予痛瀉要方合戊己丸、四神丸化裁。方中白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕以治土虛；白芍酸寒，柔肝緩急以止痛；防風(fēng)可升清燥濕，汪昂言其“辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾要藥”；陳皮辛苦而溫，燥濕醒脾，辛能利氣，以行氣調(diào)中為主，然其亦有疏肝之效，陳皮、防風(fēng)皆可肝脾同調(diào)，脾陽根于腎陽，故以補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門之火以暖脾土。肉豆蔻有澀腸止瀉之功，可使水制而不妄行。復(fù)診之時，患者泄瀉已止，一日一行，故去溫中澀腸之肉豆蔻；患者舌色稍紅，苔黃，肝郁化火也，吳茱萸、補(bǔ)骨脂溫燥，溫中健脾之效；口干稍苦，且全方辛燥之品較多，恐有傷陰之虞，故以石斛佐制。

4 治療便血

林某某，女，36歲，初診：2015-01-11，大便帶鮮紅色血1天。右少腹痛，大便欠暢，帶鮮紅色血，量少，納食尚可，目眶色暗，口不覺干，舌偏紅，苔白，脈細(xì)。Lmp：2015-12-04，既往有“痔瘡”病史。處方：陳皮10 g，生芍10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，地榆10 g，槐花10 g，枳實(shí)6 g，生地10 g。6劑，1劑/d，水煎服，2次/d。

按：此案屬于血證范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中早有記載，《素問·陰陽別論》曰：“結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升。”《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》亦有述及：“下血先便后血，此遠(yuǎn)血者，黃土湯主之”，以及“下血，先血后便，此近血也，赤豆當(dāng)歸散主之?！薄妒?jì)總錄·大小便門》則認(rèn)為是陰氣內(nèi)結(jié)所致便血，治用地榆湯；《衛(wèi)生寶鑒》治用平胃地榆湯?！稄埵厢t(yī)通》則認(rèn)為肝血內(nèi)結(jié)，脾氣不攝所致的便血，治用補(bǔ)中益氣湯倍黃芪加炮姜。《血證論·便血》：“是以大腸之病，有由中氣虛陷，濕熱下注者；有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者；有由腎經(jīng)陰虛，不能潤腸也；有由肝經(jīng)血熱，滲漏入腸者，乃大腸與各臟相連之義也?！薄冻煞奖阕x》對便血分門別類，其卷二云：“腸風(fēng)者，下血新鮮，直出四射，皆由便前而來……臟毒者，下血淤晦，點(diǎn)滴而下，無論便前便后皆然?！狈泊说鹊?，所述便血之要著，不外乎血不歸經(jīng)所致，而其因或瘀或濕或虛或熱或寒或兼夾諸因，治法則當(dāng)為化瘀、除濕、補(bǔ)攝、涼血、溫攝以止血，必隨其證而變通治之也。此患者便血鮮紅，故為腸風(fēng)便血。其伴見右少腹痛、大便欠暢、舌偏紅，因少腹部乃肝之分野，且大腸之所以為傳導(dǎo)之官，有賴于肝主疏泄之得常。今大便欠暢，參考兼證可知肝氣必有過亢而疏泄失常也。又望其舌偏紅，乃肝經(jīng)郁而化熱之象。目眶暗、口不干，應(yīng)為下焦水濕上泛也，又可知便血之由或有濕阻脈絡(luò)，且又有熱邪灼傷脈道，以致血溢脈外也。其有“痔瘡”病史，此又為濕熱下注之征也。抑或聞病家之脈細(xì)苔白，且有經(jīng)久不愈之痔疾，故慮其本為肝郁脾虛、脾不統(tǒng)血，標(biāo)為血熱挾濕哉，是以投以痛瀉要方加減療之。此為柔肝和脾之劑，方中白術(shù)苦能燥濕，甘可補(bǔ)脾，溫以和中；白芍微苦寒，可瀉肝火，酸能收斂逆氣，又具養(yǎng)陰血之效，可充養(yǎng)肝體以柔肝緩急止痛，而使肝不剛強(qiáng)而生亢害；防風(fēng)辛能疏散肝氣，且為風(fēng)藥，具勝濕之能，又為引藥，乃入脾經(jīng)之要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)藥合用，既可實(shí)土以御木，又可疏肝以運(yùn)脾，左右逢源，厥功宏也。然其出血癥狀，除肝乘脾而致脾不統(tǒng)血外，尚有肝經(jīng)血分郁熱、迫血妄行也，故增苦寒之地榆、槐花以涼血止血，地榆亦可解毒斂瘡以消痔，槐花兼能清瀉肝火而使熱不迫血妄行，以復(fù)肝藏血之能也。“調(diào)氣則后重自除”，故又加枳實(shí)以通陽明腑氣，使大便得暢。且加生地，因其可涼血止血，又可養(yǎng)陰生津以生亡失之陰血。諸藥伍用，理法分明，絲絲入扣，藥證相合，則奏效必不難也。

5 治療喘證

患者，男，5歲，喘促3月，感冒后痰多，神疲乏力，納差，寐尚可，大便先硬后溏，小便正常，舌淡，苔白厚，脈弦細(xì)。處方：白術(shù)10 g，陳皮6 g，炒白芍15 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻3 g，夜交藤15 g，桔梗 10 g，杏仁 6 g，旋覆花 6 g，炙麻黃 2 g，甘草3 g。連服10劑后，電話隨訪，癥狀已然消退。

按：本案患者，年齡尚幼，所患喘促一證已有3月有余，根據(jù)中醫(yī)理論辨證論治，根據(jù)其病證，乃系木賊土虛，痰濁壅肺之征象。脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，則可見納食減少，食欲下降；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，則痰涎壅盛，上壅于肺，發(fā)為咳嗽；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，故見神疲乏力，舌色淡。木旺乘土，可見大便先硬后溏，脈弦而細(xì)。李教授治療此證，選用痛瀉要方加減。方中白術(shù)苦能燥濕，甘可補(bǔ)脾，溫以和中；白芍微苦寒，可瀉肝火，酸能收斂逆氣，又具養(yǎng)陰血之效；防風(fēng)辛能疏散肝氣，且為風(fēng)藥，具勝濕之能，又為引藥，乃入脾經(jīng)之要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)藥合用，既可實(shí)土以御木，又可疏肝以運(yùn)脾。此外還取桔梗、甘草以消痰利咽，蟬蛻、夜交藤平肝，同時化裁麻黃湯以宣肺平喘。李教授巧取痛瀉要方以治其喘。痛瀉要方雖為肝強(qiáng)脾弱之痛瀉而設(shè)，但李教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為，此方不但可以治療木賊土虛之痛瀉，只要其病機(jī)為肝郁脾虛者，皆可靈活施用之。

6 結(jié)語

李教授認(rèn)為現(xiàn)代社會競爭激烈，起居調(diào)攝失宜導(dǎo)致人們心理負(fù)荷加重，思慮繁多，情志抑郁，郁怒傷肝，肝失條達(dá)而橫乘脾土而使肝郁脾虛證成為臨床普遍現(xiàn)象。張景岳云：“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝之可也，肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也”，又“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致防飲食，此雖以肝氣之逆，而肝氣無不漸散，而脾氣之傷受其困炙，此不必重肝而當(dāng)重在脾也?！敝赋龈斡羝⑻撟C是由于肝氣郁結(jié)，橫乘脾土，或者脾失健運(yùn)而反侮于肝，而形成虛實(shí)夾雜之證。患者早期多以肝郁或脾虛的單一表現(xiàn)為主，

久治不愈，則二者相互轉(zhuǎn)化，多數(shù)患者表現(xiàn)出肝郁和脾虛的雙重癥狀[7]。若肝郁脾虛日久，一方面可導(dǎo)致生化乏源，氣血不足，元神失養(yǎng)，最終導(dǎo)致人體精神活動異常；另一方面可造成水液停聚成痰，隨氣升降，或阻于肺，則導(dǎo)致咳喘不止；或停于胃，則導(dǎo)致胸腹脹滿不食；或蒙于心竅，則導(dǎo)致心神失養(yǎng)等多種變證的發(fā)生。李教授基于中醫(yī)“辨證論治”原則，針對不同疾病肝郁脾虛證運(yùn)用調(diào)和肝脾之法，補(bǔ)脾以疏肝，補(bǔ)中兼通，使其脾氣得運(yùn)，從而“實(shí)脾”。并在補(bǔ)養(yǎng)肝血、健運(yùn)脾胃之氣的基礎(chǔ)之上稍加行氣解郁之品，使人體正氣充實(shí)，邪氣不得干預(yù)，疾病自愈。李教授臨證喜用名方，藥用精準(zhǔn)，加減有度，收效頗捷。