王雅仙，許勇鎮(zhèn)，阮詩瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108；2.北京中醫(yī)藥大學第八臨床醫(yī)學院，福建 廈門 361001；3.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)屬于中醫(yī)水腫、虛勞、癃閉、關格等范疇；在現(xiàn)代醫(yī)學中是多種腎臟病的統(tǒng)稱，如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎損害等，都屬于CKD范疇。阮詩瑋教授為福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，福建省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，尤其擅長腎臟病的診治。阮老師在臨床上十分重視從肝論治CKD，為腎性高血壓、乙肝病毒相關性腎炎等疾病的治療提供了有效思路，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結報道如下。

1 從肝論治CKD的理論依據(jù)

1.1 CKD與肝郁、肝虛

大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁狀況在CKD患者中普遍存在，抑郁對CKD的發(fā)病及其進展有重要影響[1]。《丹溪心法·卷三六郁五十二》認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。CKD患者因為久病氣機運行不暢，影響了肝主疏泄以及肝主藏血的生理功能，肝主疏泄功能失調則氣機郁滯可表現(xiàn)為肝郁乘脾，肝郁氣滯，肝陽上亢等；嚴燦等[2]認為肝失疏泄，氣機不暢，可使機體神經(jīng)體液調節(jié)失常，致情志活動異常，疏肝是治療的基礎方。肝不藏血則表現(xiàn)為肝血虧虛甚則出現(xiàn)肝腎陰虛之證。臨床上CKD合并焦慮狀態(tài)的患者并不少見，無論是疾病本身還是現(xiàn)代生活的快節(jié)奏都會導致心理壓力，并相互影響，因而患者情緒常常隨著檢驗指標的波動而波動。在CKD后期因為激素等藥物的應用耗傷陰血，再加上疾病的進展，患者常出現(xiàn)肝血虧虛甚至肝腎陰虛的狀況。WHO最近調查發(fā)現(xiàn)，在影響人長壽的各種因素中，精神情緒和生活是否規(guī)律各占30%，由此可見，情緒對于人體的健康意義重大，而肝與情緒活動之間的關系非常密切。所以在CKD的治療中，一定要重視從肝論治。

1.2 肝腎之間的關系

祖國醫(yī)學，如《黃帝內經(jīng)》已對腎肝之間的密切關系有所論述?！端貑枴の暹\行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！惫视懈文I同源、乙癸同源之說。在治療上，李杲在《內外傷辨惑論》中首次提出了肝腎同治的見解：“腎主骨，為寒；肝主筋，為風。自古腎肝之病同一治，以其第相維持也。”

現(xiàn)代醫(yī)學認為肝臟是機體新陳代謝的樞紐，參與了糖、蛋白質、脂肪的代謝，并有解毒、造血、凝血、分泌膽汁等功能。腎臟的基本功能是生成尿液，借以清除體內代謝產(chǎn)物及一些廢物、毒物；腎臟同時還有內分泌功能，生成腎素、促紅細胞生成素等；腎臟的這些功能，保證了機體內環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進行。肝臟和腎臟都是新陳代謝、生成血液以及內分泌的重要器官。張倫理[3]認為進展性肝硬化患者存在內臟血管擴張、心輸出量減少以及動脈血壓降低等癥狀，導致有效動脈血容量減少，使腎臟血流量減少和腎臟血液灌流下降；此時門靜脈產(chǎn)生壓力激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)，這種機制通過收縮血管，有助于維持有效動脈血容量的相對正常，從而減輕腎臟缺血、缺氧等損害；而在治療上，則需控制肝硬化的進展以減少腎臟損傷，延緩機體進入肝腎綜合征的階段。梁健等[4]認為，對肝纖維化患者的治療應注重肝腎同治，從肝腎入手，通過柔肝滋腎從中逆轉，可收到較好的防病治病的效果。因此，不論是腎臟疾病還是肝臟疾病，都要重視肝腎同治。李愛純等[5]認為具有活血化瘀、扶正補虛、益精養(yǎng)肝功效的中藥可調節(jié)免疫，具有抑制炎癥反應、保護肝細胞、抗肝損傷的作用，從而阻斷和逆轉肝纖維化，此類中藥經(jīng)多年的臨床應用已獲得滿意療效。目前，一般認為在乙型肝炎病毒相關性腎炎中，HBeAg在腎小球的沉積以及誘導免疫復合物的形成，造成了腎損傷。而大量的臨床研究表明，通過抗病毒治療，隨著HBV復制活動減弱及HBeAg清除，患者蛋白尿可顯著減少，腎功能改善。研究發(fā)現(xiàn)RAAS系統(tǒng)的激活等可導致腎性高血壓，唐桂軍等[6]運用滋陰平肝化瘀湯治療腎性高血壓取得良好的療效。因此臨證治療乙肝病毒相關性腎炎、腎性高血壓等疾病，需重視從肝論治。

2 CKD從肝論治的常用治法

在CKD的發(fā)病過程中，早期常表現(xiàn)以實證為主，隨著病情的進展逐漸進入虛實夾雜、本虛標實之證，故在治療上也要隨著病情的變化而隨證治之。阮老師在臨證中常從肝之虛實切入。肝體陰而用陽，故肝之實證有肝郁氣滯、氣滯水停、氣滯血瘀、肝陽上亢、肝經(jīng)濕熱、肝火擾神等；肝虛證常見的有肝血虛、肝陰虛；故在治療上常常從疏肝活血、調肝利水、清肝安神、滋養(yǎng)肝腎、清熱利濕等治法入手，從而做到治腎不忘肝，肝腎同治。

2.1 疏肝活血法

CKD病程長，纏綿難愈，易反復發(fā)作，患者信心不足，容易隨著檢查指標的波動產(chǎn)生情緒波動，出現(xiàn)腎病抑郁的臨床表現(xiàn)?！堆C論·臟腑病機論》中記載“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”，反之肝失調達日久則易波及血分，形成氣滯血瘀。女性氣機易郁的生理特點又決定了女性更易氣滯血瘀，除了CKD的表現(xiàn)外，還常伴經(jīng)前乳房脹痛，情緒不暢，顏面生斑，月經(jīng)后推，有血塊、痛經(jīng)等。故阮老師常在患者月經(jīng)來臨之前用疏肝活血法，以自擬通經(jīng)湯加減治療之。

2.2 調肝利水法

CKD患者常伴有胃腸功能紊亂及水腫，與腎臟代謝體內毒物、水的能力下降有關，常出現(xiàn)以腹脹、納差、便溏、眼瞼及雙下肢浮腫等為主的臨床癥狀，濕濁內盛、水停氣滯，日久形成血瘀，導致氣血水不利。而瘀血阻滯，氣機失調，亦影響水液的運行而成濕成飲。仲景有云：“血不利則為水……水不利則為血?！?證屬氣滯血瘀水停，治宜氣血水同調，肝之氣血調達，則三焦氣機通暢，則水液得以正常輸布則濕亦化。肝主疏泄調節(jié)膀胱氣機之運行，促進膀胱氣化津液，助膀胱氣化以利小便[7]。阮老師喜用當歸芍藥散加減，以達到氣、血、水同治。濕濁內停往往影響氣機的運行，故加入香附等行氣寬中之藥，如此則肝之氣血調暢，三焦水液得以正常代謝。

2.3 清肝寧神法

CKD患者亦常見腎性高血壓，且不易控制，西醫(yī)認為與水鈉潴留、RAAS系統(tǒng)的激活密切相關。中醫(yī)則認為此與肝氣不舒、情緒過激有關，氣郁化火，氣血逆亂，上擾清竅則頭暈頭痛、耳鳴，肝火擾神則心煩失眠，煩躁易怒，舌紅，脈弦數(shù)等。怒郁不寐，以肝藏魂，肝主怒也。如此則需清肝經(jīng)之火以安心神，阮老師常用天麻鉤藤飲加減以清熱平肝、潛陽熄風，肝火除則神自安。通過清肝平肝控制血壓，以延緩CKD的進展。若不甚外感，引起頭痛，病程較短者，用川芎茶調散治之以疏風散邪止痛。

2.4 滋養(yǎng)肝腎法

乙型肝炎病毒相關性腎炎導致的CKD早期因免疫復合物的沉積引起腎損害，后期則因肝硬化引起的腎灌注量減少加重腎損傷，中醫(yī)認為CKD病程日久損及肝腎，導致肝腎陰虛，同時也存在濕熱內阻的標實之象。故表現(xiàn)為口干口苦疲乏無力、頭暈目眩、腰酸等。虛則補之，肝腎同源，阮老師常用一貫煎加減以滋養(yǎng)肝腎，清化濕熱。

2.5 清熱利濕法

CKD中肝膽濕熱證亦不少見，福建省地處沿海地區(qū)，屬于亞熱帶季風氣候，常年多風多濕，且氣溫長年偏高，故濕熱體質者較多。主要表現(xiàn)為口干口苦、口舌生瘡、顏面油脂分泌多、性格急躁易怒、失眠焦慮、水腫等，這些臨床表現(xiàn)都與肝膽濕熱致肝主疏泄功能失常密切相關。故阮老師常用龍膽瀉肝湯加減瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸幔郧鍩崂”愦龠M機體毒素代謝，延緩腎功能損傷的進展。

3 驗案舉隅

3.1 氣滯血瘀案

林某某，女，32歲，2016年4月9日初診。自述于1年前感冒后發(fā)現(xiàn)肉眼可見血尿，服用小柴胡顆粒后血尿消失，復查尿常規(guī)：隱血1+，未予重視，3天前感冒又出現(xiàn)血尿?？滔拢焊忻耙延?，咽喉有異物感，口干，心悸，納寐尚可，舌暗紅，苔根部偏厚，脈弦數(shù)。末次月經(jīng)2016年3月10日至16日，量少，有血塊，痛經(jīng)。輔助檢查：尿常規(guī)：隱血3+，紅細胞：320個/μL。中醫(yī)辨證為尿血(氣滯血瘀證)。處方：當歸10 g，赤芍15 g，川芎6 g桃仁6 g，紅花3 g，生地15 g，香附6 g，牛膝15 g，車前子(布包)15 g，大薊15 g。共14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚餐后溫服。2016年5月11日復診：無肉眼可見血尿，正值經(jīng)期，無痛經(jīng)，量可，少量血塊。輔助檢查：尿常規(guī)：隱血1+。原方繼服2周。

按：患者主證為血尿伴有痛經(jīng)，月經(jīng)量少，有血塊，阮老師從離經(jīng)之血辨治之，以疏肝活血法為主，輔之以涼血止血之品以治之。阮老師常在患者月經(jīng)來臨之前用疏肝活血法，以自擬通經(jīng)湯加減以促使經(jīng)行通暢，瘀血自去，常用桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、赤芍、白芍、桃花組成的四物湯行氣活血補血，香附可加強其疏肝行氣，使肝氣舒則血氣行；牛膝活血化瘀，引藥下行胞宮，以助血暢。正如張介賓所言：“木不宜郁，故欲以辛散之，順其性者為補，逆其性者為瀉?！比绱?，肝經(jīng)氣血調和暢通則血尿、痛經(jīng)皆見好轉。

3.2 水停瘀阻案

鄭某某，女，41歲，2016年7月30日初診。自述于2年前出現(xiàn)少尿，近一年來雙下肢反復浮腫，刻下：雙下肢凹陷性浮腫，疲乏，納呆，口干喜溫飲，夜寐可，大便3～4次/d，質偏稀，不成形。舌暗紅，苔薄白，脈澀。輔助檢查：尿蛋白2+。中醫(yī)辨證為水腫病(水停瘀阻證)，處方：當歸6 g，赤白芍15 g，川芎6 g，茯苓15 g，白術6 g，澤瀉15 g，車前子(布包)15 g，香附6 g，木瓜15 g，滑石15 g，甘草3 g。共14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚餐后溫服。2016年8月15日復診：雙下肢浮腫已減；復查尿常規(guī)：尿蛋白1+。原方繼服14劑。

按：患者反復水腫，水濕內停，阻滯氣機，日久氣滯而形成血瘀。方選當歸芍藥散調肝利水。方中當歸、赤芍、川芎、香附疏肝行氣，活血以利水。《金匱要略》有言：“治濕不利小便非其治也。”白術、茯苓、澤瀉健脾祛濕，通利小便，加入車前子、薏苡仁等加強祛濕利小便之效。藥證合拍，患者經(jīng)多次復診，水腫未再見發(fā)作，蛋白尿亦見好轉。

3.3 肝陽上亢案

彭某某，女，26歲，2016年 11月12日初診。自述于5月前婚檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，血壓180/100 mmHg，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，血壓仍控制不佳?？滔拢侯^暈頭痛，心煩，寐差，納食尚可，二便調，舌紅，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)辨證為眩暈(肝陽上亢證)。處方：雙鉤15 g，天麻10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，夜交藤15 g，黃芩6 g，茯苓15 g，草決明15 g，梔子6 g，益母草15 g，七?？?5 g。共14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚餐后溫服。2016年12月17日復診：頭痛頭暈較前減輕。近兩周血壓控制在140～160/80～90 mmHg，復查尿常規(guī)：尿蛋白：1+。予原方繼服7劑。此后血壓控制平穩(wěn)，復查尿蛋白微量或者1+。

按：患者發(fā)現(xiàn)尿檢異常時即出現(xiàn)高血壓，肝體陰而用陽，當肝陽過亢時則上擾清竅則頭暈頭痛，故曰“諸風掉眩皆屬于肝”；肝火內擾神則心煩失眠，故治以清肝安神，涼肝平肝以熄風，輔之以補益肝腎。以天麻鉤藤飲加減：方中天麻、鉤藤、生決明可平肝祛風降逆，輔之以黃芩、梔子清肝經(jīng)之熱，桑寄生、杜仲等補肝腎以平肝之逆，以夜交藤、茯神等養(yǎng)心安神；諸藥合用則清肝平肝，潛陽熄風以緩解頭暈眩暈失眠等證，血壓亦見下降。

3.4 肝腎陰虛，濕熱內阻案

丘某某，男，32歲，2005年6月18日初診。自述患乙型肝炎10余年，未予特殊治療；1年前因感覺疲乏于當?shù)蒯t(yī)院住院發(fā)現(xiàn)血肌酐升高：170 mmol/L，未見明顯改善后出院?？滔拢嚎诟煽诳?，疲乏，腰酸，夜寐不安，大便溏，小便調，舌偏紅，苔黃膩，脈弦細。輔助檢查(2004年2月25)：雙腎B超：雙腎偏小，左：7.5 cm×3.3 cm×3 cm；右：8.3 cm×2.9 cm×3 cm。肝腎功能(2005年5月19)：血肌酐：154 mmol/L，尿酸：539 mmol/L，谷丙轉氨酶：43 U/L。中醫(yī)辨證為虛勞病(肝腎陰虛，濕熱內阻證)，處方：生地黃15 g，北沙參15 g，枸杞子15 g，麥冬15 g，當歸6 g，川楝子15 g，六月雪15 g，大黃3 g，黃芪15 g，茵陳蒿15 g，赤白芍15 g。共7劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚餐后溫服。2005年7月2日復診：口干口苦、疲乏、腰酸較前明顯好轉，于原方稍事加減，繼服14劑。

按：肝陰虛日久，肝損及腎，肝腎同源，故見肝腎陰虛?；颊邅碓\時即見肝腎虧虛、濕郁化熱之象，肝經(jīng)濕熱則口干口苦，腰為腎之府，腰痛酸為肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)腰府。腎氣不足，氣化失司，濕濁內停，濕邪困阻肌表則乏力，予一貫煎加減，方中生地黃、北沙參、白芍、枸杞子、麥冬、滋養(yǎng)肝腎之陰，當歸、赤芍有活血化瘀之效，可延緩肝纖維化[5]，川楝子疏泄肝氣，茵陳蒿清肝經(jīng)之濕熱，六月雪清熱祛濕，輔之以大黃推陳出新給邪以出路。此患者至今還常來門診隨診，隨證治之，基本以一貫煎加減，能正常工作生活，肝功能一直未見明顯異常，乙肝DNA從4.3+003E降至正常值，肌酐波動在150～200之間。中醫(yī)中藥通過辨證論治，維持殘存腎功能以延緩CKD的進展。

3.5 肝經(jīng)濕熱案

吳某某，女，38歲，2017年6月23日就診。自述反復四肢關節(jié)疼痛6年余，雙下肢浮腫1月。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”病史1月余?？滔拢弘p下肢中度凹陷性浮腫，急躁易怒，雙目干澀，口干口苦，乏力，寐差，舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦有力稍數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血2+。中醫(yī)辨證為水腫病(肝經(jīng)濕熱證),處方：龍膽草6 g，黃芩6 g，柴胡6 g，生地15 g，車前子布包15 g，通草3 g，當歸6 g，白花蛇舌草15 g，魚腥草15 g，扁豆15 g，茯神15 g，明黨參15 g，甘草3 g。共14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚餐后溫服。2017年7月8日復診，服用上方前3天出現(xiàn)腹瀉5～6次/天，后轉正常。但腹瀉之后自覺全身舒暢，雙下肢浮腫亦見減輕，急躁易怒，口干口苦乏力明顯好轉。復查尿常規(guī)：尿蛋白轉2+，隱血2+。擬原方稍事加減繼服7劑。

按：患者藥后出現(xiàn)腹瀉，中醫(yī)認為這是瀉濁的表現(xiàn)，水濕之邪從大便而出，故腹瀉后自覺全身舒暢。肝膽濕熱內蘊，故見水腫、口干口苦、雙目干澀；肝膽濕熱影響肝主疏泄功能，故急躁易怒，寐差，予龍膽瀉肝湯加減?！夺t(yī)方集解》曰：“龍膽瀉肝湯，治肝膽經(jīng)實火濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦……”方中龍膽草既清肝膽之實火又瀉肝膽之濕熱，兩擅其功；黃芩加強龍膽草瀉火除濕之力，則口苦除；白花蛇舌草、魚腥草加強清熱之效；濕熱之邪當導利下行，故輔之以車前子、通草滲瀉濕熱，濕熱之邪從水道而去故水腫消，肝喜條達而惡抑郁，一派寒涼之品恐其傷肝膽升發(fā)之氣，故配以柴胡舒暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝膽之經(jīng)；肝體陰而用陽，故加入當歸、生地使邪去而陰不傷。諸藥合用則肝經(jīng)之火熱得清，濕熱得瀉，循經(jīng)所發(fā)諸證皆見相應改善。

4 結語

中醫(yī)認為，CKD發(fā)病責之于肝腎。阮老師重視整體，從肝論治，整個治療過程尤為重視患者情志變化，不僅用藥上從疏肝、調肝、瀉肝、養(yǎng)肝等角度出發(fā)，在臨床看診時也特別重視和患者的溝通交流，對患者進行心理疏導，從而減少患者因緊張情緒而對疾病造成的影響。同時，不忘扶正祛邪，兼調補先后天之本以提高免疫力，抵抗病邪；同時祛濕通絡，防止久病入絡化瘀。