蘇珍珍，王 振，郝瑞芳

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

慢性咳嗽在小兒肺系疾病中發(fā)病率較高，近幾年有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。其主要癥狀是咳嗽持續(xù) 4周以上，X線胸片正常，無(wú)明顯的肺部疾病特征者。常見于感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽等，以反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈為特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)“久咳”“久嗽”“頑固性咳嗽”范疇。筆者恩師郝瑞芳老師從事兒科臨床三十余載，善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療小兒呼吸及消化系統(tǒng)的多種疾患，并有自己獨(dú)到的見解。郝老師擅長(zhǎng)根據(jù)小兒不同的體質(zhì)特點(diǎn)，辨證治療兒科疾患，尤其對(duì)于治療慢性咳嗽等疾患頗有獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，深感郝老師辨證之準(zhǔn)確，用方之巧妙，現(xiàn)將郝老師治療慢性咳嗽驗(yàn)案記錄如下，以饗同道。

1 慢性咳嗽與肝風(fēng)的關(guān)系

自古以來(lái)，慢性咳嗽病因不外乎外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。外因與六淫、七情、飲食、勞倦有關(guān)。外因中風(fēng)為六淫之首，百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，因此其致病最廣。中醫(yī)學(xué)從天人相應(yīng)理論出發(fā)，認(rèn)為風(fēng)氣通于肝，黃帝內(nèi)經(jīng)曰：“諸風(fēng)調(diào)眩，皆屬于肝?！憋L(fēng)邪為病，多是由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致風(fēng)陽(yáng)上擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的一類病證?？人缘牟∥桓驹诜危慌c肝的關(guān)系密不可分。

首先，在五行方面，肺屬金，肝屬木，肺金本克肝木。肝肺通過正常的克制關(guān)系來(lái)維護(hù)人體氣機(jī)平衡調(diào)暢。肝肺關(guān)系正常，則肝氣不亢，金鳴正常，人體氣機(jī)順暢；若肝肺關(guān)系失常，則肝氣亢逆，金鳴異常，可致肺臟受損，而引發(fā)疾病。[1]

其次，在生理功能方面。肺為五臟之華蓋，位居上焦而主氣之肅降，肝為陰中之陽(yáng)，位居下焦而主氣之升發(fā)。葉天士謂：“人生氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展。”一升一降，陰陽(yáng)交會(huì)，才能保持體內(nèi)氣機(jī)正常的流轉(zhuǎn)。同時(shí)，肝藏血，調(diào)全身之血；肺主氣，治一身之氣。肺得血養(yǎng)，則治節(jié)出焉；肝血得藏，則疏泄正常，肝肺二臟，一氣一血，對(duì)人體氣血調(diào)暢至關(guān)重要。

最后，在經(jīng)絡(luò)走行方面?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，其支者復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！笔?jīng)脈的氣血循環(huán)始于肺經(jīng)，終于肝經(jīng)，肝經(jīng)與肺經(jīng)首尾相連，使十二經(jīng)脈之氣循環(huán)流注生生不息。

2 天麻鉤藤飲溯源

天麻鉤藤飲出自近代胡光慈《雜病證治新義》，由天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤和茯神等 12味中藥組成，具有平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎、清熱活血的功效，多用于肝腎不足、風(fēng)陽(yáng)上亢之眩暈頭痛諸疾[2]。郝老師平素?zé)釔蹖W(xué)習(xí)，研習(xí)古方，但不拘泥于古方，并創(chuàng)造性地化古方為新用，在天麻鉤藤飲基礎(chǔ)上加減治療因肝風(fēng)導(dǎo)致的氣機(jī)逆亂，橫逆犯肺引發(fā)的咳嗽、咳痰，取得了較好的效果。

3 小兒特殊體質(zhì)與肝風(fēng)的關(guān)系

小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，肺常不足，不耐寒熱，易為外邪所侵，然其肝又有余，若小兒情志不遂，憂思郁怒，易致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)；或日久咳嗽，耗傷肺陰，肝失滋潤(rùn)，肝陰虧虛，肝陽(yáng)上亢而犯肺。其咳嗽纏綿，以頓咳、嗆咳或痙攣性咳嗽為主。根據(jù)“肝主痙”的觀點(diǎn)，在治療此類咳嗽時(shí)尤強(qiáng)調(diào)從肝論治[3，4]。臨床上，小兒病證變化多端，不同的階段可出現(xiàn)不同的肝系證候群。五臟病中，唯肝與小兒病關(guān)系最為密切。郝老師認(rèn)為，既要注意到小兒肝常有余、性剛易動(dòng)、發(fā)病多實(shí)的病變要點(diǎn)，又要注意到自然有余乃肝的應(yīng)有特性，遣方用藥勿妄伐生生之氣，而使充盛有余的蓬勃生機(jī)受戕。

4 驗(yàn)案舉隅

某患兒，女，7歲，2018年7月10日首診?？滔拢嚎人?1個(gè)月余，呈刺激性咳嗽，咽喉發(fā)癢，少痰難咯，以夜間、清晨及活動(dòng)后咳重，咳劇偶有干噦、胸脅疼痛。曾多次服用消炎藥，效果欠佳。經(jīng)詢問患兒系獨(dú)生，平日性情急躁乖戾，稍有不順便煩躁易怒，未見頻發(fā)眨眼、搖頭、扭頸、聳肩等表現(xiàn)。納差，大便稍干結(jié)，2天一行，小便調(diào)，既往有蕁麻疹史。查體：咽部稍紅，雙肺呼吸音粗。舌紅苔黃，脈弦。血常規(guī)、胸片未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽，咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽，肝風(fēng)證。治以疏風(fēng)化痰、降逆止嘔為則，方選天麻鉤藤飲加減，組方：天麻、鉤藤、石決明、炒梔子、黃芩片、茯苓、姜厚樸、麥冬、防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、胖大海、萊菔子、桑枝各10 g，龍膽草、酒五味子、竹茹、焦山楂各6 g，全蝎3 g。共3劑，水煎服，早晚各1次，三日后復(fù)診。

二診患兒咳減，咽癢減輕，食欲稍增，大便較前通暢，舌紅苔薄，去山楂、萊菔子，加陳皮白芍各10 g，治以斂陰柔肝，兼調(diào)理脾胃氣機(jī)。余藥不變，五日后復(fù)診。

三診患兒一般情況可，偶有咽癢不適，考慮蟲類藥攻竄之性較為強(qiáng)烈，久用會(huì)有小毒，去全蝎加胖大海10 g，余藥同前。囑七日后復(fù)診。

四診患兒基本不咳，情緒飲食均得到較大改善，舌淡紅苔薄，二便暢。囑家屬上味藥不變，繼服3日，后隨訪1月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：此案患兒咽癢、頻發(fā)刺激性干咳，大多與風(fēng)邪導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性有關(guān)。“傷于風(fēng)者，上先受之”。因此，風(fēng)邪是疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素之一?；純嚎人圆〕梯^長(zhǎng)，已除外抽動(dòng)障礙等疾患。長(zhǎng)期脾氣暴躁導(dǎo)致肝氣郁滯，正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言“怒傷肝”，七情失調(diào)同樣可以導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

一方面，肝氣升發(fā)太過，肺失清肅，肺氣上逆引發(fā)咳嗽；另一方面，肝失疏泄，肝氣瘀滯，郁久化火，木火刑金，肺失清肅，發(fā)為咳嗽。然風(fēng)為陽(yáng)邪，易損陰液，故風(fēng)邪不除，易致頻發(fā)咽癢干咳。故治以平肝疏風(fēng)，降逆化痰，方用天麻鉤藤飲加減。天麻鉤藤飲原屬平肝降逆之劑，始為“治高血壓頭痛，眩暈，失眠”而設(shè)，然本案之咳嗽乃屬肝氣郁滯、橫逆犯肺所致。通過疏風(fēng)散邪，可使風(fēng)邪外達(dá)，肺氣得以宣發(fā)，清肅之令得行，氣道通利，則咳嗽自解。因此，疏肝祛風(fēng)法是治療本案咳嗽的關(guān)鍵所在，然咳久不愈，切勿理肺，肺為嬌臟，肺金失于濡潤(rùn)，愈理愈虛。

天麻鉤藤飲中用天麻、鉤藤二藥為君藥，均入肝經(jīng)，有平肝熄風(fēng)之效。石決明性味咸平，可平肝潛陽(yáng)、除熱明目；患兒急躁易怒、胸悶，脈弦，為肝氣不暢，黃芩、梔子能清肝瀉火，疏理氣機(jī)；厚樸、茯苓行氣化痰、理肺疏肝，使氣順痰化，則咳自除。平肝疏風(fēng)，痰少難咳應(yīng)以溫潤(rùn)肅肺為主，加以麥冬；加白芍榮血養(yǎng)肝，補(bǔ)肝體助肝陽(yáng)，血足則肝柔；防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子乃祝湛予所創(chuàng)之“過敏煎”，方中防風(fēng)乃風(fēng)藥中之潤(rùn)劑；久咳不愈，易入絡(luò)入血；銀柴胡能清熱涼血，清虛熱；五味子、烏梅斂肺生津，散中有收，祛邪兼顧扶正。CVA患兒因其氣道存在高反應(yīng)性，某些過敏原可誘發(fā)或加重咳嗽癥狀，郝老師常用此方來(lái)治療過敏體質(zhì)的患兒。陳皮、竹茹乃橘皮竹茹湯所加減，針對(duì)咳嗽氣喘，取其降逆止嘔之意。郝老師基于久病入絡(luò)，風(fēng)藥可以通絡(luò)理論，通常會(huì)適量選用地龍、蟬蛻、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)，疏風(fēng)止咳。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性咳嗽屬于“久咳”“頑咳”等病范疇，雖屬常見病，但其治療卻十分棘手。臨床上常規(guī)應(yīng)用宣肺化痰、止咳平喘療效并不顯著?！端貑枴た日摗酚醒裕骸案慰戎疇?，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿?！贝祟惢純憾嗯c家長(zhǎng)過分驕縱寵愛及脾氣暴躁相關(guān)，其咳嗽多為干咳或少痰，咳劇引動(dòng)胸脅，舌淡、苔薄、脈弦。針對(duì)臨床上辨證為肝風(fēng)證的患兒，采用天麻鉤藤飲加減進(jìn)行治療，有較好的療效。郝老師擅長(zhǎng)在古方基礎(chǔ)上進(jìn)行大膽創(chuàng)新化裁，取得了異病同治的效果。郝老師諄諄教導(dǎo)要勤于思考，敢于創(chuàng)新。兒童有著特殊的生理特點(diǎn)，臨床需根據(jù)其脈證，進(jìn)行臟腑辨證，分清虛實(shí)主次，知常達(dá)變，加減用藥，中病即止，以防傷及脾胃，方可做到成竹在胸，切中病機(jī)。筆者深受啟發(fā)，為今后臨證積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。