郭長安 李自力 伏 旭 李培武

蘭州大學第二醫(yī)院急救中心，甘肅省蘭州市 730030

急診科是一個醫(yī)院的門戶，是醫(yī)院診治以及搶救急危重癥患者的第一關口，一個醫(yī)院急診科醫(yī)護人員的水平在一定程度上可以反映這家醫(yī)院的管理及醫(yī)療水平。急診病人一般突然發(fā)病、病情輕重難以確定，加之急診患者及家屬情緒易于失控和診治環(huán)境較其他科室復雜等特點，使得急診診療工作成為高風險的職業(yè)。急診病人的處理重在鑒別診斷與快速治療，醫(yī)生對隨時變化的應急處理能力顯得至關重要[1]。本文從4個方面對進修醫(yī)師培養(yǎng)進行探討，結合我們西部地區(qū)的特點，提出系統(tǒng)、全面對進修醫(yī)師進行培訓的一些措施。

1 醫(yī)師的人文素養(yǎng)及醫(yī)德醫(yī)風建設

當前我們國家人們的思想及經(jīng)濟處于轉型期，隨著通訊技術的飛速發(fā)展，信息的傳播加速，媒體的引導方向錯誤及社會言論夸大及歪曲了整個醫(yī)療行業(yè)的形象，導致社會大眾對醫(yī)生的極大不滿與抵觸。在這種環(huán)境下，急診醫(yī)生總是處于一種防備的心理，對工作的動力和職業(yè)成就感無從談起。提高我們自身及進修醫(yī)師的人文素養(yǎng)已經(jīng)迫在眉睫。

所謂人文素養(yǎng)即是個人將人文知識和人文精神內化于心、外現(xiàn)于行的氣質修養(yǎng)，其核心就是以人為本。通俗地說就是一種在為人處世中的基本的“德性”，是一種價值觀和“人生哲學”，科學的藝術和道德的精神均包括在內。急診醫(yī)師工作的特殊性決定了提高急診醫(yī)師的人文素養(yǎng)對急診工作的重要性。它是急診科醫(yī)生與患者進行良好溝通的基礎，也就是說一個德才兼?zhèn)涞募痹\醫(yī)生才是一個合格的醫(yī)生。

目前社會人民群眾越來越高的醫(yī)療要求與急診醫(yī)師的自我修養(yǎng)之間的矛盾變得逐漸突出。很多急診醫(yī)生沒能與時俱進地提高自己的人文素養(yǎng)，在社會上造成負面的影響。急診醫(yī)師的倫理、與其他專業(yè)人士的關系、與社會的關系等問題在《美國急診醫(yī)師的道德規(guī)范》中進行了全面細致的闡述。急診醫(yī)師對事業(yè)的興趣和熱情是救死扶傷的基礎。一項衛(wèi)生檢查顯示醫(yī)務人員中近1/4有職業(yè)倦怠感，但是大部分的醫(yī)生懷著一種奉獻的情懷，默默無聞地工作著，更多的是把救死扶傷看作一種信仰。這種高尚的情操扎根于他們較高的人文素養(yǎng)。醫(yī)者仁心，具有較高的人文素養(yǎng)的急診醫(yī)師往往具有很強的“仁愛之心”，反之，一個道德修養(yǎng)差的醫(yī)師，可能隨時隨地根據(jù)自己的利益最大化出發(fā)，進而嚴重損害患者的利益，破壞醫(yī)務工作者的形象；具有較高的人文素養(yǎng)的急診醫(yī)師往往能夠很好地關心體貼患者，與患者的內心發(fā)生共鳴，能讓患者感受到真摯的關心和溫暖，從而使患者及家屬對醫(yī)生的信賴程度增加，依存性增高；具有較高的人文素養(yǎng)的急診醫(yī)師往往各項工作有條不紊，思路清晰，可以大大降低錯誤的發(fā)生，在醫(yī)患溝通中可以做到游刃有余，避免引起或激化醫(yī)患矛盾。

那么如何才能提高急診醫(yī)師的人文素養(yǎng)呢？外部引導與自身積累的作用在人文素養(yǎng)的提高方面起著重要的作用。加強外部社會環(huán)境正面引導，衛(wèi)生部門應該用繼續(xù)教育的方式并借鑒國內外先進做法使急診醫(yī)師的人文素養(yǎng)得到提高；醫(yī)師自我檢查、自我反省、對道德修養(yǎng)的自我提高也很重要。

急診醫(yī)師工作的特殊性決定了他們必須遵循的以下幾個重要的道德準則：首先，急診醫(yī)師要有一顆仁慈悲憫的心。醫(yī)者仁術，“以善為本”是一條首要的原則。其次，就是公正原則。公正，即公平正義。公正就是人們對處理和調節(jié)各種社會關系所形成的規(guī)矩和制度的認可。再次，就是不傷害原則。在現(xiàn)代的急診醫(yī)療救治中有時為了醫(yī)生自己的利益，給患者治療時，過度治療，不合理用藥，不合理檢查往往導致嚴重并發(fā)癥、副作用或其他損失。最后，尊重患者的自主權原則。急診醫(yī)師有責任尊重患者家屬及患者本人的診斷治療選擇。所以急診醫(yī)師在搶救患者的同時，盡量對患者及家屬說明疾病預期的轉歸及經(jīng)濟付出，使患者及家屬權衡利弊對是否繼續(xù)診治做出決定，以免造成人財兩空的結局。急診帶教老師首先自己必須熟知并遵循以上這些原則，才能給進修學習的醫(yī)師做出榜樣。

2 急診醫(yī)師診治水平的提升

急診醫(yī)學所面對的都是具有潛在危重或急危重癥患者。因此，扎實的理論知識、較高的臨床技能水平以及良好的醫(yī)患溝通能力，對救治效果產(chǎn)生直接的影響。急診的很多操作都是在開放的環(huán)境中進行，使得包括進修醫(yī)師在內的其他學習人員臨床實踐機會大大減少，臨床教學質量下降。以灌輸式教學為主的教學方法仍然是急診教學中的重要手段，也就是以理論知識教學為主。目前出現(xiàn)的醫(yī)學模擬教學(MST)利用多種現(xiàn)代科技手段，可以使臨床實際場景得到很好的重現(xiàn)，醫(yī)學生及進修醫(yī)生可以在一個相對真實的醫(yī)療環(huán)境中學到很多有用的知識[2]。使臨床理論知識和操作技能得到明顯的提高[3]。醫(yī)學模擬教學通過利用對模擬人的操作，通過模擬真實醫(yī)療場景，培養(yǎng)進修醫(yī)師的臨床思維和解決實際醫(yī)學問題的能力。

但是醫(yī)學模擬教學不可能完全替代床旁教學。如果配合病案教學，即以病例為基礎的教學(CBL)，主動地對病例進行分析做出決定，在教學中取得了良好的效果[4]。真實的典型案例的分析是其教學的重要途徑，配合理論知識的學習，可以使進修醫(yī)師的診治能力大大提高[5]。

在對進修醫(yī)師進行培養(yǎng)的同時，提高本院帶教醫(yī)師的業(yè)務水平也是至關重要的，具有扎實的理論與實踐基礎的帶教醫(yī)師才能為人師表，使進修醫(yī)師對該學科產(chǎn)生興趣，才能使進修醫(yī)師自身的水平得到提高。

3 急診醫(yī)師的交流與溝通技巧的提升

急診醫(yī)生接觸的對象是有思想有情感的人，所以醫(yī)患溝通在疾病的診治及避免醫(yī)患矛盾方面扮演著重要的角色。急診患者病情緊急，急診科是最易發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛的科室。急診醫(yī)師的短缺及診治任務的繁重，使急診醫(yī)師沒有足夠的時間及精力和患者及患者家屬進行有效溝通。急診醫(yī)師和患者及家屬之間進行有效的交流對提高醫(yī)療質量至關重要，可以改善患者健康狀況，避免很多醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度，并有助于提升醫(yī)生的工作自信心及成就感。

之前有研究表明，患者的社會階層不同使醫(yī)生與不同患者之間的溝通存在明顯的差異。關于醫(yī)患交流的研究一再顯示出醫(yī)生的溝通技巧的重要性。良好的醫(yī)患溝通與較高的患者滿意度和更好的依從性有關，可以改善患者的健康狀況和疾病的轉歸。

那么，如何才能改進與患者的交流方式呢？如何正確、及時、有效地進行醫(yī)患溝通，引導、培養(yǎng)進修醫(yī)師和醫(yī)學生建立和諧的醫(yī)患關系，是急診科帶教醫(yī)師一項必備的臨床技能，更是醫(yī)師教育中一項亟待解決的問題。首先，醫(yī)生可以向患者提供更多的與所患疾病相關的知識，使他對自身狀況有更多的了解；醫(yī)生可以向患者及家屬詢問更多的問題，獲取更多的信息，甚至讓患者感覺到自己和醫(yī)生已經(jīng)是一種可以信賴的伙伴關系。其次，在多元文化社會的背景下，有效的溝通會受到醫(yī)生和患者之間的文化差異的影響?？缥幕涣?，會引起誤解并使人與人之間的互動減少甚至產(chǎn)生隔閡導致醫(yī)患糾紛，最終使診治質量下降或診治中斷。醫(yī)生和病人之間的跨文化交流已經(jīng)引起了人們的關注。特別是我們處于西部地區(qū)的多種少數(shù)民族地區(qū)，所以要更加重視不同民族的生活習慣。用不同的方式和不同的人(種族、信仰、教育水平、經(jīng)濟收入和職業(yè)等)交流，特定的環(huán)境下運用特定的溝通技巧。再次，要重視的是患者的說話方式會明顯的影響醫(yī)生的行為和情緒。醫(yī)生的情緒可能因此而受到較大的波動，嚴重影響醫(yī)患之間的交流，最終使診治質量下降、診治動機改變或診治中斷。但是作為急診醫(yī)師不能因為患者的刺激而出現(xiàn)嚴重的情緒波動和行為異常，急診醫(yī)師自身情緒的管理和行為的掌控需要較高的行業(yè)素養(yǎng)自身修養(yǎng)。最后強調的是，醫(yī)生與患者之間的交流態(tài)度極易導致患者及家屬對醫(yī)生的不滿。所以醫(yī)生要調整好自己的心態(tài)，從容耐心地對待患者。交流是一種學問，醫(yī)生必須意識到自己有意識或無意識的言語或行為會影響患者的行為，從而作用于醫(yī)患關系。醫(yī)生應該花較多的時間及精力去練習自己的溝通能力，可以使患者對醫(yī)生的信任度增加，使疾病得到更好的治療，使醫(yī)患矛盾的發(fā)生率明顯降低。

4 強化自我保護意識避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生

急診醫(yī)師對自己的保護主要從以下的幾個方面進行闡述：(1)防止患者疾病傳染給自己或他人：我們在診治過程中要嚴格按照診療防護措施加強自我防護，防止疾病傳播給自己，搞好個人衛(wèi)生。在疾病流行期，采取較嚴格的防護措施。加強自我防護在保護自己的同時，可以明顯地減少病原體在院內的傳播，降低院內感染。(2)盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生：我們在為患者解除病痛的時候，要及時與患者認真“溝通”，目前在各種因素的誘導下，醫(yī)患關系比較緊張，所以和患者的談話要耐心細致有根有據(jù)，以期取得知情、理解和互相尊重。(3)我們在診療疾病的同時，也要學習法律知識來保護自己。比如：男醫(yī)生給女患者在私密的環(huán)境診治時必須要有第三者在場。(4)作為一種服務性的行業(yè)，急診醫(yī)師有責任來保護自己、同事和患者免受暴力的傷害。如果已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)患矛盾，就需要及時地解決，醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)和加劇會對患者的治療出現(xiàn)負面的影響。持續(xù)的醫(yī)患矛盾使醫(yī)生的工作壓力加大，醫(yī)患雙方可能會出現(xiàn)不良動機，而使矛盾加劇。

蘭州大學第二醫(yī)院是一家教學醫(yī)院，其所屬的急救中心是衛(wèi)生部評審通過的甘肅省急診醫(yī)學國家級專科醫(yī)師培訓基地。我們作為帶教培養(yǎng)其他進修醫(yī)師時，首先要提高自己的專業(yè)水平和醫(yī)德醫(yī)風，為人師表，其次要從上述幾方面嚴格要求進修生，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的學生，使我們醫(yī)院的急救中心在西北地區(qū)乃至全國更有影響力。