王冠羽

天津市第一醫(yī)院 (天津 300070)

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger points,MTrPs)所處位置在骨骼肌緊綁帶內(nèi)高度敏感的觸痛結(jié)節(jié)處，表現(xiàn)為自發(fā)疼痛的是活化MTrPs，即活動(dòng)性觸發(fā)點(diǎn)(active trigger points,A-MTrPs )；而依靠外力觸壓才會(huì)引起疼痛的是潛伏MTrPs，即潛在性觸發(fā)點(diǎn)(latent trigger points，L-MTrPs)。至今仍未明確MTrPs病因，且無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，比起手法觸診和MRI，超聲技術(shù)更為方便、快速、精準(zhǔn)，且大部分患者能夠承受其費(fèi)用?，F(xiàn)就肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的超聲研究進(jìn)展綜述如下。

1 MTrPs臨床特點(diǎn)

人體中每一塊肌肉都有潛在的觸發(fā)點(diǎn)，大部分都是因慢性損傷引起的，有些僅以局部的疼痛為主要表現(xiàn)。對(duì)于出現(xiàn)疼痛以后變?yōu)榛顒?dòng)性的觸發(fā)點(diǎn)，會(huì)引出遠(yuǎn)處的牽涉痛或者其他癥狀，該類(lèi)觸發(fā)點(diǎn)通常處于休眠狀態(tài)，這是潛在觸發(fā)點(diǎn)的一個(gè)重要特征，其還會(huì)減少骨骼肌牽張范圍，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，引起受累肌無(wú)力等。創(chuàng)傷、急性過(guò)牽引、過(guò)度勞累、受涼、抵抗力下降等都是潛在觸發(fā)點(diǎn)能夠被激活的原因。

2 診斷條件

臨床對(duì)于MTrPs進(jìn)行診斷時(shí)，首先要明確疼痛來(lái)源是否與其他病變和器質(zhì)性有關(guān)，如非肌筋膜疼痛、神經(jīng)疾病、骨骼肌系統(tǒng)疾病、感染疾病、生物性的及精神性的疼痛。診斷觸發(fā)點(diǎn)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)酸痛點(diǎn)的具體位置是否明確；(2)疼痛識(shí)別程度，患者是否能夠準(zhǔn)確描述；(3)拉緊帶，包括酸痛點(diǎn)、牽涉痛及局部抽搐反應(yīng)等。對(duì)于MTrPs來(lái)說(shuō)，依據(jù)這些指征如果能夠?qū)τ|發(fā)點(diǎn)疼痛進(jìn)行診斷，則可以增強(qiáng)治療效果。

3 超聲在MTrPs診斷中的應(yīng)用

超聲技術(shù)在MTrPs診斷及治療中的應(yīng)用日趨增多，并且比起常規(guī)診斷，超聲診斷技術(shù)更為客觀、準(zhǔn)確度更高。

3.1 灰階超聲

20世紀(jì)90年代，尹莉等[1]對(duì)12例MTrPs患者進(jìn)行診斷，均與MTrPs的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，僅1例患者顯示直徑6 mm的高回聲在A-MTrPs區(qū)域，其余患者未見(jiàn)異常圖像，該超聲技術(shù)無(wú)法對(duì)MTrPs周?chē)浗M織進(jìn)行分辨。到了21世紀(jì)，有研究再次用灰階超聲技術(shù)，發(fā)現(xiàn)觸診結(jié)節(jié)聲像圖上表現(xiàn)為橢圓形低回聲，并且后期開(kāi)展了大量同樣的研究，觀察A-MTrPs聲像圖特點(diǎn)，均顯示低回聲，并且L-MTrPs與A-MTrPs的平面面積比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；還有研究人員在灰階超聲中應(yīng)用熵(熱力學(xué)函數(shù))濾器，但對(duì)周?chē)浗M織仍無(wú)較高的靈敏度[2]。由此，要想正確評(píng)估MTrPs，首先要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，然后找出聲像圖間差異存在的原因，不斷增強(qiáng)圖像質(zhì)量，才能進(jìn)一步增強(qiáng)MTrPs超聲識(shí)別可靠性。

3.2 多普勒技術(shù)

研究顯示，L-MTrPs的高阻血流比例低于A-MTrPs，顯示了周?chē)艽沧枇Ω玫氖茿-MTrPs，另外A-MTrPs與L-MTrPs血流頻譜存在差異,A-MTrPs高阻血流比例(69.0%)比L-MTrPs高阻血流比例(16.7%)大[3]。雖然這種差異存在，但僅采用搏動(dòng)指數(shù)對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行區(qū)分仍存在難度。多普勒成像技術(shù)診斷MTrPs的可靠性仍需要大量研究數(shù)據(jù)的支持。

3.3 超聲彈性成像

除了觸診，可對(duì)組織硬度進(jìn)行評(píng)估的還有超聲彈性成像，后者可以對(duì)組織彈性特征進(jìn)行量化。準(zhǔn)靜態(tài)、瞬時(shí)及振動(dòng)是超聲彈性成像技術(shù)的3種形式。其中，振動(dòng)彈性成像((vibration elastography，VE )通過(guò)對(duì)MTrPs振幅評(píng)估，從而獲取組織硬度，依靠振動(dòng)器產(chǎn)生剪切波，當(dāng)剪切波傳到被檢區(qū)域，峰值振幅 (peak vibration amplitude，PVA)將會(huì)出現(xiàn)改變，如果被檢區(qū)域硬度高，PVA降低，反之，則增加。有研究發(fā)現(xiàn)，MTrPs比起周?chē)浗M織，PVA降低了25%左右，說(shuō)明了在MTrPs處組織硬度較高[4]。同時(shí)，剪切波彈性成像 (shear-wave elastography，SWE)近年來(lái)在MTrPs的研究中應(yīng)用日趨增多，在彩色編碼中可實(shí)現(xiàn)信號(hào)的實(shí)時(shí)顯示。成熟等[5]采用SWE比較病例組與健康志愿者肌肉彈性圖,發(fā)現(xiàn)病例組平均硬度[(42.3±12.5)kPa]比對(duì)照組[(28.5±6.2)kPa]高。雖然通過(guò)彈性成像評(píng)估MTrPs組織學(xué)特性的應(yīng)用有一定前景,但是此項(xiàng)技術(shù)尚未完全成熟，檢查方法、探頭位置、患者體位的變化仍會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化影像處理數(shù)據(jù)的分析，從而消除影響檢查的因素，提高檢查與評(píng)估的可靠度。

4 超聲在MTrPs治療中的應(yīng)用

4.1 超聲引導(dǎo)下的治療

觸發(fā)點(diǎn)基于以下因素定位：觀察抽搐反應(yīng)(Convulsive reaction，LTR)、識(shí)別骨骼肌緊繃帶(taut band，TB)、牽涉痛、局部疼痛。機(jī)械刺激TB時(shí)，肌纖維出現(xiàn)的自發(fā)性反應(yīng)(收縮反應(yīng))可將LTR引出，從而幫助減輕疼痛，并且能夠發(fā)現(xiàn)炎性物質(zhì)開(kāi)始減少。由此，在進(jìn)行MTrPs診斷時(shí)LTR可作為較為客觀的征象。有研究人員發(fā)現(xiàn)，深層肌肉LTR無(wú)法用肉眼識(shí)別，在通過(guò)LTR陰性及陽(yáng)性治療后，疼痛明顯減輕，充分顯示了LTR可作為輔助治療手段，增強(qiáng)定位精準(zhǔn)性，進(jìn)一步提高療效[6]。文達(dá)輝等[7]用同樣的治療方法，先使用灰階超聲對(duì)MTrPs的特點(diǎn)進(jìn)行觀察，可以發(fā)現(xiàn)疼痛區(qū)域顯示高回聲，然后再通過(guò)平面技術(shù)對(duì)該區(qū)域針刺，將LTR引出，在超聲引導(dǎo)下注射1%的1 ml利多卡因，患者用藥后頸源性頭痛立即減輕，癥狀也開(kāi)始緩解。劉少顏等[8]采用超聲引導(dǎo)頸后部痛點(diǎn)脈沖射頻治療，結(jié)果顯示，患者疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale，NRS)評(píng)分在治療后7、30、90 d時(shí)較治療前均明顯下降，同時(shí)治療顯著有效率分別達(dá)到76%(38/50)、88%(44/50)、92%(46/50)，患者頸后皮膚輕度腫脹僅1例(2%)，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療頸后MTrPs有良好療效,安全性高。

近年來(lái)，臨床開(kāi)始廣泛應(yīng)用超聲引導(dǎo)藥物注射(trigger point injection，TPI)。李真[9]對(duì)50例A-MTrPs在超聲引導(dǎo)下行胸大肌TPI及肩胛下肌治療，治療后85%患者的癥狀立即減輕，且這些患者治療后3個(gè)月，對(duì)各指標(biāo)評(píng)估均恢復(fù)正常，未見(jiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。該研究人員又對(duì)前鋸肌MTrPs患者開(kāi)展研究，應(yīng)用相同的技術(shù)手段治療，治療后所有患者疼痛程度均降低了60%，大大提高慢性胸壁痛注射治療成功率，減少了醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 采用超聲技術(shù)進(jìn)行療效評(píng)估

觸診、壓痛針及患者主訴是當(dāng)前MPS療效的主要評(píng)估方法，但是受患者及醫(yī)師主觀影響較大，采用更為客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估方法顯得尤為重要。2013年，陳晨等[10]應(yīng)用SWE研究，對(duì)于觸點(diǎn)處的組織硬度下降了20.5%，這是在干針(dry needling，DN)治療后呈現(xiàn)出的結(jié)果，與手法觸診結(jié)果相同。由此可以判斷，對(duì)于SWE定量評(píng)估干針治療觸發(fā)點(diǎn)具有較高的靈敏度，對(duì)于無(wú)法觸及的深層肌組織，可以降低硬度。有研究報(bào)道了48例患者，采用DN治療，治療后，比起硬區(qū)域比例，機(jī)械異質(zhì)性指數(shù)(mechanical heterogeneity index，MHI)有所下降，治療后3周及7周，分別下降了75%與70%[11]。即使能夠利用彈性成像技術(shù)定量評(píng)估療效，但是仍有報(bào)道顯示，單側(cè)肩峰下疼痛綜合征患者，結(jié)果岡下肌并沒(méi)有顯示出明顯變化。相關(guān)研究利用大鼠肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)模型,觀察慢性MTrPs電生理和病理組織學(xué)特點(diǎn)，得出結(jié)論，創(chuàng)傷方式建立的早期觸發(fā)點(diǎn)多為典型損傷性肌纖維,出現(xiàn)高頻正常波形的自發(fā)性電位,且肌小節(jié)長(zhǎng)度正常；慢性觸發(fā)點(diǎn)多表現(xiàn)為局部供能障礙、肌小節(jié)縮短及高頻、高幅和異常形態(tài)的自發(fā)電位。

5 小結(jié)

隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，高頻超聲技術(shù)在臨床的應(yīng)用開(kāi)始增多，各學(xué)科與超聲新技術(shù)融合日趨深入。超聲技術(shù)可以區(qū)分MTrPs與周?chē)∪?，在超聲引?dǎo)下進(jìn)行MTrPs的治療及療效評(píng)估的可行性及有效性也得到越來(lái)越多報(bào)道證實(shí)。