韓永成

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院 (天津 300350)

高血壓腦出血是非外傷引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其病理基礎(chǔ)為高血壓引起腦底小動(dòng)脈血管壁發(fā)生玻璃或纖維樣變，血管壁強(qiáng)度變?nèi)?，長期的高血壓使血管壁發(fā)生局限性擴(kuò)張，出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤，在體力勞動(dòng)、過度用腦或情緒激動(dòng)的情況下血壓劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血[1]。目前，高血壓腦出血患者的臨床治療方式有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療僅適用于少量出血患者，對(duì)于中、大量出血患者仍以手術(shù)治療為主。隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，各種微創(chuàng)術(shù)式不斷涌現(xiàn)，不同手術(shù)方法的適應(yīng)證及預(yù)后也有所差異[2]?，F(xiàn)主要對(duì)高血壓腦出血患者的外科治療方式進(jìn)行綜述，包括手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，旨在為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 手術(shù)適應(yīng)證

目前臨床對(duì)于高血壓腦出血患者的手術(shù)治療適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，任何外科手術(shù)均可對(duì)正常的腦組織造成損傷。因此，是否進(jìn)行手術(shù)治療主要根據(jù)患者的具體病情決定。美國心臟協(xié)會(huì)腦血管治療指南提出，對(duì)于出血量<10 ml、伴有神經(jīng)功能損傷進(jìn)行性加重、腦干受壓、腦室梗阻誘發(fā)腦積水等患者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療[3]。馮振發(fā)[4]根據(jù)患者的病情及患者家屬要求分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組，結(jié)果顯示發(fā)病時(shí)間≥24 h，出血量≥30 ml及<30 ml的手術(shù)治療患者其美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分低于非手術(shù)治療患者(P<0.05)，而發(fā)病時(shí)間<24 h且出血量<30 ml的手術(shù)治療患者及非手術(shù)治療患者的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療患者的生命質(zhì)量評(píng)分均高于非手術(shù)治療患者(P<0.05)，說明手術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果優(yōu)于非手術(shù)治療。連亞飛[5]選取102例高血壓腦出血患者，根據(jù)其出血部位、出血量等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，分別采用常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)顱骨椎孔引流術(shù)和單純腦室外引流術(shù)治療，結(jié)果顯示，病死率分別為10%、9%、19%、18%，與李毅釗等[6]學(xué)者報(bào)道的18.9%相似，說明針對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)根據(jù)出血部位、出血量、病情演變、意識(shí)狀態(tài)等諸多因素綜合考慮，但盡早手術(shù)的重要性已基本達(dá)成臨床共識(shí)。

2 手術(shù)治療時(shí)機(jī)

高血壓腦出血患者的手術(shù)治療尚沒有公認(rèn)的手術(shù)時(shí)機(jī)。林雄哲等[7]將124例高血壓腦出血患者根據(jù)手術(shù)治療時(shí)機(jī)的不同分為超早期組(<6 h)與早期組(6～24 h)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后再出血率、術(shù)后隨訪3個(gè)月的病死率差異不顯著；超早期組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)優(yōu)良率為78.33%，高于早期組的62.50%(P<0.05)；超早期組的生命質(zhì)量評(píng)分為(64.3±20.4)分，高于早期組的(53.7±17.1)分(P<0.05)。說明對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，超早期實(shí)施手術(shù)可更好地改善預(yù)后。張文超等[8]對(duì)92例高血壓腦出血患者行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，根據(jù)出血時(shí)間分為<6 h組、6～12 h組、>12～24 h組，>24 h組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月，<6 h組的血腫完全清除率高于>24組(P<0.05)，>24組的再出血率低于其他3組(P<0.05)；<6 h組、6～12 h組術(shù)后1、3、6個(gè)月的GOS、日常生活能力(ADL)評(píng)分均高于>12～24 h、>24 h組(P<0.05)，且頸動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張期末血流速、平均血流速比較<6 h組均高于其他3組(P<0.05)。說明高血壓腦出血患者的最佳手術(shù)時(shí)間窗為發(fā)病后6 h內(nèi)。段吉強(qiáng)等[9]研究顯示，早期組術(shù)后再出血率低于超早期組與晚期組(P<0.05)，術(shù)后1年的GOS和生命質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于超早期組與晚期組(P<0.05)，而超早期組與晚期組以上治療均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。以上結(jié)果說明，高血壓腦出血后發(fā)病12 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)可獲得較好的預(yù)后。

3 手術(shù)方式

3.1 開顱血腫清除術(shù)

目前治療高血壓腦出血患者的術(shù)式包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)。骨瓣開顱血腫清除術(shù)是最經(jīng)典的術(shù)式，對(duì)于血腫較大、伴有中線移位(>1.0 cm)、有腦疝形成的患者有較好的效果，同時(shí)有術(shù)野清晰、血腫清除率高、減壓效果好的特點(diǎn)，但該術(shù)式的創(chuàng)傷嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，且費(fèi)用高，此觀點(diǎn)得到了楊彥平等[10]學(xué)者的認(rèn)可。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)是骨瓣開顱血腫清除術(shù)的改良術(shù)式，術(shù)前根據(jù)CT定位血腫部位，在距血腫最近的部位做一3 cm×3 cm左右的小骨窗，該術(shù)式操作方便、損傷小且血腫清除效果較好。姚文華等[11]研究中，經(jīng)超聲結(jié)合頭顱CT小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療的65例高血壓腦出血患者的顱內(nèi)血腫完全清除率為91.16%，說明小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有良好的血腫清除效果。但在血腫位置較深、血腫量大及出現(xiàn)腦疝的患者中，應(yīng)用此類手術(shù)的減壓不充分，且視野效果差，止血困難，再出血風(fēng)險(xiǎn)大。

3.2 內(nèi)鏡引導(dǎo)下血腫清除術(shù)

內(nèi)鏡引導(dǎo)下血腫清除術(shù)包括神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)為影像學(xué)定位后，經(jīng)鉆孔或小骨窗穿刺到出血部位進(jìn)行血腫清除，其特點(diǎn)為操作方便、損傷小，此觀點(diǎn)在浦奔放[12]的研究中得到了證實(shí)。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是通過在顱骨上鉆兩孔，分別插入超聲探測孔與內(nèi)鏡孔，經(jīng)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)行血腫清除術(shù)。胡世頡等[13]的研究顯示，行B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的血腫清除率、術(shù)中失血量、GOS均優(yōu)于行開顱血腫清除術(shù)的患者。以上研究均說明內(nèi)鏡引導(dǎo)下血腫清除術(shù)有血腫清除率高、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但該手術(shù)方式的操作視野有限，同時(shí)存在止血困難和輔助器械無菌條件困難的缺點(diǎn)。

3.3 定向血腫引流術(shù)

定向血腫引流術(shù)包括立體定向血腫引流術(shù)與神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)。立體定向血腫引流術(shù)是利用影像學(xué)定位，對(duì)血腫進(jìn)行穿刺引流，以步驟簡單、操作方便和損傷輕為主要特點(diǎn)，王東明等[14]研究顯示，以立體定向血腫引流術(shù)治療的少量高血壓腦出血患者的術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分、血清可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL-2R)、腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(TRAIL)水平均低于保守治療的對(duì)照組(P<0.05)，說明立體定向血腫引流術(shù)對(duì)于降低少量高血壓腦出血患者的血清sIL-2R、TRAIL表達(dá)水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)有較好的效果。但該方式僅適用于血腫量少、病情輕的患者。

神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)是在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行的靶點(diǎn)定位穿刺引流。陳俊瑜等[15]對(duì)48例高血壓腦出血患者應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)治療，結(jié)果顯示，4 d后血腫全部清除率為87.5%，日常生活能力≥Ⅱ級(jí)比例為58.4%，說明該術(shù)式具有定位準(zhǔn)確、風(fēng)險(xiǎn)低、損傷小、致殘率低的特點(diǎn)。但神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)的設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，不利于臨床推廣。

4 小結(jié)

高血壓腦出血后顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)引起的病理性損傷是致死、致殘的主要原因。因此，手術(shù)治療的目的是盡快清除血腫，解除顱內(nèi)占位性病變，降低顱內(nèi)壓，降低病死率和殘疾風(fēng)險(xiǎn)。因高血壓腦出血的出血部位、出血量和出血時(shí)間等因素影響，尚無法確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，因此，在臨床實(shí)際治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體發(fā)病時(shí)間、出血量、出血部位及伴隨癥狀，并考慮家屬意見及醫(yī)院硬件條件水平，制定個(gè)體化的治療方案，以更好地改善患者的預(yù)后。