李連芝

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 301700)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥，屬于肺實(shí)質(zhì)感染，主要發(fā)生于機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，具有較高的發(fā)病率。患者一旦發(fā)生VAP，將導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，是造成住院患者死亡的重要因素[1]。因此，如何預(yù)防及降低VAP發(fā)生率具有重要意義。相關(guān)研究指出，對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)室VAP危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并制定科學(xué)的護(hù)理對(duì)策，可降低VAP發(fā)生率[2]?，F(xiàn)就重癥監(jiān)護(hù)室VAP的危險(xiǎn)因素及相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

1 VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素

1.1 高齡

高齡患者機(jī)體抗感染能力相對(duì)較弱，抵抗細(xì)菌的能力也隨之減弱，更容易引發(fā)VAP，尤其是年齡>60歲的老年患者，VAP發(fā)生率更高。楊貽清[3]對(duì)75例機(jī)械通氣48 h以上的患者進(jìn)行分析，其中17例發(fā)生VAP，年齡≤70歲的患者VAP發(fā)生率為13.95%，>70歲的患者VAP發(fā)生率為34.38%，年齡>70歲的患者VAP發(fā)生率較年齡≤70歲的患者高，充分證明高齡患者更易發(fā)生VAP。

1.2 機(jī)械通氣時(shí)間

長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣將對(duì)患者呼吸道黏膜的完整性造成破壞，使患者氣道清除細(xì)菌的能力不斷下降，進(jìn)而更易引發(fā)VAP。朱明華等[4]對(duì)122例Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，19例發(fā)生VAP，發(fā)生率為15.57%，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP發(fā)生率也在逐漸增高，機(jī)械通氣時(shí)間>7 d的患者VAP發(fā)生率明顯較機(jī)械通氣時(shí)間<5 d的患者高，充分證明VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)性。

1.3 不當(dāng)體位

不當(dāng)體位也是引發(fā)VAP的重要因素，其中以平臥位最為危險(xiǎn)，由于患者平臥時(shí)易發(fā)生誤吸，且患者需長(zhǎng)期臥床，神志不清，若長(zhǎng)期保持平臥位，將因誤吸引發(fā)VAP。黃利華和蔡益民[5]對(duì)135例行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的患者進(jìn)行研究，其中52例發(fā)生VAP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生與年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間>7 d、插管次數(shù)≥3次、體位不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)，可見不當(dāng)?shù)捏w位更容易發(fā)生VAP。

1.4 呼吸機(jī)管路污染

呼吸機(jī)管路管理不當(dāng)也是引發(fā)VAP的重要因素，呼吸機(jī)管路長(zhǎng)時(shí)間使用，不斷增多管路內(nèi)的細(xì)菌，進(jìn)而增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。田瑩等[6]對(duì)90例機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d的患者進(jìn)行研究，并根據(jù)患者更換呼吸機(jī)管路頻率將其分為3 d組、7 d組及10 d組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10 d組患者細(xì)菌檢出率較3 d組及7 d組高，7 d組細(xì)菌檢出率較3 d組高，且10 d組患者VAP發(fā)生率較3 d組及7 d組高，7 d組VAP發(fā)生率較3 d組高，說明呼吸機(jī)管路使用時(shí)間越長(zhǎng)，管路細(xì)菌污染越嚴(yán)重，且VAP發(fā)生率越高。

1.5 營(yíng)養(yǎng)不良

呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者往往病情危重，多處于高代謝狀態(tài)，且受氣管插管或氣管切開等因素的影響，使患者無法正常進(jìn)食，而患者能量消耗及需求量持續(xù)處于較高水平，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)狀況不斷降低，對(duì)自身免疫能力產(chǎn)生影響，進(jìn)而更易發(fā)生感染，引發(fā)VAP。勞嘉良等[7]對(duì)228例機(jī)械通氣發(fā)生VAP的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間、侵入性操作、肺部基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等均是引發(fā)VAP的危險(xiǎn)因素，充分說明營(yíng)養(yǎng)不良更容易發(fā)生VAP。

2 護(hù)理方法

2.1 縮短機(jī)械通氣時(shí)間

李淑媛等[8]對(duì)360機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，其中118例發(fā)生VAP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間>5 d的患者VAP發(fā)生率為41.36%，明顯高于機(jī)械通氣時(shí)間<5 d的患者(20.77%)；楊貽清和潘成梅[9]對(duì)90例機(jī)械通氣48 h以上的患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，21例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為23.33%，其中機(jī)械通氣時(shí)間>7 d的患者VAP發(fā)生率為39.02%，機(jī)械通氣時(shí)間≤7 d的患者VAP發(fā)生率為10.20%，結(jié)果表明，通過縮短機(jī)械通氣時(shí)間，可有效降低VAP發(fā)生率。因此，在呼吸機(jī)機(jī)械通氣過程中應(yīng)密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征，根據(jù)患者病情嚴(yán)格控制機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而避免因過長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣而引發(fā)VAP。

2.2 體位護(hù)理

體位護(hù)理在VAP的發(fā)生中具有重要意義。李福琴等[10]對(duì)357例急診重癥監(jiān)護(hù)病房使用機(jī)械通氣的患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者床頭抬高角度不同分為0°組、30°組及45°組，各119例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30°組與45°組患者VAP發(fā)生率較0°組高，30°組與45°組VAP發(fā)生率對(duì)比無明顯差異，且30°組患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率更低，褥瘡預(yù)防有效率更高，患者舒適度更高，表明床頭抬高30°可有效預(yù)防VAP，且可減少胃內(nèi)容物反流，預(yù)防褥瘡發(fā)生，提升患者舒適度；而高云等[11]主要對(duì)25°～30°與45°兩種臥位預(yù)防成人機(jī)械通氣患者VAP的有效性及安全性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，床頭抬高25°～30°與床頭抬高45°在降低VAP發(fā)生率上無明顯差異，而在降低褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)中，床頭抬高25°～30°更具優(yōu)勢(shì)，且患者依從性更高。因此，呼吸機(jī)機(jī)械通氣過程中應(yīng)及時(shí)幫助患者調(diào)整適宜的體位，不僅可降低VAP發(fā)生率，還可使患者更加安全、舒適。

2.3 呼吸機(jī)管路管理

呼吸機(jī)管路污染是引發(fā)VAP的重要危險(xiǎn)因素。閆衛(wèi)彬等[12]對(duì)30例VAP患者進(jìn)行研究，并對(duì)呼吸機(jī)管道、呼吸機(jī)管道冷凝液、下呼吸道分泌物及護(hù)理人員手表面進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管路、管路冷凝液、患者呼吸道是VAP病原體來源的主要途徑，呼吸機(jī)管路冷凝液的微生物主要來源于護(hù)理人員手表面污染細(xì)菌，臨床應(yīng)用中應(yīng)及時(shí)更換污染的呼吸機(jī)管路，加強(qiáng)護(hù)理人員衛(wèi)生，以預(yù)防VAP的發(fā)生。李紅潔和高紅梅[13]對(duì)161例機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，并根據(jù)更換呼吸機(jī)管道時(shí)間進(jìn)行分組，分為3 d換管組、7 d換管組及10 d換管組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同換管時(shí)間患者的VAP發(fā)生率及預(yù)后對(duì)比無明顯差異，表明機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路細(xì)菌污染率高，但調(diào)整更換呼吸機(jī)管路的周期對(duì)VAP發(fā)生率無明顯影響，但該研究中還指出，管路使用>7 d時(shí)，積水瓶出現(xiàn)膿性液體，而使用10 d時(shí)，已出現(xiàn)必須更換管路的指征，故仍建議7～10 d更換呼吸機(jī)管路。因此，呼吸機(jī)機(jī)械通氣過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)細(xì)菌情況，并及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行清洗、消毒及更換，避免因呼吸機(jī)管道污染而引發(fā)VAP。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

早期對(duì)呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可提升患者自身免疫力，進(jìn)而提升機(jī)械通氣侵入操作過程中的抵抗能力，維持患者免疫功能平衡，最終降低VAP發(fā)生率。劉向東[14]對(duì)70例重癥機(jī)械通氣患者進(jìn)行分組，對(duì)照組35例患者采取常規(guī)治療，研究組35例患者在此基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組VAP及并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組，表明重癥患者采用營(yíng)養(yǎng)支持效果顯著，可降低VAP發(fā)生率。王穎和劉世炎[15]對(duì)140例氣管插管機(jī)械通氣患者進(jìn)行分組，對(duì)照組采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組采取早期營(yíng)養(yǎng)支持+腸外營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組VAP發(fā)生率較對(duì)照組低，且血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等均較對(duì)照組高，表明早期營(yíng)養(yǎng)支持可降低重癥患者VAP發(fā)生率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后。因此，呼吸機(jī)機(jī)械通氣過程中應(yīng)積極為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，以避免VAP的發(fā)生。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)室是VAP的高發(fā)科室，患者高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)、不當(dāng)體位、呼吸機(jī)管路污染等均是引發(fā)VAP的重要因素，臨床上應(yīng)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的護(hù)理方案，降低患者VAP發(fā)生率，確?；颊咧委燀樌M(jìn)行，提升臨床療效。