廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405

失眠，中醫(yī)名為“不寐”，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠，包括入睡困難、睡后易醒、醒后不易入睡，甚至徹夜不眠等表現(xiàn)。失眠導(dǎo)致疲勞，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍、胸悶、心悸、頭暈、頭痛等癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前高速發(fā)展的社會、快節(jié)奏的生活方式、殘酷的競爭等，讓人們生活壓力劇增，失眠的發(fā)生率也隨之增加。為喚起全民對失眠的重視，2001年國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會將每年的3月21日定為“世界睡眠日”。目前臨床治療失眠的干預(yù)措施很多，但仍以藥物為主要方式，包括苯二氮類受體激動劑、褪黑素受體激動劑，以及具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物等[1]，但這類藥物具有一定的副作用，包括日間精神疲倦、頭昏沉感、認(rèn)知功能減退、肌張力減退、增加跌倒風(fēng)險等，部分患者也存在藥物依賴的擔(dān)憂。而臨床發(fā)現(xiàn)，針灸、重復(fù)經(jīng)顱磁(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）治療均具有調(diào)節(jié)睡眠的作用，且副作用極小。高希言等[2]通過針灸治療失眠癥臨床療效的Meta分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療失眠癥臨床有效,且較常規(guī)藥物有一定的優(yōu)勢。靳三針作為嶺南地區(qū)特色針灸，治療失眠療效確切。彭堯書等[3]曾用靳三針中的“眠三針”治療失眠癥，并以多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnograph,PSG）的變化情況來觀察療效，發(fā)現(xiàn)眠三針能有效改善失眠患者睡眠總時間、深睡眠時間及快速眼球活動（rapid eyes movement,REM）時間。劉彥宜[4]用靳三針之四神針合定神針治療原發(fā)性失眠，也取得良好療效。至于經(jīng)顱磁，有研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其對原發(fā)性及繼發(fā)性失眠均有一定療效，機理可能與通過誘導(dǎo)加深睡眠深度和入睡時間、影響局部腦代謝功能和神經(jīng)遞質(zhì)水平、影響褪黑素的分泌，以及對心理的影響有關(guān)[5]。本研究采用靳三針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的方法，選取失眠證型中占比例較高的心脾兩虛型患者進行治療，觀察并比較其臨床療效[6]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院治未病中心、康復(fù)科門診、針灸門診2016年12月至2018年2月就診的失眠患者60例。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分成兩組，編號為A、B，每組各30例。其中A組男13例，女17例，年齡 31～50 歲，平均(39.77±5.618)歲，病程 0.6～3.2年，平均（1.760±0.7509）；B 組男 12例，女 18例，年齡32～48 歲，平均(41.07±4.402)歲，病程 0.5～3.1 年，平均（1.563±0.7034），兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分組具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012)》中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)及心脾兩虛型不寐的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）中關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時符合失眠的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在30～60歲，病程超過1個月；③簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)于腦血管意外、腫瘤或其他器質(zhì)性病變的失眠患者；②有嚴(yán)重心、腦、腎等疾??；③近期或正在接受本研究外其他治療失眠的措施；④體內(nèi)有金屬植入；⑤有精神障礙性疾病。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不能按要求配合完成所有治療的患者；②治療過程中退出的患者；③檢測記錄不完整者；④治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.3 治療方法

1.3.1 B組 采用CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁刺激器（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），低頻(＜1Hz)rTMS刺激。治療部位：選取右前額葉背外側(cè)，刺激強度為運動閾值的80%，每天治療一次，治療時間30min，以6天為1個療程，連續(xù)治療4個療程，每個療程間隔1天。

1.3.2 A組 在B組治療上增加針刺治療。選穴為：四神針（百會穴前后左右各旁開1.5寸）、定神針（印堂上0.5寸為定神Ⅰ針、左陽白上0.5寸為定神Ⅱ針、右陽白上0.5寸為定神Ⅲ針）、眠三針（神門、內(nèi)關(guān)、三陰交）、心俞、脾俞、足三里。針刺手法：選用環(huán)球牌不銹鋼毫針，規(guī)格為0.25x25mm，快速進針，四神針向百會穴方向平刺，定神Ⅰ針平刺達鼻根部，Ⅱ、Ⅲ針可達眉上，三針均向下平刺，心俞、脾俞朝脊柱方向斜刺，眠三針、足三里直刺，得氣后使用平補平瀉手法，留針30分鐘，每日治療1次，6天為4個療程，連續(xù)治療4個療程，每個療程間隔1天。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后對兩組患者進行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）評定，以評估治療后睡眠改善情況。

1.5 臨床療效 根據(jù)患者治療后PSQI評分減分率來評定療效。臨床痊愈：減分率≧75%；顯效：75%＞減分率≧50%；有效：50%＞減分率≧30%；無效：減分率＜30%。減分率(%)=(治療前分?jǐn)?shù)一治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)x100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05則代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后PSQI評分比較 治療前組間比較：兩組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明分組具有可比性。治療后組內(nèi)比較：與各組治療前相比，治療后兩組PSQI評分均有顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩組治療均能顯著改善患者PSQI評分。治療后組間比較：兩組治療后PSQI評分比較，A組小于B組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明A組治療在改善患者PSQI評分方面優(yōu)于B組。見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后PSQI評分比較(±s，分)

注：與本組治療前對比，＊＊P＜0.01；與 B 組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組B組30 30 14.43±1.736 14.60±1.714 7.50±2.764＊＊#9.23±2.373＊＊

2.2 總有效率比較 治療后兩組總有效率比較，A組高于B組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明A組療效優(yōu)于B組。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較（χ2，例）

3 討論

失眠，或因于心神不安，或因于心神失養(yǎng)，而致入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，醒后不能再寐，甚至徹夜不寐等癥。失眠不僅影響日常工作與生活，甚至可引發(fā)神經(jīng)衰弱、焦慮、抑郁等心理問題。

失眠的中醫(yī)辨證分型包括肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等[9]。多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床以心脾兩虛型者比較多，主要表現(xiàn)為睡間易醒，醒后不易再睡，兼見心悸健忘、面色無華、神疲懶言等癥。其病因復(fù)雜，情志失常、勞倦太過、飲食不節(jié)、病后體虛等均可傷及心脾，導(dǎo)致心脾兩虛，脾失健運，則水谷精微無以化生，精為血之源，精虧則血少，心血虧虛，神失所養(yǎng)，故而不寐。治療當(dāng)以補益心脾、調(diào)養(yǎng)心神為法。

本研究中針刺治療選用的四神針與定神針，是利用嶺南新針灸流派“靳三針”療法中調(diào)神的兩個重要穴組[10]。四神針在百會穴前后左右各旁開1.5寸，是升陽氣、調(diào)元神的穴組?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，四神針能改善患者腦血流量和腦內(nèi)代謝水平[11]，是靳三針治療腦病的常規(guī)穴組之一。定神針在印堂及左右陽白各上0.5寸，有調(diào)神、醒神之效。靳三針十分重視調(diào)神針法，“治神”思想，本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問·寶命全形論篇》道:“凡刺之要，必先治神?！敝紊穸蠓侥艿脷?，和調(diào)陰陽。眠三針為靳三針近期發(fā)展的一套新的功能性針法，三穴均位于四肢末部。從全息觀點而論，手足與頭部相應(yīng)，故手足部穴位可以治療腦部病證。眠三針中內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，也是八脈交會穴，通陰維脈，主寧心安神，寬胸理氣，和胃降逆；神門為心經(jīng)之腧穴、原穴，鎮(zhèn)靜安神之力尤強，主治一切精神神志疾?。蝗幗粸楦?、脾、腎三經(jīng)交會穴，可健脾、疏肝、益腎、調(diào)和氣血，調(diào)整失眠癥患者的整體功能。三穴相配，共奏調(diào)節(jié)陰陽、鎮(zhèn)靜安神之功[12]。再配合心俞、脾俞及足三里調(diào)理臟腑，健脾養(yǎng)心，心神得以充養(yǎng)，睡眠自然安定。

經(jīng)顱磁是一種無痛無創(chuàng)的綠色治療方法，它是利用脈沖磁場，誘發(fā)一定強度的感應(yīng)電流，并在組織中傳導(dǎo)，從而改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的動作電位，影響腦內(nèi)神經(jīng)電活動和腦內(nèi)代謝[13]。不同頻率刺激可產(chǎn)生不同效應(yīng)，≤1Hz的低頻磁刺激具有抑制神經(jīng)元興奮性的作用[14]。并且有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS還可以調(diào)節(jié)失眠患者血清中腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor alpha,TNF-α）和白介素（interleukin-6,IL-6）的含量[15]，能促進γ一氨基丁酸（aminobutyric acid,GABA）和5-羥色胺(hydroxytryptamine,5-HT)的釋放[16]，由此證明rTMS還可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子來發(fā)揮治療失眠的作用。更有研究表明，rTMS能夠通過增加健康人睡眠慢波的波幅來增加睡眠深度[17]。

本臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療心脾兩虛型失眠可以取得一定療效，且具有安全無痛無創(chuàng)的優(yōu)勢，但結(jié)合靳三針調(diào)神定志，辨證取穴，健脾養(yǎng)心，療效更佳。故使用靳三針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療心脾兩虛型失眠值得推廣。