趙海蘭，陳斌

（江西省樂平市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333300）

0 引言

心房顫動（AF）是臨床常見心律失常類型，也是缺血性腦卒中的獨立危險因素?！?5歲高齡AF患者是缺血性腦卒中發(fā)病的高危人群，發(fā)生率接近10%[1]。臨床各類AF治療指南均把抗凝治療作為有血栓栓塞風險AF治療的主要手段，而華法林作為抗凝治療的主要藥物對改善患者預后有重要意義。但高齡AF患者多存在肝腎功能不全、合并高血壓、服用多種藥物等問題，具有高出血風險，且服用華法林需要頻繁檢測凝血功能，使得華法林在高齡AF患者中的使用受到限制[2]。本研究分析小劑量遞增華法林用于在高齡永久性AF患者抗凝治療中的臨床效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年5月-2017年5月在我院心內(nèi)科治療的78例高齡永久性AF患者隨機分為兩組。觀察組39例，男21例，女18例，年齡75-92歲，平均年齡（84.3±5.7）歲，病程6個月-5年；對照組39例，男20例，女19例，年齡75-94歲，平均年齡（84.8±6.1）歲，病程6個月-6年；所有患者均符合AF診斷標準，經(jīng)心電圖檢查確診，年齡≥75歲；排除風濕性心臟病或瓣膜性心臟病、心瓣膜置換術后、血壓控制不良、有出血傾向、有腦卒中病史者；比較兩組患者的年齡、性別、病情等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用低等強度華法林抗凝治療，治療前測定國際標準化比值（INR），從小劑量開始遞增，華法林（上海信誼制藥廠生產(chǎn)，國藥準字H31022141），初始計量1.25mg/d，5d后檢測INR，根據(jù)INR數(shù)值調(diào)整劑量，INR高于或低于目標劑量時，增減華法林0.625mg，5d后再次檢測INR調(diào)整劑量，連續(xù)2次INR檢測達到目標范圍后每2周檢測1次凝血功能，檢測值均在目標范圍內(nèi)則認為達到抗凝初步穩(wěn)態(tài)，記錄此時的華法林用量；若檢測值在目標范圍之外，則繼續(xù)調(diào)整華法林劑量，并監(jiān)測INR，直至抗凝達到穩(wěn)態(tài)；當INR達標并穩(wěn)定后，每1個月檢測1次，6個月后每1-2個月隨訪并測定1次，若期間發(fā)生出血情況，隨時檢測INR；華法林開始治療時皮下注射分子肝素鈣0.4mL，1次/d，共使用5d，預防華法林誘導的高凝狀態(tài)[3-4]。對照組采用中等強度華法林抗凝治療，劑量2.5mg/d，維持INR在2.0-2.5之間，INR高于或低于目標劑量時，增減華法林0.5mg，每5d測定1次，INR穩(wěn)定后每月測定1次[5]。

1.3 觀察指標

記錄兩組華法林劑量、首次達標時間、INR值；統(tǒng)計輕度出血、中度出血、重度出血發(fā)生率；統(tǒng)計終點事件發(fā)生率，包括缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞、非致命性心肌梗死、全因死亡聯(lián)合終點。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，率（%）表示，計量資料用t檢驗，均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者達標劑量及時間比較(見表1)

觀察組華法林劑量、首次達標時間、INR值均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者達標劑量及時間比較（±s）

表1 兩組患者達標劑量及時間比較（±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 華法林劑量（mg） 首次達標時間（d） INR值觀察組 39 2.02±0.41 10.24±2.76 1.86±0.25*對照組 39 2.65±0.49 15.78±5.54 2.24±0.30

2.2 兩組患者安全事件發(fā)生率比較(見表2)

觀察組輕度出血、中度出血、重度出血發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者安全事件發(fā)生率比較（n %）

2.3 兩組患者終點事件發(fā)生率比較(見表3)

觀察組缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞、非致命性心肌梗死、全因死亡聯(lián)合終點等發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者終點事件發(fā)生率比較（n%）

3 討論

華法林是臨床治療AF抗凝的主要藥物，用于預防血栓形成，防止心腦血管事件發(fā)生。但華法林在抗凝的同時也有明顯出血風險，所以高齡AF在使用華法林時需十分謹慎，定期檢測INR，及時調(diào)整劑量，以降低血栓及出血幾率[6]。

臨床研究顯示，當INR＞2時，抗凝效果增加很少，當INR＜1.5時，血栓的風險增加超過5倍。另有研究顯示，在低抗凝強度（1.6-2.1）和標準強度（2.0-3.0）相比，發(fā)生血栓栓塞事件無明顯差異[7-8]。因此，本研究從小劑量開始遞增華法林進行抗凝治療，并在抗凝早期使用低分子肝素保護，旨在獲得可靠抗凝效果的同時降低出血風險。

華法林抗凝作用主要來自于降低血漿凝血酶原及凝血因子X的活性，而血漿凝血酶原及凝血因子X的半衰期在60-72h及40h，因此口服用藥后3-4d才開始發(fā)揮作用，從治療第5d開始檢測INR，直至華法林劑量穩(wěn)定后間隔1-2個月檢測1次INR，可獲得較為安全的效果[9-11]。而中等劑量華法林治療檢測的INR次數(shù)明顯增多，患者的依從性較差。本研究結果顯示，觀察組在達標劑量及時間明顯少于對照組，且出血事件、終點事件發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。充分說明小劑量遞增華法林用于在高齡永久性AF患者抗凝治療中的臨床效果良好，血栓及出血的發(fā)生率明顯降低，安全性高，值得在臨床推廣使用。