李剛 蒲永昌 劉林海

1內(nèi)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科 641000四川內(nèi)江

前列腺癌是中老年男性常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率位居男性惡性腫瘤第6位，且呈明顯上升趨勢[1-2]。根治性前列腺切除術(shù)（radical pros?tatectomy，RP）是目前臨床上局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，但由于盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，RP術(shù)后可能出現(xiàn)尿失禁、尿道狹窄、勃起障礙等多種并發(fā)癥，其中術(shù)后控尿功能的恢復(fù)情況是評價手術(shù)效果的重要方面[3]。據(jù)文獻報道，RP術(shù)后尿失禁發(fā)生率為6.0%～20.0%，給患者日常生活帶來極大不良影響[4]。造成RP術(shù)后尿失禁的原因較多，可能與尿道括約肌損傷、神經(jīng)支配異常和膀胱功能失調(diào)等有關(guān)[5]。如何改良手術(shù)方案，加速控尿情況的恢復(fù)，降低尿失禁的發(fā)生，已成為泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的熱點課題[6]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）以創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，深受廣大醫(yī)師和患者的青睞[7]。本研究回顧性分析126例行LRP術(shù)治療的前列腺癌患者臨床資料，旨在分析影響術(shù)后控尿情況的客觀臨床因素和手術(shù)操作技術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2016年1月—2018年1月于本院確診并接受腹腔鏡根治性切除術(shù)的前列腺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌患者[8]；②經(jīng)CT、骨掃描等檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③前列腺體積≤70 mL，Gleason評分5～7分；④臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性心肝腎等臟器功能異?；颊撸虎诤喜⑵渌谀蛳到y(tǒng)疾病者；③存在其他惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤者；④病理資料不全及中途退出者；⑤存在手術(shù)禁忌證者；⑥術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。最終納入126例前列腺癌患者為研究對象，年齡43～80歲，平均（65.87±7.72）歲 。 BMI為 19～27 kg/m2，平 均（23.70±2.71）kg/m2；前列腺體積 31～65 mL，平均（48.10±10.05）mL；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期82例，Ⅲ～Ⅳ期44例；分化程度：低分化22例，中分化42例，高分化62例。本研究均報請院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有手術(shù)由同一泌尿外科醫(yī)師完成，由腹膜外途徑進行手術(shù)切除?；颊哂谌橄氯☆^低腳高仰臥位，臍下做約2 cm縱向切口，從切口向內(nèi)分離皮下組織達腹膜外，建立腹膜外間隙，置入腹腔鏡（WA50042A，奧林巴斯，日本）；從臍下兩側(cè)腹直肌外切口置入Trocar（12 mm，奧林巴斯，日本），兩側(cè)髂前上棘切口置入Trocar（5 mm，奧林巴斯，日本）。分離膀胱前間隙至盆底，切開盆內(nèi)筋膜，游離前列腺尖部，“8”字縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體。輕柔分離膀胱頸與前列腺之間精囊腺和輸精管，離斷雙側(cè)輸精管，注意保護血管及神經(jīng)束；將膀胱頸切開，牽拉前列腺基底，暴露De?nonvillier筋膜，銳性切開至前列腺尖，注意保護直腸；剪開前列腺尖部，離斷兩側(cè)殘留組織，盡量游離覆蓋部位尿道，保留最長尿道，完整切除前列腺。以2-0單蕎線吻合膀胱頸與尿道，重建尿道周圍組織，將膀胱頸口懸于恥骨聯(lián)合后骨膜上。吻合完畢后留置雙腔導(dǎo)尿管（F16，巴德，美國），檢查確認(rèn)無漏尿后完成手術(shù)，尿管留置時間為1～2周。移除導(dǎo)管后指導(dǎo)患者進行常規(guī)提肛訓(xùn)練，囑患者同時收縮會陰、肛門、腹部并維持10 s左右，每次30下，每日不少于10次。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、BMI、IPSS評分、前列腺體積、腫瘤分期及分化程度等臨床資料，記錄患者術(shù)中前列腺部尿道、膀胱頸以及神經(jīng)血管束等是否保留。

1.4 隨訪方式

患者術(shù)后每3個月門診隨訪1次，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)[9]評價患者控尿恢復(fù)情況?？啬蚧謴?fù)：每天尿墊使用量為0～1片；輕度尿失禁：腹壓增高時漏尿，每天尿墊使用量為2～3片；重度尿失禁：正常活動時有尿液流出，每天尿墊使用量大于3片。輕度尿失禁和重度尿失禁表明患者未恢復(fù)控尿。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2分析；采用Kaplan-Meier繪制患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)曲線，組間差異顯著者采用Logistic回歸分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 126例前列腺癌患者手術(shù)資料

126例前列腺癌患者手術(shù)后保留前列腺部尿道35例（27.78%），保留膀胱頸42例（33.33%），保留神經(jīng)血管束32例（25.40%），三項均不保留17例（13.49%）。

2.2 前列腺癌患者術(shù)后控尿情況

126例前列腺癌患者移除尿管后恢復(fù)控尿11例（8.73%），術(shù)后3個月恢復(fù)控尿68例（53.97%），術(shù)后6個月恢復(fù)控尿104例（82.54%），術(shù)后1年恢復(fù)控尿121例（96.03%），詳見圖1。

2.3 不同控尿情況患者臨床特征比較

在移除尿管后和術(shù)后3、6個月時，不同控尿狀況患者在年齡、前列腺體積、術(shù)前IPSS評分以及保留前列腺部尿道、保留膀胱頸和保留血管神經(jīng)束方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在BMI、腫瘤分期以及分化程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1，表2，表3。

圖1 前列腺癌患者術(shù)后控尿恢復(fù)曲線

2.4 Logistic多因素分析

多因素分析顯示，年齡、術(shù)前IPSS評分、保留前列腺部尿道、保留膀胱頸、保留血管神經(jīng)是影響前列腺癌患者術(shù)后各階段控尿狀況的重要因素（P＜0.05）；前列腺體積與移除尿管后患者控尿狀況有關(guān)（P＜0.05）；與術(shù)后3個月和6個月時患者控尿狀況無顯著相關(guān)（P＞0.05），詳見表4。

3 討論

目前，前列腺癌手術(shù)逐漸由傳統(tǒng)開放性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)腹腔鏡手術(shù)，極大降低了手術(shù)創(chuàng)傷性，提高手術(shù)效果，但術(shù)后尿失禁的發(fā)生率仍較高[10-11]。雖然大多數(shù)前列腺癌患者在行LRP術(shù)后1年內(nèi)控尿功能會逐漸恢復(fù)，但術(shù)后中早期尿失禁依然會給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重不良影響[12]。造成LRP術(shù)后患者尿失禁的因素較多，包括客觀臨床特征、手術(shù)技巧以及術(shù)后康復(fù)鍛煉等[13-15]。本研究統(tǒng)計移除尿管后和術(shù)后3個月、6個月時患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者年齡、術(shù)前IPSS評分是影響術(shù)后早中期控尿情況的重要危險因素，而前列腺體積與移除尿管后患者控尿狀況有關(guān)。分析其原因在于以下幾個方面：首先，不同年齡患者體質(zhì)存在明顯差異，極大影響了患者術(shù)后康復(fù)的快慢程度，而不同年齡患者組織彈性也存在差異，使得老年人LRP術(shù)后控尿較差；其次，術(shù)前IPSS評分較高者病情較重，可能并存前列腺周圍組織炎癥或粘連，導(dǎo)致LRP術(shù)后不能快速恢復(fù)；另外，在前列腺大小方面，前列腺體積巨大會增加LRP手術(shù)難度，導(dǎo)致前列腺及尿管不能精細(xì)分離，且容易造成血管神經(jīng)束損傷，從而影響術(shù)后控尿功能恢復(fù)。

表1 移除尿管后不同控尿狀況患者臨床特征比較

表2 術(shù)后3個月不同控尿狀況患者臨床特征比較

表3 術(shù)后6個月不同控尿狀況患者臨床特征比較

手術(shù)技巧對患者控尿功能的影響主要取決于是否保留患者膜部尿道、尿道括約肌、相關(guān)神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的完整性，另外術(shù)中一些重建措施也有助于提高控尿功能[16-18]。本研究統(tǒng)計LRP術(shù)患者手術(shù)操作技巧發(fā)現(xiàn)，術(shù)中前列腺部尿道、膀胱頸以及血管神經(jīng)束的保留與否是影響LRP術(shù)患者早中期控尿功能的獨立因素。因此，在LRP手術(shù)過程中應(yīng)提高對以下操作的重視，①前列腺部尿道的保留：LRP術(shù)中保留前列腺部尿道能降低尿道吻合難度，減輕膀胱頸重建損傷，從而在術(shù)后控尿功能恢復(fù)中起到重要作用；另外，前列腺部尿道為后尿道的重要組成部分，保留該段尿道有助于增加尿道張力，是控尿的關(guān)鍵因素，因此LRP術(shù)中在保持前列腺尖完整性前提下，充分分離前列腺尖后纖維組織，最大限度保留前列腺部尿道。②膀胱頸的保留：LRP術(shù)后早期控尿主要依賴于膀胱頸出口壓力，隨著恢復(fù)期尿道括約肌收縮力增強，膀胱頸后外層縱向肌與深面三角肌作用下輔助膀胱頸的關(guān)閉，從而在控尿過程中發(fā)揮作用，故膀胱頸的保留對術(shù)后控尿功能恢復(fù)具有重要意義。③血管神經(jīng)束的保留：控尿神經(jīng)包括陰莖背神經(jīng)盆內(nèi)支及血管神經(jīng)束，主要支配尿道橫紋肌、平滑肌和尿道黏膜，從而起到控尿作用；LRP術(shù)中需要保留的神經(jīng)血管主要位于前列腺后部，可在前列腺包膜與筋膜間進行切除操作，從而充分保留前列腺筋膜組織，并減少對筋膜部位血管神經(jīng)的損傷。

表4 影響患者術(shù)后各階段控尿情況的Logistic回歸分析

綜上所述，年齡、前列腺體積以及術(shù)前IPSS評分是影響前列腺癌患者術(shù)后早中期控尿狀況的客觀臨床因素，而前列腺部尿道、膀胱頸以及血管神經(jīng)束的保留是LRP術(shù)后控尿功能的重要手術(shù)操作步驟，臨床上應(yīng)密切注意。本研究為回顧性研究且病例數(shù)較少，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在偏差；另外研究中手術(shù)操作由同一術(shù)者完成，研究結(jié)果可能受手術(shù)操作技巧方面影響，需要后續(xù)多中心大樣本量研究，以獲取更為準(zhǔn)確的研究結(jié)果，指導(dǎo)前列腺癌的臨床治療。