何林 趙春明 張波 賴炳旺 謝炳柱 唐亮 史梓鋒

1廣東省深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院泌尿外科518000廣東深圳

男性包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是泌尿外科常見(jiàn)疾病，包皮環(huán)切術(shù)是最有效的治療方法。目前包皮環(huán)切常用手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中吻合器法包皮環(huán)切術(shù)因具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、外觀滿意、并發(fā)癥少[1-3]，目前臨床應(yīng)用廣泛。但在臨床應(yīng)用中，吻合器法包皮環(huán)切術(shù)仍存在部分不足，主要表現(xiàn)為包皮系帶錯(cuò)位及系帶留取長(zhǎng)度偏差，可影響患者滿意度。因此改良手術(shù)方法使術(shù)中包皮系帶切割位置定位精準(zhǔn)尤為重要，我們將一針包皮系帶固定法應(yīng)用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術(shù)中，收集患者術(shù)后系帶錯(cuò)位角度、系帶留取長(zhǎng)度準(zhǔn)確性及滿意度進(jìn)行分析，并與常規(guī)吻合器法進(jìn)行對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組患者共300例，年齡10～65歲，平均25.8歲。其中包皮過(guò)長(zhǎng)者238例，包莖者62例。將所有患者隨機(jī)均分為兩組。觀察組150例，術(shù)中使用一針包皮系帶固定法，其中包皮過(guò)長(zhǎng)118例，包莖32例；對(duì)照組150例，使用常規(guī)吻合器法，其中包皮過(guò)長(zhǎng)120例，包莖30例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、傳染疾病篩查等）無(wú)明顯異常，心肺功能無(wú)明顯異常，適合行吻合器包皮環(huán)切術(shù)者。②系帶外觀條件較好、結(jié)構(gòu)基本正常者。③愿意術(shù)后1個(gè)月返院接受系帶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及滿意度調(diào)查者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰莖縫雜亂、難以辨認(rèn)者及系帶攣縮、斷裂等。②術(shù)后系帶部裂開(kāi)行2期縫合及愈合明顯延遲者。③未返院行系帶數(shù)據(jù)測(cè)量及滿意度調(diào)查者。本研究已報(bào)院倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)。

1.3 器械

常州杰瑞爾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用包皮切割吻合器（蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140128號(hào)），專用陰莖頭大小測(cè)量套件，分15、18、21、26及30號(hào)；醫(yī)用包皮環(huán)切手術(shù)包。

1.4 手術(shù)方法

所有患者接受常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，在室溫（22～26℃）陰莖疲軟狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，用專用的測(cè)量套件測(cè)量陰莖頭大小并選擇適宜型號(hào)的吻合器。常規(guī)對(duì)陰莖根部浸潤(rùn)麻醉。若存在包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連，先鈍性分離并消毒處理；包莖患者可從背側(cè)剪開(kāi)。提起包皮，將內(nèi)板適當(dāng)拉緊，并合理設(shè)計(jì)包皮環(huán)切角度及長(zhǎng)度，選擇合適的包皮系帶長(zhǎng)度；一般內(nèi)板留取以0.5～1.0 cm為宜，外板留取以覆蓋陰莖頭1/3～1/2為宜。取出吻合器鐘座，將鐘座置于包皮內(nèi)，罩于陰莖頭上，位于系帶部預(yù)切割處，保持鐘座底部與冠狀溝方向一致（拉桿向腹側(cè)傾斜45～60°），固定包皮口于拉桿上，連接吻合器，調(diào)節(jié)旋鈕并收緊，使拉桿尾端與旋鈕尾端相平，閉合手把，持續(xù)5～10 s后松開(kāi)并取下吻合器。必要時(shí)可適當(dāng)修剪切割邊緣，通過(guò)壓迫止血切緣及系帶部出血，用紗布包裹并用彈力繃帶適當(dāng)加壓包裹。一針包皮系帶固定法：選定包皮系帶部?jī)?nèi)、外板切割點(diǎn)后，U形縫合系帶部?jī)?nèi)、外板切割點(diǎn)，使其重疊并于外板打結(jié)，將吻合器緊貼固定于該點(diǎn)上緣后拆除縫線（圖1，圖2）。

1.5 觀察指標(biāo)

①基本資料與常規(guī)指標(biāo)觀察：比較兩組患者的年齡，包莖/包皮過(guò)長(zhǎng)比例，手術(shù)時(shí)間（麻醉開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束時(shí)間），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②比較兩組患者的系帶錯(cuò)位角度：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，患者在室溫（22～26℃），陰莖疲軟，系帶部無(wú)明顯水腫的狀態(tài)下，用軟尺分別測(cè)量系帶部包皮內(nèi)、外板與手術(shù)創(chuàng)口結(jié)合點(diǎn)間的距離，并計(jì)算距離/陰莖周徑×360°[4]；比較兩組患者的系帶留取長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性：術(shù)后1個(gè)月，患者在室溫，陰莖疲軟，系帶無(wú)水腫的狀態(tài)下記錄系帶留取長(zhǎng)度合格率，由于不同個(gè)體陰莖及陰莖頭大小差異較大，所以單純比較系帶長(zhǎng)度意義較小，可選擇以內(nèi)板長(zhǎng)度0.5～1.0 cm，外板覆蓋陰莖陰莖頭1/3～1/2外觀完好為標(biāo)準(zhǔn)[11]，計(jì)算準(zhǔn)確率；比較兩組患者的術(shù)后滿意度：按照Likert的5級(jí)量表評(píng)價(jià)，并轉(zhuǎn)換為二分類變量，其中“非常滿意”和“滿意”轉(zhuǎn)換為滿意類，“一般”、“不滿意”和“非常不滿意”轉(zhuǎn)換為不滿意類，滿意度=滿意類/總數(shù)×100%[12]。

圖1 手術(shù)示意圖

圖2 術(shù)后效果

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組在年齡、包莖患者所占比率等基本資料及手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況（切口出血、感染、裂開(kāi)及包皮粘連）等常規(guī)指標(biāo)對(duì)比中無(wú)明顯差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。說(shuō)明一針包皮系帶固定法應(yīng)用于吻合器包皮環(huán)切術(shù)中不增加手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組系帶錯(cuò)位角度數(shù)較對(duì)照組的明顯減小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組系帶留取長(zhǎng)度準(zhǔn)確率較對(duì)照組的明顯提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者對(duì)手術(shù)效果滿意率較對(duì)照組明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明一針包皮系帶固定法應(yīng)用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術(shù)中在減少系帶錯(cuò)位、精準(zhǔn)留取系帶長(zhǎng)度及提高患者滿意度方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組重點(diǎn)觀察指標(biāo)

3 討論

包皮過(guò)長(zhǎng)是指陰莖在疲軟及勃起狀態(tài)下，陰莖頭被包皮完全覆蓋不能顯露，但能夠手法上翻包皮至冠狀溝，顯露陰莖頭；包莖是指包皮不能上翻至冠狀溝以上，使陰莖頭無(wú)法完全顯露的一種狀態(tài)。包皮環(huán)切術(shù)是目前治療包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖最有效方法，可有效減少梅毒、HIV及其他性傳播疾病的發(fā)生[5]；降低患者及伴侶生殖道感染、宮頸癌、陰莖癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6]；同時(shí)對(duì)早泄等也有一定療效，治療后由于患者陰莖頭暴露，其敏感性降低，射精閾值提高，從而延長(zhǎng)早泄患的者性交時(shí)間，改善患者的心理狀況[7]。包皮環(huán)切術(shù)術(shù)式較為多樣，吻合器法包皮環(huán)切術(shù)由于其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、切口美觀、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者滿意率高等優(yōu)勢(shì)[13]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)[8]，但該術(shù)式造成的包皮系帶錯(cuò)位、留取長(zhǎng)度偏差仍然未找到較好的解決辦法，從而影響患者滿意度。

系帶錯(cuò)位可影響陰莖功能，造成勃起后陰莖歪斜及疼痛，影響陰莖外觀，較嚴(yán)重錯(cuò)位可影響患者的心理健康，使患者產(chǎn)生自卑、失落、焦慮等情緒，甚至影響患者的家庭生活和社會(huì)功能。吻合器法包皮環(huán)切術(shù)出現(xiàn)系帶錯(cuò)位主要原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)系帶部操作無(wú)法在直視下進(jìn)行，此外還存在其他影響因素：①患者自身方面：系帶紋路雜亂，存在多條紊亂條索狀紋路；系帶本身偏移較大，無(wú)法完全完美對(duì)合；內(nèi)、外板系帶模糊不清，影響辨識(shí)；術(shù)中患者不配合。②術(shù)者方面：吻合器型號(hào)選擇不恰當(dāng)；牽拉固定包皮時(shí)存在扭轉(zhuǎn)或成角；手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧欠缺。

系帶留取長(zhǎng)度偏差，包皮切除過(guò)多，可使陰莖勃起時(shí)包皮對(duì)陰莖造成束縛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致勃起疼痛、性交困難；包皮切除過(guò)少，影響美觀及手術(shù)效果，嚴(yán)重者還會(huì)因術(shù)后包皮纖維瘢痕增生，于包皮前端形成縮窄環(huán)，導(dǎo)致病理性包莖，影響勃起或排尿[9]。吻合器包皮環(huán)切術(shù)系帶留取長(zhǎng)度偏差的主要原因同樣為手術(shù)時(shí)系帶部操作無(wú)法在直視下進(jìn)行，其他影響因素包括①患者自身方面：患者系帶部過(guò)短，無(wú)法留取合理長(zhǎng)度；手術(shù)過(guò)程中患者配合程度欠佳。②術(shù)者方面：選取切割位置存在偏差；鐘座固定位置與選取位置偏差；固定包皮口過(guò)程中牽拉移動(dòng)固定位置至過(guò)緊或過(guò)松，經(jīng)驗(yàn)、技巧欠缺。

我們使用一針包皮系帶固定法應(yīng)用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術(shù)中，可在直視下選取合理的包皮內(nèi)、外板切割點(diǎn)，將兩點(diǎn)于重疊位置縫合固定，能避免系帶錯(cuò)位；同時(shí)可于外板線結(jié)處標(biāo)記系帶部?jī)?nèi)、外板切割點(diǎn)，得到直視下操作的效果，避免系帶留取長(zhǎng)度出現(xiàn)較大偏差。操作要點(diǎn)如下：術(shù)前充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，取得患者的理解及配合，術(shù)中仔細(xì)操作，選擇合適的包皮切割吻合器型號(hào)；準(zhǔn)確選取內(nèi)外板切割定位點(diǎn)，一般根據(jù)陰莖、陰莖頭大小，選取內(nèi)板長(zhǎng)度0.5～1.0 cm，外板覆蓋陰莖陰莖頭1/3～1/2位置為佳；避免由于術(shù)者原因造成系帶固定縫合位置偏差；術(shù)中應(yīng)輕柔牽拉，確保鐘罩置于內(nèi)板定位點(diǎn)，避免內(nèi)板折疊，避免切割位置偏離固定點(diǎn)過(guò)遠(yuǎn)；鐘罩邊緣保持與冠狀溝平行，固定包皮口時(shí)避免包皮旋轉(zhuǎn)或折疊，確保固定點(diǎn)無(wú)移位；熟練使用吻合器，常規(guī)檢查硅膠環(huán)墊位置，避免縫合釘直接咬住包皮外板造成術(shù)后脫釘困難，經(jīng)雙人確認(rèn)后固定吻合器，選取合理的切割時(shí)間（5～10 s），取鐘罩時(shí)緩慢輕柔，避免人為撕裂，將紗布包裹切口并壓迫止血（1～2 min），局部出血較多時(shí)可使用5-0可吸收線間斷縫合止血[10]，檢查無(wú)明顯滲血后充分包裹切口，暴露冠狀溝。為避免暴露感染、水腫及刺激陰莖頭引起不適，建議外層使用松緊度合適的彈力繃帶固定，確保陰莖頭血運(yùn)良好。術(shù)后觀察半小時(shí)切口滲血情況及陰莖頭血運(yùn)情況，必要時(shí)可調(diào)整包扎，交代患者術(shù)后注意事項(xiàng)及換藥時(shí)間，常規(guī)隨訪。吻合器法包皮環(huán)切術(shù)可在直接切斷的同時(shí)結(jié)扎血管，幾乎無(wú)額外出血，達(dá)到零出血手術(shù)效果，并可由一人操作完成，手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，省略了開(kāi)放手術(shù)中的切開(kāi)、電凝止血和縫合，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)痛苦，且器械化手術(shù)切緣整齊美觀，較傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、安全性高、外觀整齊美觀[11，14]。但其費(fèi)用相對(duì)傳統(tǒng)方式偏高；術(shù)后 1～3 d需剪斷墊片，疼痛明顯，部分患者脫釘時(shí)間較長(zhǎng)，需要手動(dòng)拆除；術(shù)后包皮水腫、裂開(kāi)較常見(jiàn)[15]；因系帶部無(wú)法直視下操作，可出現(xiàn)包皮細(xì)帶錯(cuò)位及留取長(zhǎng)度偏差，改進(jìn)手術(shù)技巧是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高滿意度的可靠方法，通過(guò)標(biāo)記系帶部切割位置達(dá)到近似直視下手術(shù)，可提高手術(shù)效果。

綜上所述，一針包皮系帶固定法應(yīng)用于一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術(shù)中，較常規(guī)方法不增加手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可減少系帶錯(cuò)位、精準(zhǔn)留取系帶長(zhǎng)度及提高患者滿意度，值得臨床推廣。