宋健文 徐攀平

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

2017年7月3日，被鑒定人蔣某（男，4個(gè)月），因乘坐汽車發(fā)生車禍致左下肢外傷，傷后哭鬧不止，先后就診于A、B醫(yī)院，診斷為左股骨干中段骨折，醫(yī)院給予保守治療，患兒病情穩(wěn)定后于同年9月2日出院。

（二）病歷摘要

2017 年7 月3 日A 醫(yī)院左下肢DR 片示：左側(cè)股骨中段折斷，折斷遠(yuǎn)端向外上移位，斷端向外成角約40°，周圍軟組織腫脹。

2017年7月3日B醫(yī)院就診病歷顯示——

主訴：撞車后左下肢疼痛伴活動(dòng)障礙12小時(shí)；

現(xiàn)病史：12小時(shí)前乘坐的汽車發(fā)生車禍，傷后哭鬧不止，外院X光片示左側(cè)股骨中段骨折；

體格檢查：左側(cè)大腿腫脹短縮畸形，被動(dòng)活動(dòng)哭鬧明顯；

出院診斷：左側(cè)股骨骨折。

2018年3月29日B醫(yī)院DR片示：左側(cè)股骨中上段骨折線消失，側(cè)位彎曲、成角約30°，正位片顯示左下肢較右下肢稍長(zhǎng)。

（三）法醫(yī)臨床檢查

2018 年4 月8 日對(duì)被鑒定人進(jìn)行法醫(yī)臨床檢查。患兒由母親抱入鑒定室，神志清楚，哭鬧不止，查體欠合作；站立與行走時(shí)左下肢輕微外展，左下肢稍增長(zhǎng)，雙下肢長(zhǎng)度（臍至內(nèi)踝尖）為左34.0cm、右33.5cm；左髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

二、案情分析

（一）文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

一般而言，骨折發(fā)生后由于骨折可促進(jìn)局部血流加快，刺激骨生長(zhǎng)使其生長(zhǎng)加速，[1]相對(duì)于健側(cè)股骨，患側(cè)股骨骨折后成骨生長(zhǎng)較快，故檢查往往發(fā)現(xiàn)受傷的一側(cè)長(zhǎng)骨骨性長(zhǎng)度較正常側(cè)長(zhǎng)。另外，在外傷致骨折斷端錯(cuò)位，骨折修復(fù)時(shí)的骨質(zhì)在生長(zhǎng)過程中受周圍組織、肌肉的牽拉、限制，可致過速生長(zhǎng)的股骨出現(xiàn)成角畸形愈合；但盡管如此，若患側(cè)骨折處繼續(xù)生長(zhǎng)時(shí)，骨骼能通過選擇性的沉積和吸收以減少甚至矯正成角畸形，本案例中蔣某左股骨成角畸形愈合后期有所好轉(zhuǎn)符合這一生長(zhǎng)規(guī)律。

（二）分析案情

在法醫(yī)臨床鑒定工作中，關(guān)節(jié)功能障礙和肢體不等長(zhǎng)可較為直觀地判定肢體的某些功能?！度梭w損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中有針對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙和肢體不等長(zhǎng)的相應(yīng)條款。關(guān)于肢體不等長(zhǎng)的，如第五部分第六條第十款規(guī)定“四肢長(zhǎng)骨骨折畸形愈合遺留肢體長(zhǎng)度不等長(zhǎng)、下肢相差2.0cm以上”。根據(jù)病歷資料及法醫(yī)臨床檢驗(yàn)，蔣某在交通事故外傷致左股骨中段骨折，經(jīng)治療后遺留骨折斷端成角30°，雙側(cè)股骨長(zhǎng)度相差0.5cm，左下肢髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)未受限。分析認(rèn)為，由于被鑒定人骨折位于股骨中段，未鄰近關(guān)節(jié)，一般較少影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且法醫(yī)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患兒左股骨中段骨折經(jīng)治療后無(wú)遺留關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯障礙，故不能以關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行評(píng)殘。另外，畸形愈合是骨折愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或者重疊畸形，臨床上功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)中要求兒童成角不能超過15°，[2]本案例蔣某因交通事故致左股骨中段完全性骨折，損傷符合嬰幼兒受強(qiáng)大暴力沖擊所致，傷后遺留骨折斷端呈30°成角畸形，屬于骨折畸形愈合且遺留雙下肢長(zhǎng)度不等長(zhǎng)?？蓞⒄铡度梭w損傷致殘程度分級(jí)》的第五部分第六條第十款進(jìn)行，不過該患兒的損傷后果未達(dá)到該條款的規(guī)定，因此，患兒的傷情未構(gòu)成傷殘。不過該條款針對(duì)的是成人，《人體損傷程度致殘分級(jí)》中沒有關(guān)于嬰幼兒四肢長(zhǎng)骨骨折遺留畸形愈合的相應(yīng)條款。在臨床上，長(zhǎng)骨骨折遺留成角畸形愈合可導(dǎo)致肢體的不等長(zhǎng)，但一般發(fā)生在停止生長(zhǎng)的成人和生長(zhǎng)減慢的大齡少年中，而嬰幼兒具有生長(zhǎng)發(fā)育旺盛、自我矯正、塑形能力強(qiáng)的特點(diǎn)，其外形往往不出現(xiàn)明顯異常，因此本案例嬰幼兒因外傷致左股骨骨折遺留成角畸形愈合導(dǎo)致肢體的不等長(zhǎng)，說(shuō)明該患兒骨折后愈合情況很不理想。故筆者認(rèn)為參照成人條款評(píng)定有不妥，原因主要如下：一是嬰幼兒和成人的骨骼生長(zhǎng)特點(diǎn)有明顯差異；二是股骨骨折畸形愈合對(duì)下肢功能的影響確實(shí)較大。

股骨的成角畸形可影響負(fù)重力線及膝、踝關(guān)節(jié)功能。[3]下肢主要的功能是負(fù)重、其次為運(yùn)動(dòng)，股骨作為人體最長(zhǎng)的骨頭，其起著支撐軀體和骨盆的作用，是人體負(fù)重最大的骨頭，本案例左股骨骨折后畸形愈合改變了患兒相關(guān)肌肉的作用方向以致肌肉作用力減弱，改變下肢負(fù)重力線，但是由于負(fù)重功能目前尚無(wú)可量化的檢查，所以在法醫(yī)臨床鑒定中常常被忽視，加之本案中嬰幼兒還不能正常走路，又不能表達(dá)自己的不適，加大了法醫(yī)對(duì)其檢查和鑒定的難度。筆者認(rèn)為，外傷改變了嬰幼兒下肢的負(fù)重力線，影響站立與行走，造成患兒左下肢活動(dòng)功能的輕度障礙，符合《人體損傷程度致殘分級(jí)》附錄A.10.a）之相關(guān)規(guī)定，可以參照附錄的條款進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

三、鑒定意見及建議

嬰幼兒蔣某因交通事故致左側(cè)大腿腫脹短縮畸形，影像學(xué)檢查顯示左股骨中段骨折，行保守治療后遺留左股骨中段骨折30°成角畸形，改變左下肢負(fù)重力線，遺留輕度功能障礙（影響站立與行走），參照《人體損傷程度致殘分級(jí)》（附錄A.10.a）并比照第五部分第六條第十款項(xiàng)規(guī)定，評(píng)定為十級(jí)傷殘。

由于影響兒童骨的塑性潛力的因素主要有：剩余生長(zhǎng)的年限、畸形所在的位置、相鄰骺板發(fā)展?jié)摿Α⑦\(yùn)動(dòng)平面和骺的狀況，成角畸形愈合一般5～6年可完成塑形，絕大部分塑形完成發(fā)生在第一年或二年內(nèi)，但不排除有些成角畸形塑形差，[4]嬰幼兒是最具有優(yōu)勢(shì)的，其塑形應(yīng)該是最快的。故筆者認(rèn)為針對(duì)嬰幼兒四肢長(zhǎng)骨骨折畸形愈合的情況應(yīng)在外傷后至少一年方可進(jìn)行鑒定，鑒定時(shí)仍存在成角畸形（成角≥15°），但肢體無(wú)明顯不等長(zhǎng)或者關(guān)節(jié)功能障礙的，可參照《人體損傷程度致殘分級(jí)》中附錄并比照最相似等級(jí)的條款進(jìn)行鑒定。同時(shí)建議《人體損傷程度致殘分級(jí)》應(yīng)考慮完善該類損傷相關(guān)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。