張琴 傅靜 馬菡

近年來，隨著我國(guó)老齡化程度的日益加重與癌癥發(fā)病率的逐年攀升，社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的需求越來越大，如何在我國(guó)本土化發(fā)展臨終關(guān)懷已成為研究的熱點(diǎn)話題。隨著相關(guān)理論與實(shí)踐研究的不斷成熟，尤吾兵構(gòu)建了“醫(yī)務(wù)人員—家庭親屬—臨終關(guān)懷”三位一體的臨終關(guān)懷模式[1]；史金玉探討了社會(huì)工作介入臨終關(guān)懷的本土化路徑[2]。理論上我國(guó)已經(jīng)初步具備了開展臨終關(guān)懷的條件，但在現(xiàn)實(shí)情境中卻發(fā)現(xiàn)困難重重，究其原因與我國(guó)喜生惡死的傳統(tǒng)文化有關(guān)。傳統(tǒng)文化對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，甚至直接影響著人們選擇臨終醫(yī)療和護(hù)理的方式[3]。因此筆者以中國(guó)傳統(tǒng)文化為切入點(diǎn)，在分析其影響的基礎(chǔ)上探討如何解決傳統(tǒng)文化壁壘，探索對(duì)醫(yī)護(hù)生開展臨終關(guān)懷教育時(shí)的可行途徑，以期能為培養(yǎng)高質(zhì)量的臨終關(guān)懷專業(yè)團(tuán)隊(duì)和構(gòu)建本土化的臨終關(guān)懷教育模式提供借鑒。

一、“臨終關(guān)懷”概念辨析

臨終關(guān)懷作為舶來品，在我國(guó)不同的地區(qū)其譯法有所差別，我國(guó)香港特區(qū)譯為“善終服務(wù)”，臺(tái)灣地區(qū)稱為“安寧照護(hù)”，近年來，在我國(guó)大陸地區(qū)考慮到公眾的接受度，則稱“安寧療護(hù)”。2002 年，WHO 對(duì)“臨終關(guān)懷”的定義是指：通過運(yùn)用早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和完善治療身體病痛及心理和精神等其他問題，來干預(yù)并緩解患者的痛苦、提高患有罹患威脅生命疾病的患者及家屬生活質(zhì)量的一系列照護(hù)方法[4]?，F(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷是以1967 年桑德斯博士創(chuàng)辦的圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院為標(biāo)志。在現(xiàn)實(shí)情境中，民眾易將“臨終關(guān)懷”與“安樂死”概念混淆，事實(shí)上，臨終關(guān)懷并不等同于安樂死，后者主要強(qiáng)調(diào)人為控制死亡的過程，是采取積極主動(dòng)手段對(duì)生命的強(qiáng)制性終止；而前者則強(qiáng)調(diào)自然過程，既不加速也不延緩病人的死亡，旨在為臨終者提供身心社靈的全面照護(hù)以幫助其舒適、有尊嚴(yán)地走完生命最后旅程。由于不涉及臨終動(dòng)機(jī)選擇的善惡，因而臨終關(guān)懷在一定程度上避免了來自社會(huì)和家庭的矛盾與沖突。

二、中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)臨終關(guān)懷發(fā)展的影響

臨終關(guān)懷的發(fā)展同文化情境與背景息息相關(guān)：從國(guó)外來看，臨終關(guān)懷起源于基督教，其本身便帶有濃厚的宗教色彩，現(xiàn)代的臨終關(guān)懷醫(yī)院，其最早原是為朝圣者行路途中而設(shè)置的驛站，因此臨終關(guān)懷的發(fā)展與推行受到基督教關(guān)于死亡問題的影響；而在國(guó)內(nèi)，主要是受到我國(guó)傳統(tǒng)生死觀、孝道觀及醫(yī)德觀[5]的影響，中國(guó)傳統(tǒng)文化主要是從生的角度認(rèn)識(shí)和看待死亡，形成了重生、貴生、喜生惡死的生死觀。就“臨終關(guān)懷”詞意本身而言，“臨終”讓人聯(lián)想到死亡，死亡又通常被籠罩著一層神秘的色彩，因而國(guó)人對(duì)死亡普遍采取避之不談的態(tài)度，這導(dǎo)致臨終關(guān)懷在我國(guó)的推進(jìn)存在諸多阻礙。

（一）傳統(tǒng)生死觀的影響

中國(guó)傳統(tǒng)文化主要以儒家為正統(tǒng)，道家、釋家為補(bǔ)充[6]。儒家思想作為我國(guó)傳統(tǒng)文化的瑰寶，占據(jù)著絕對(duì)的主導(dǎo)地位而流傳至今，其所主張的生死觀具有“貴生、樂生、輕死”的特點(diǎn)[7]，自古以來就對(duì)國(guó)人生死觀的塑造發(fā)揮著重要的作用?？鬃釉诨卮鹕c死的問題時(shí)，指出“未知生，焉知死”，“未能事人，焉能事鬼”——關(guān)于生的問題都沒理解清楚，更不必說去談?wù)撍劳觯蝗耸律形刺幚砗?，不必考慮鬼事，這足以表明孔子對(duì)死亡問題所采取的回避態(tài)度；孟子也提出“生亦我所欲”“死亦我所惡”。在面對(duì)死亡或談?wù)撆c死亡相關(guān)的問題時(shí)，儒家強(qiáng)調(diào)生的意義卻忽略了死亡的重要性。相比儒家看待死亡的態(tài)度，道家思想則與臨終關(guān)懷的理念更為契合——“生死氣化，順應(yīng)自然”，道家思想認(rèn)為生命的尊嚴(yán)應(yīng)該被尊重，“一切皆要合乎“道”、合乎大自然的規(guī)律，死亡也如此[8]。有研究指出，道家“樂死”文化與儒家“樂生”的文化互為補(bǔ)充，共同構(gòu)成了中國(guó)傳統(tǒng)文化中生死哲學(xué)的基礎(chǔ)[9]。相比儒、道兩家，釋家主張業(yè)報(bào)輪回，有“六道輪回”之說，最高的境界是“涅槃”。釋家有著一整套關(guān)于生死問題的豐富的理論體系，其對(duì)生死問題的看法同樣符合當(dāng)下我國(guó)的社會(huì)文化背景；佛教的教義正是始于對(duì)生死問題的探討，肯定了人有生老病死，生命的無常在佛教文化中得以展現(xiàn)。

（二）傳統(tǒng)孝道觀的影響

“仁愛孝悌”是中華民族的傳統(tǒng)美德之一，“百善孝為先”，“父母在，不遠(yuǎn)游”，“孝”字在國(guó)人心里占據(jù)著重要位置。傳統(tǒng)孝道文化要求子女對(duì)患病父母應(yīng)竭盡全力救護(hù)，且將此視為子女是否孝順的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；而將父母送進(jìn)臨終關(guān)懷醫(yī)院順應(yīng)自然規(guī)律使父母安然離開，則為社會(huì)所否定與批判，以致子女往往擔(dān)心受到社會(huì)輿論的譴責(zé)而拒絕接受臨終關(guān)懷服務(wù)，最終老人臨終時(shí)借助儀器渾身插滿管子以維持殘存的生命，生活質(zhì)量極為低下，帶著遺憾與悲傷離開世界。在傳統(tǒng)孝道觀的制約下，往往忽視了老人的自主選擇權(quán)，這不僅在社會(huì)層面上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，在個(gè)人層面也導(dǎo)致錢財(cái)?shù)暮膿p及病患痛苦的增加。

既然中國(guó)傳統(tǒng)文化講究“仁愛孝悌”，那么對(duì)老人的孝順敬重，就不僅僅在于老人生命走到末期時(shí)要盡力救治，也應(yīng)在于尊重其內(nèi)心真實(shí)感受，讓其自由選擇要或不要接受生命支持治療。2013 年，北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)正式成立。生前預(yù)囑體現(xiàn)了對(duì)病患自主權(quán)利的尊重，但目前僅處于民間推廣階段，尚未以立法形式得到保護(hù)。因此，傳統(tǒng)孝道觀也是臨終關(guān)懷服務(wù)推行過程中的一大阻力，影響著臨終關(guān)懷發(fā)展與前進(jìn)的步伐。

（三）傳統(tǒng)醫(yī)德觀的影響

“我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求?！本人婪鰝尼t(yī)德觀在醫(yī)學(xué)生誓詞中展現(xiàn)得淋漓盡致；希波克拉底誓言中也有類似描述：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給予他人?！贬t(yī)生的天職是治病救人，竭盡全力挽救病人的生命是醫(yī)生的職責(zé)與使命，救死扶傷的醫(yī)德觀早已在幾代醫(yī)護(hù)人員的腦海里根深蒂固，而現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷則主張遵循生命的自然規(guī)律，對(duì)無治愈希望的患者盡可能減輕痛苦，以維護(hù)患者臨終時(shí)的尊嚴(yán)與安適狀態(tài)，主張“care”（照護(hù)）而非“cure”（治愈），而這明顯與傳統(tǒng)的醫(yī)德觀相悖。目前，在醫(yī)療實(shí)踐中尚未推行預(yù)先醫(yī)療指示（Advanced Directives,AD），即患者在不可治愈的生命末期要或不要采取何種搶救措施，或是否指定某人幫助其作醫(yī)療決策。如何打破傳統(tǒng)醫(yī)德觀的束縛，使大眾科學(xué)認(rèn)識(shí)死亡、正確看待死亡的不可避免性，則需通過死亡教育的開展以幫助大眾樹立正確的生死觀。

（四）其他

此外，中國(guó)的鬼神文化對(duì)民眾生死觀的塑造也起著一定作用。由于對(duì)于死后世界的未知與想象，使得國(guó)人產(chǎn)生畏死的心態(tài)，因此會(huì)盡量避免談及死亡，特別是在一些重大節(jié)日，談?wù)撍劳鰰?huì)被認(rèn)為是一種禁忌，是不吉利的象征。

三、開展臨終關(guān)懷教育的重要性與緊迫性

臨終關(guān)懷在我國(guó)發(fā)展遇到瓶頸，除因尚未立法等外，還與專業(yè)人員臨終技能與知識(shí)不足等主觀原因有關(guān)。從事臨終關(guān)懷的工作人員大多沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量因此得不到保證。醫(yī)護(hù)生是臨終關(guān)懷理念的接受者，同時(shí)也是臨終關(guān)懷服務(wù)的主動(dòng)實(shí)踐者，未來臨終關(guān)懷服務(wù)的推行與發(fā)展更是離不開醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的支持與實(shí)踐，若醫(yī)護(hù)生對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)缺乏認(rèn)知與了解，高質(zhì)量的臨終關(guān)懷服務(wù)更是無從談起。筆者認(rèn)為開展臨終關(guān)懷教育的重要性與緊迫性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面我國(guó)已步入老齡化社會(huì)且形勢(shì)嚴(yán)峻，老人的養(yǎng)老與臨終問題迫切需要得到廣泛關(guān)注。截至2017年末，我國(guó)60周歲及以上老人已達(dá)2.41億，占比17.3%；65周歲以上老人達(dá)1.58 億，占比11.4%[10]。我國(guó)人口基數(shù)大，加之老齡化的嚴(yán)峻局勢(shì)，促使社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的需求不斷增加，而當(dāng)下老齡化的發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨終關(guān)懷服務(wù)在社會(huì)的推行速度，迫切需要培養(yǎng)專業(yè)的臨終關(guān)懷隊(duì)伍以促進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)的大范圍開展；另一方面，疾病譜的改變使得癌癥及慢性病發(fā)病率逐年升高，能否善終關(guān)切到臨終者及家屬的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病患不僅需要醫(yī)療上的救治，還需要心理靈性的照護(hù)與悉心溫情的關(guān)懷。但目前多數(shù)臨終者在疾病終末期，面臨著過度治療與無效治療，身心遭受著巨大的折磨，各種生命支持系統(tǒng)使得患者生命得以短暫延長(zhǎng)，但身體、精神及靈性的困擾卻使患者痛苦不堪。當(dāng)面臨醫(yī)療手段無法拯救患者生命的現(xiàn)實(shí)，臨終關(guān)懷能使患者安然地走完人生最后一站，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)等專業(yè)人員的幫助能實(shí)現(xiàn)臨終者的善終。

四、開展醫(yī)護(hù)生臨終關(guān)懷教育的方法及對(duì)策

（一）系統(tǒng)臨終關(guān)懷教育能增加對(duì)死亡的認(rèn)知和樹立正確的生死觀

在病人生命旅程的最后一站，除臨終者親屬外，醫(yī)生和護(hù)士是與病患接觸最多的專業(yè)人員，因此醫(yī)護(hù)人員自身正確生死觀的樹立在一定程度上影響著病患對(duì)死亡的認(rèn)知，對(duì)醫(yī)護(hù)生開展系統(tǒng)的臨終關(guān)懷教育有助于臨終關(guān)懷理念的傳播。傅靜等[11]對(duì)醫(yī)學(xué)院校650 名護(hù)理本科生展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理本科生負(fù)向死亡態(tài)度呈現(xiàn)為死亡逃避，即不愿直面死亡，逃避思考死亡的有關(guān)問題。醫(yī)護(hù)是未來臨終關(guān)懷服務(wù)的主力軍，對(duì)死亡的逃避不利于對(duì)臨終者的心理疏導(dǎo)；同時(shí)也容易使自身陷于負(fù)面情緒中，因而在本科階段有必要開設(shè)死亡教育相關(guān)課程以塑造醫(yī)護(hù)生正確的生死觀，使醫(yī)學(xué)生能通過學(xué)習(xí)科學(xué)認(rèn)識(shí)死亡，直面死亡的不可避免性；同時(shí)，積極思考生命的意義，認(rèn)識(shí)生命的有限性，轉(zhuǎn)而以更樂觀向上的態(tài)度面對(duì)逆境與死亡。此外，有研究者[12]對(duì)護(hù)理本科生開展臨終關(guān)懷教育，結(jié)果表明臨終關(guān)懷教育能促使本科護(hù)生的工作志向轉(zhuǎn)變?yōu)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，且有助于克服對(duì)死亡的負(fù)性情緒，樹立正確的死亡觀。綜上，臨終關(guān)懷教育在醫(yī)護(hù)生群體的開展有利于臨終關(guān)懷工作在我國(guó)的順利推行，同時(shí)也利于增加醫(yī)護(hù)生對(duì)死亡的認(rèn)知，樹立正確的生死觀。

（二）避免純理論講授，得豐富教學(xué)形式

臨終關(guān)懷課程在我國(guó)的開設(shè)情況不容樂觀，對(duì)于護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，僅在專業(yè)必修課《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的最后一章提及臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容，少數(shù)院校開設(shè)的選修課也有所提及；而對(duì)于臨床專業(yè)的學(xué)生，開設(shè)相關(guān)課程也是寥寥可數(shù)。臨終關(guān)懷學(xué)本身是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，僅純理論教學(xué)不利于學(xué)生知識(shí)的滲透與內(nèi)化，理論課程教學(xué)可采取單一式課程（開設(shè)專門的臨終關(guān)懷學(xué)）與滲透式課程（將臨終關(guān)懷知識(shí)滲透在其他學(xué)科中）相結(jié)合的方式；實(shí)踐課程可豐富教學(xué)形式，如采用CDIO教學(xué)模式、情景模擬、小組討論等方式激發(fā)學(xué)生興趣，提高教學(xué)效果。此外，學(xué)校也可成立臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)，以促進(jìn)學(xué)生對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知與了解，同時(shí)還可號(hào)召學(xué)生走進(jìn)臨終關(guān)懷病房、走進(jìn)社區(qū)與臨終者面對(duì)面交流，了解臨終者的真實(shí)感受。若條件允許，可不定時(shí)邀請(qǐng)臨終關(guān)懷專業(yè)的專家到校講課或走進(jìn)臨終關(guān)懷病房或腫瘤科病房進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。筆者認(rèn)為臨終關(guān)懷的相關(guān)課程應(yīng)在大學(xué)三年級(jí)（四年制護(hù)理本科）、四年級(jí)（五年制醫(yī)學(xué)類本科）開設(shè)，此時(shí)醫(yī)護(hù)學(xué)生已系統(tǒng)學(xué)習(xí)了內(nèi)科、外科、病理學(xué)等通識(shí)課程，對(duì)各系統(tǒng)的疾病已有一定了解，對(duì)患者與疾病的狀態(tài)有一個(gè)整體認(rèn)知，加之學(xué)生正處于臨床見習(xí)階段，有利于實(shí)踐課程、病案討論等教學(xué)形式的開展。

（三）組織編制統(tǒng)一的臨終關(guān)懷教材，建立多學(xué)科教師隊(duì)伍

臨終關(guān)懷是社會(huì)發(fā)展到一定程度的產(chǎn)物，也是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志?？v觀國(guó)內(nèi)外臨終關(guān)懷教育的開設(shè)情況，英國(guó)于1987年正式將《臨終關(guān)懷學(xué)》作為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)在各大院校開設(shè)。目前我國(guó)尚無統(tǒng)一的臨終關(guān)懷教材，大多在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等學(xué)科的相關(guān)章節(jié)講解或各院校自行編制的相關(guān)教材，目前已有的教材包括李義庭等所著的《臨終關(guān)懷學(xué)》、孟憲武所著的《臨終關(guān)懷》，對(duì)于護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，史寶欣主編了《生命的尊嚴(yán)與臨終護(hù)理》與《臨終護(hù)理》，對(duì)我國(guó)20年來臨終關(guān)懷的實(shí)踐進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理[13]。臨終關(guān)懷學(xué)科的發(fā)展離不開統(tǒng)一規(guī)范的教材，因此，召集相關(guān)專家編制統(tǒng)一的臨終關(guān)懷教材刻不容緩，同時(shí)鼓勵(lì)將臨終關(guān)懷學(xué)納入專業(yè)必修課，對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)、對(duì)生命尊嚴(yán)的了解是醫(yī)護(hù)生必須具備的知識(shí)。此外，醫(yī)護(hù)生臨終關(guān)懷教學(xué)的內(nèi)容應(yīng)包括患者癌痛控制、臨終心理、死亡教育及家屬的心理疏導(dǎo)等。臨終關(guān)懷為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，其成員包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理學(xué)專家、宗教人士、社工、志愿者等，在教學(xué)的過程中應(yīng)盡量將以上成員納入，使學(xué)生們能從不同專業(yè)背景的教師身上了解臨終關(guān)懷的工作內(nèi)容與運(yùn)行模式，提高對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知度。

五、中西方文化結(jié)合對(duì)臨終關(guān)懷實(shí)踐的啟示

中國(guó)傳統(tǒng)文化注重現(xiàn)世的價(jià)值，對(duì)死后的世界充滿未知性；西方文化則強(qiáng)調(diào)來世的意義，對(duì)來世的世界充滿期待。中西方死亡文化不可否認(rèn)具有較大差異，在我國(guó)有效開展臨終關(guān)懷服務(wù)，需有效結(jié)合中西方文化理念用以指導(dǎo)臨終關(guān)懷的具體實(shí)踐活動(dòng)。例如，在生命即將走到盡頭時(shí)，面對(duì)未知的死亡，病患內(nèi)心深處常常被恐懼與擔(dān)憂圍繞。對(duì)此，筆者認(rèn)為可結(jié)合中西方死亡文化對(duì)臨終者及家屬開展心理撫慰與哀傷輔導(dǎo)工作。中國(guó)傳統(tǒng)道家文化認(rèn)為生命的尊嚴(yán)應(yīng)該被尊重，一切皆應(yīng)遵循自然規(guī)律；西方臨終關(guān)懷文化與基督教文化息息相關(guān)，基督徒采取的是坦然無畏的生死觀，相信死后另一個(gè)世界的存在，認(rèn)為死亡并不意味著生命與精神的終結(jié)，而是進(jìn)入西方極樂世界所必經(jīng)的路途，集中體現(xiàn)了對(duì)臨終者靈性需求的滿足?；浇掏脚R終時(shí)面對(duì)死亡較坦然，臨終心態(tài)較為平和，大大減少了臨終時(shí)的焦慮和恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)臨終者時(shí)可結(jié)合中國(guó)文化中道家的“順應(yīng)自然”思想與西方的基督教信念，指導(dǎo)病患以平靜順?biāo)斓男膽B(tài)面對(duì)死亡。此外，基督教的葬禮上注重告別儀式，臨床工作中也可根據(jù)現(xiàn)實(shí)情境，使終末期病患在離開之前能與所愛之人“四道人生”—道謝、道歉、道愛、道別，此舉不僅能給患者極大的安慰，同時(shí)也能減輕摯愛的家人去世給家屬帶來的心理沖擊。

六、小結(jié)

傳統(tǒng)文化中不同思想流派對(duì)死亡問題有著迥異的見解，儒家重生輕死，道家強(qiáng)調(diào)生死自然，佛家注重生死輪回，各種思想相互交織影響著國(guó)人的生死觀念與死亡認(rèn)知。臨終關(guān)懷在我國(guó)的發(fā)展仍任重而道遠(yuǎn)，目前存在著未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)、未通過立法予以保護(hù)、未消除傳統(tǒng)文化的影響、未構(gòu)建專業(yè)高效的志愿者團(tuán)隊(duì)、臨終期限未明確界定等困境，我們應(yīng)積極學(xué)習(xí)他國(guó)或地區(qū)成熟的臨終關(guān)懷教育理念，敢于打破傳統(tǒng)文化的桎梏，積極挖掘傳統(tǒng)文化中的積極方面與有利因素，對(duì)于我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)學(xué)生作為未來臨終關(guān)懷服務(wù)的踐行者，開展科學(xué)系統(tǒng)的臨終關(guān)懷教育能幫助醫(yī)學(xué)生擯棄以往對(duì)臨終、死亡等詞的感性認(rèn)識(shí)，樹立對(duì)生命與死亡較為理性的知識(shí)建構(gòu)，將人文關(guān)懷真正運(yùn)用到每一位臨終者身上，使其安然無憾地走完生命的最后旅程。