張福安

缺血性腦血管疾病臨床常見，在中老年人中發(fā)病率較高，其具有病情急切、死亡率高等特點(diǎn)。主要機(jī)制為多種細(xì)胞因子共同作用的慢性炎癥反應(yīng)引起動(dòng)脈粥樣硬化[1]。拜阿司匹林對(duì)其炎癥反應(yīng)具有抑制作用，但是臨床使用中發(fā)現(xiàn)患者致殘率和死亡率仍然較高，而他汀類藥物在缺血性腦血管疾病預(yù)防中應(yīng)用廣泛[2]。本次就缺血性腦血管病患者給予阿托伐他汀聯(lián)合拜阿司匹林的效果進(jìn)行研究，報(bào)道 如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料對(duì)我院收治的80 例缺血性腦血管病患者進(jìn)行研究，病歷時(shí)間選擇為2017年7月～2018年6月。本次研究符合TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病比較急切，表現(xiàn)為反復(fù)局灶性神經(jīng)功能障礙，發(fā)病時(shí)間短于24h，預(yù)后較好。②頸動(dòng)脈超聲顯示為頸動(dòng)脈斑塊。所有患者和家屬對(duì)于本次研究的目的和意義均比較明確，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎等器官衰竭嚴(yán)重者；②不耐受本次研究藥物者；③存在惡性腫瘤者；④有出血傾向或者需要進(jìn)行外科手術(shù)者。將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40 例。對(duì)照組中男26 例，女14 例；年齡45～76 歲，平均（62.7±9.5）歲；腦梗死16 例，短暫性腦缺血發(fā)作24 例。實(shí)驗(yàn)組中男25 例，女15例；年齡46～75 歲，平均（63.2±9.4）歲；腦梗死15例，短暫性腦缺血發(fā)作25 例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法所有患者均進(jìn)行常規(guī)性治療，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上服用100mg 拜阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078），每天1 次。實(shí)驗(yàn)組采用阿托伐他汀聯(lián)合拜阿司匹林進(jìn)行治療，晚上服用20mg 阿托伐他?。ㄉa(chǎn)企業(yè)：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258），1 次/d。拜阿司匹林用法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)①患者治療前后抽取5ml 空腹血，利用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP），雙抗體夾心直接酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者血清血清氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)頸部動(dòng)脈中膜厚度（IMT）。利用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)估患者的神經(jīng)功能，NIHSS 總分為42 分，主要包括視野、意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、凝視、面癱等11 個(gè)方面，評(píng)分越高代表病情越重。記錄兩組患者不良反應(yīng)肝酶升高、輕微消化道反應(yīng)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)情況兩組患者治療前hs-CRP、ox-LDL、IMT 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，實(shí)驗(yàn)組hs-CRP、ox-LDL、IMT 均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較兩組患者治療前NIHSS 評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，實(shí)驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n hs-CRP（mg/L） ox-LDL（mg/ml） IMT（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 40 20.62±2.41 1.98±0.81 160.48±33.61 51.73±16.7 1.62±0.27 1.26±0.16對(duì)照組 40 20.55±2.66 4.85±1.32 158.89±31.68 136.81±22.61 1.61±0.29 1.59±0.25 t 0.1233 11.7204 0.2177 19.1433 0.1596 7.0316 P 0.9022 0.0000 0.8282 0.0000 0.8736 0.0000

表2 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 40 16.77±3.15 4.25±2.17對(duì)照組 40 15.98±3.22 5.56±2.46 t 1.109 2.520 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組肝酶升高1 例，輕微消化道反應(yīng)1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組肝酶升高2 例，輕微消化道反應(yīng)1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2123，P=0.6442）。

3 討論

近年來，缺血性腦血管疾病的致殘率和死亡率不斷上升，加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此臨床中對(duì)于該疾病的防治重視程度比較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是缺血性腦血管疾病的重要基礎(chǔ)，氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中至關(guān)重要[3]。動(dòng)脈粥樣硬化在缺血性腦血管疾病中的基礎(chǔ)作用當(dāng)前比較明確，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能夠評(píng)估其危險(xiǎn)性。缺血性腦血管疾病患者頸部動(dòng)脈斑塊的檢出率比較高，而其發(fā)病是由頸動(dòng)脈粥樣硬化逐漸導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄閉塞造成的，是由不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓而形成，急性事件發(fā)作和頸部動(dòng)脈斑塊大小、厚度和頸部動(dòng)脈斑塊厚度、大小和頸部動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性比較小，而與頸部動(dòng)脈斑塊是否穩(wěn)定關(guān)系顯著。該疾病在狹窄情況下，雖然動(dòng)脈管腔狹窄，但是仍然能夠通過血流，對(duì)腦部正常的血液需求進(jìn)行供應(yīng)，實(shí)現(xiàn)供需之間的平衡，不會(huì)發(fā)生急性腦血管事件。與此同時(shí)，其也是增加斑塊不穩(wěn)定最為重要的原因，而低密度脂蛋白由于氧化而形成氧化型低密度脂蛋白是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化最為關(guān)鍵的一步。ox-LDL 可以通過介導(dǎo)炎性反應(yīng)對(duì)血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生氧自由基，這會(huì)促進(jìn)泡沫和巨噬細(xì)胞的形成，對(duì)整個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程有加速作用。臨床中發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病患者血清ox-LDL 與正常人相比有明顯升高，其水平高低與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)和預(yù)后之間有著密切聯(lián)系[4]。C 反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，患者處于正常的生理狀態(tài)下含量十分少，但是在組織損傷、血管病變等應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)明顯提升。利用超敏方式檢測(cè)的CRP 又被稱為hs-CRP，血清hs-CRP 與CRP 相比更加敏感，是炎癥反應(yīng)最為直接的參與者，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥的反應(yīng)病程當(dāng)中，hs-CRP 含量如果上升顯著，可以從多個(gè)途徑來將補(bǔ)體系統(tǒng)激活，造成血小板功能發(fā)生異常，從而形成不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化。hs-CRP 能夠?qū)⑷硌仔苑磻?yīng)的敏感指標(biāo)反映出來，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成中發(fā)揮作用，其水平越高，對(duì)于動(dòng)脈血管內(nèi)皮產(chǎn)生的損傷就越高。同時(shí)對(duì)于斑塊的穩(wěn)定性也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。因此hs-CRP 能夠作為缺血性腦血管病患者嚴(yán)重程度的指標(biāo)，甚至對(duì)其預(yù)后也能夠起到預(yù)測(cè)作用。

目前臨床對(duì)于缺血性腦血管疾病的治療主要以抗血小板聚集、抗炎、對(duì)微循環(huán)進(jìn)行改善治療為主，其中阿司匹林在治療缺血性腦血管疾病當(dāng)中屬于基礎(chǔ)性藥物，能夠?qū)θ毖阅X血管的發(fā)病率起到預(yù)防作用[5]。拜阿司匹林能夠通過對(duì)血小板的聚集和炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制來治療缺血性腦血管疾病，但是，王梓晗等[6]研究發(fā)現(xiàn)拜阿司匹林在缺血性腦血管疾病患者IMT 方面效果差強(qiáng)人意。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量的研究顯示，在對(duì)缺血性腦血管疾病患者治療當(dāng)中，降脂治療對(duì)病情的改善十分重要。阿托伐他汀是選擇性抑制劑，其有以下的作用特點(diǎn)：①容易進(jìn)入細(xì)胞中發(fā)揮作用，奇效、速度快并且降脂作用比較明顯；②具有抗炎作用，本身和代謝產(chǎn)物都有活性；③通過降低患者膽固醇的含量，進(jìn)一步對(duì)LDL 的氧化作用進(jìn)行降低，從而對(duì)血管進(jìn)行保護(hù)；④能夠調(diào)節(jié)血小板功能，對(duì)血栓形成進(jìn)行抑制，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；⑤穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，縮小斑塊的脂質(zhì)核心面積，改善內(nèi)皮功能，降低腦血管事件的發(fā)生率[7]。由于阿托伐他汀的藥理作用比較顯著和廣泛，涉及到抗炎、降脂等多個(gè)方面，這是缺血性腦血管病最為關(guān)鍵的因素，因此其在該疾病的治療中具有重要意義。王江宏[8]認(rèn)為拜阿司匹林和阿托伐他汀聯(lián)合應(yīng)用對(duì)治療缺血性腦血管病具有重要意義，在本次研究中，經(jīng)過治療后，實(shí)驗(yàn)組hs-CRP、ox-LDL、IMT 各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異明顯（P＜0.05）。從中能夠看出，拜阿司匹林和阿托伐他汀聯(lián)合使用能夠逆轉(zhuǎn)斑塊作用，抗氧化作用十分明顯，使患者受益[9]。在用藥安全性方面，拜阿司匹林最為常見的不良反應(yīng)為過敏、腎功能損害，阿托伐他汀的不良反應(yīng)為腹脹、肝損傷、消化不良等[10]。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組肝酶升高和輕微消化道反應(yīng)各發(fā)生了1 例，而對(duì)照組肝酶升高有2 例，輕微消化道反應(yīng)有1 例。從中能夠看出，拜阿司匹林和阿托伐他汀安全性比較高，大部分的患者耐受性比較好。

本次研究雖然顯示拜阿司匹林與阿托伐他汀聯(lián)合能夠?qū)ρ装Y反應(yīng)形成更好的抑制作用，能夠?qū)⒀趸蜃用黠@降低，充分發(fā)揮更加強(qiáng)大的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，患者的耐受性也比較好。但是本次研究樣本數(shù)量比較少，仍需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究。并且未與阿托伐他汀單藥治療形成有效對(duì)比，血脂的變化未與研究的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。