高瑩

楔狀缺損是牙齒唇頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，由于缺損形狀常呈楔形而得名[1]。目前臨床上對于楔狀缺損的治療方法主要是復(fù)合樹脂修復(fù)技術(shù)，但是由于病損形成原因復(fù)雜，牙齒頸部應(yīng)力集中，缺損形狀固位力差，充填物周圍環(huán)境復(fù)雜等原因，使得粘接修復(fù)成為治療中的難點[2，3]。

自酸蝕粘接劑是對牙本質(zhì)進(jìn)行酸蝕處理及粘接的粘接劑，上世紀(jì)90年代3M 公司率先提出了“牙本質(zhì)處理”及“濕粘接”概念，而后自酸蝕粘接劑開始應(yīng)用于臨床。發(fā)展至今，臨床上使用的大部分自酸蝕粘接劑為第六代或第七代粘接劑，具有同時酸蝕牙本質(zhì)及牙釉質(zhì)的功效，在大多數(shù)樹脂充填患者中可省去釉質(zhì)酸蝕的步驟，具有高效、便捷、酸性溫和、術(shù)后敏感性低等優(yōu)點，很受臨床醫(yī)師歡迎。而釉質(zhì)酸蝕劑一般為30%～35%的磷酸凝膠，因其酸性濃度高，對于礦化程度較高的牙釉質(zhì)具有良好的處理效果，但因使用時可能對術(shù)區(qū)周圍牙齦或口腔黏膜造成傷害，且術(shù)后患牙敏感性增高等原因在臨床上使用頻率日減。而楔狀缺損作為特殊的牙體缺損，其窩洞壁牙釉質(zhì)所占面積較大，若不能完善處理牙釉質(zhì)，制備出適合粘接的洞壁表面，必會影響其治療效果。

本研究對比分析釉質(zhì)酸蝕劑+自酸蝕粘接劑+復(fù)合樹脂修復(fù)方式與臨床常用的自酸蝕粘接劑+復(fù)合樹脂修復(fù)方式用于楔狀缺損治療的療效及牙齒敏感情況，觀察釉質(zhì)酸蝕劑對楔狀缺損修復(fù)效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院口腔科2017年12月～2018年6月進(jìn)行下頜第一/二前磨牙楔狀缺損修復(fù)的患者40 例，其中男23 例，女17 例，共79 顆患牙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行楔狀缺損修復(fù)，且牙髓活力正常，治療前未曾出現(xiàn)明顯牙髓刺激癥狀；②缺損深度為牙釉質(zhì)層或牙本質(zhì)淺層；③患牙牙周無明顯急性炎癥，無牙齦紅腫、牙齒松動等；④患牙位于牙列內(nèi)，局部無擁擠、扭轉(zhuǎn)或覆合覆蓋異常等造成異常應(yīng)力集中的因素；⑤患者為理解能力正常的成人，可以按照醫(yī)囑完成改善刷牙方式、去除不良咬合習(xí)慣等術(shù)后護(hù)理。

1.2 材料35%磷酸凝膠（釉質(zhì)酸蝕劑，德國，賀利氏），3M Single bond TM Universal 自酸蝕粘接劑，3M Z350XT 納米樹脂。

1.3 方法將79 顆患牙隨機分成實驗組和對照組，實驗組40 顆，對照組39 顆。于口內(nèi)排齦后去除缺損處的食物嵌塞、被污染的牙體組織，并用低速球鉆暴露新鮮牙體組織，實驗組使用35%磷酸凝膠酸蝕釉質(zhì)30s，酸蝕本質(zhì)15s，沖洗并吹干，牙本質(zhì)處可適當(dāng)保持濕潤避免過于干燥；對照組不進(jìn)行釉質(zhì)酸蝕處理。隨后兩組均采用3M Single bond TM Universal 粘接劑處理牙面，再使用3M Z350XT 納米樹脂充填，磨光。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療效果評價 術(shù)后7d、3 個月、12 個月回訪。成功：充填體未脫落或破損，邊緣密合，無變色、著色或僅輕度非齲性著色，無繼發(fā)齲、牙髓炎、根尖炎，無牙周問題。失?。撼涮铙w脫落或破損，邊緣欠密合，明顯變色或出現(xiàn)繼發(fā)齲、牙髓炎、根尖炎等。

1.4.2 術(shù)后牙齒敏感評價 術(shù)后7d、1 個月、3 個月回訪。Reye 評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：A 級為不敏感；B 級為一過性敏感，刺激去除后敏感消失；C 級為敏感，刺激去除后敏感仍持續(xù)一段時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料進(jìn)行多變量卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較實驗組術(shù)后7d、3 個月、12個月均無充填物脫落現(xiàn)象，術(shù)后3 個月時有1 例患牙邊緣不密合，術(shù)后12 個月時新發(fā)2 例患牙充填物缺損。對照組術(shù)后7d、3 個月時未見充填物脫落，術(shù)后12 個月時有4 例患牙充填物脫落；術(shù)后7d 發(fā)現(xiàn)1 例充填物邊緣變色，術(shù)后3 個月時有4 例患牙邊緣不密合，術(shù)后12 個月時新增4 例患牙充填物邊緣缺損。兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患牙治療失敗比較（n）

2.2 兩組術(shù)后患牙敏感性比較術(shù)后7d、1 個月時，實驗組出現(xiàn)術(shù)后敏感癥狀（C 級）的患牙比例顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月時，兩組患牙敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患牙術(shù)后敏感性比較（n）

3 討論

楔狀缺損的臨床修復(fù)由于多種原因而無法得到長久的療效保證，因此，在臨床中不斷進(jìn)行嘗試以延長充填物的保留時間，提高治療成功率。由于牙本質(zhì)淺層以表的楔狀缺損洞壁組成中除牙本質(zhì)外牙釉質(zhì)也是十分重要的組成部分，故作者在臨床中嘗試引入牙釉質(zhì)酸蝕處理操作，以強化充填前牙面處理效果，從而提高楔狀缺損治療的成功率。

從本研究結(jié)果可以看出，在自酸蝕粘接劑處理前使用牙釉質(zhì)酸蝕劑強化牙體組織的處理效果，可以顯著提高楔狀缺損治療成功率，但在術(shù)后短期內(nèi)也引起了患牙敏感的術(shù)后反應(yīng)，其原因可能與釉質(zhì)酸蝕劑的牙髓刺激效應(yīng)有關(guān)[5]。盡管在長期隨訪中顯示上述一過性敏感癥狀傾向緩解，但仍有部分患牙術(shù)后長期存在敏感癥狀，因此在臨床處理楔狀缺損時，需根據(jù)洞底與牙髓腔的解剖學(xué)關(guān)系選擇是否使用釉質(zhì)酸蝕劑處理洞壁牙體組織。因深度對于充填體固位本是有利因素[6]，故深達(dá)牙本質(zhì)深層的楔狀缺損患牙在修復(fù)時可借助洞型深度增加固位力，為減少對牙髓的刺激因素可不使用釉質(zhì)酸蝕劑，治療效果仍需臨床進(jìn)一步檢驗。

此外，本研究所納入的楔狀缺損患牙均為齦上或平齦水平，同時借助排齦手段，最大程度地減少了齦溝液對于粘接效果的影響[7]。齦溝液的存在不僅使窩洞干燥變得困難，同時其中含有豐富的IL-6、TNF-α 等細(xì)胞因子，使充填物邊緣不易清潔，影響充填物的長久固位。且當(dāng)楔狀缺損齦方邊緣深達(dá)齦下時，普通樹脂充填術(shù)并非首選方案，應(yīng)結(jié)合缺損齦下的深度考慮根面樹脂充填及膜齦手術(shù)等手段，恢復(fù)牙體外形的同時解決臨床牙冠過長帶來的美學(xué)問題。

與此同時，目前針對充填前牙體組織的處理出現(xiàn)許多新理念、新技術(shù)，如激光處理牙體表面、激光牙體預(yù)備、使用新一代選擇性酸蝕劑等，均不同程度增加了楔狀缺損治療成功率[8]。如Er：YAG 激光因其良好的光學(xué)特性和熱效應(yīng)，對口腔內(nèi)的軟硬組織都具備切割功效，且應(yīng)用于牙體預(yù)備可有效去除玷污層并封閉牙本質(zhì)小管，減少滲出，增強粘接效果[9]。借助上述優(yōu)點，朱文昊等[10]將Er：YAG 激光應(yīng)用于齦下楔狀缺損的治療中，并取得了較好效果。盡管如此，齦下楔狀缺損的充填治療仍存在很大爭議，因為充填物破壞了齦溝內(nèi)的微生物環(huán)境，對于患牙的遠(yuǎn)期預(yù)后仍不能判斷，尤其對患者牙周健康的維護(hù)提出了很大挑戰(zhàn)，因此，齦下楔狀缺損的治療方案仍是今后研究的難點。