陸海紅

近年來，隨著醫(yī)療改革和軍事改革的不斷深入，作為部隊后勤保障單位為適應強軍目標的要求，我們不斷提高醫(yī)療技術水平，但是醫(yī)療質量的提高不單單要依靠高水平的醫(yī)療技術，它還同時受到來自工作人員本身的心理授權、工作投入因素的影響，心理授權是個體體驗到的對工作意義、自我效能、自主性以及工作影響的認知綜合[1]。工作投入是一種與工作相關的、持續(xù)的、充滿積極的情感與認知狀態(tài)[2]，其特征為活力、奉獻和專注[3]。為了更好地做好后勤保障，促進護理人員心理授權的增強、工作投入的增加，我院將“敘事醫(yī)學(Narrative Medicine)”的觀念引入到我們療養(yǎng)院保障特勤的護理工作中，“敘事醫(yī)學”是由美國哥倫比亞大學內外科醫(yī)學院的普通內科醫(yī)師和臨床醫(yī)學教授Rita Charon于2001年在美國醫(yī)學協(xié)會期刊提出的新名詞[4]，“敘事醫(yī)學”指的是一種醫(yī)療模式，在該模式中具有“敘事能力(narrative competence)”的臨床醫(yī)生通過“吸收、解釋、回應患者的故事和困境”，來為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護[5]?！皵⑹箩t(yī)學”概念引入的核心是培養(yǎng)和提高醫(yī)務人員的“敘事能力”以促進醫(yī)療效果、和諧醫(yī)療環(huán)境，自2016年開始在本院護理人員中開展“敘事能力”培訓至今，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016—2017年接受“敘事能力”培訓的60名護士作為調查對象。納入標準：具備護士執(zhí)業(yè)資格，從事臨床護理工作；連續(xù)接受本培訓且在本單位、本崗位工作的時間超過1年(含1年)；自愿參加問卷調查。學歷：本科42名，專科18名；年齡26～40歲，平均年齡(33.43±2.75)歲；工作年限4～20年，平均年限(12.34±2.02)年；已婚48名，未婚10名，離異2名；職稱：初級28名，中級32名。

1.2 方法 我們將“敘事醫(yī)學”教育主要采用的教學方法：精細閱讀(close reading)和反思性寫作(reflective writing)[6]演化成三種具體的方法在特勤科護士中展開培訓。

為提高工作人員的“敘事能力”，療養(yǎng)院為圖書室購置了不同內容和體裁的文學作品，通過閱讀，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學生的傾聽和理解能力，實現(xiàn)“參與”這一過程[7]。要求大家閱讀后書寫閱讀筆記，并組織每月一次的讀書交流會，每個人說一說自己讀的什么書，按精細閱讀五要素：結構、形式、時間、場景、要求梳理一下你讀的書[8]。長期大量文學作品的閱覽能夠豐富細膩人的情感，增強對事物的感知和領悟力，在與特勤療養(yǎng)員交流過程中能夠以更快的速度進入到他們的故事當中，并產生共鳴。

根據(jù)科室的時間安排，每周為大家播放與特勤人員工作相關的影片，如《長空鑄劍》《第五空間》《垂直打擊》《殲十出擊》等等，通過觀看影片讓大家了解特勤人員的工作生活環(huán)境，為特勤科護理人員提供理解和認同價值觀的平臺[9]。讓大家更直觀的看到他們是在什么樣的環(huán)境下工作，無法避免的工作狀態(tài)會給他們帶來身體的哪些不適甚至疾病，要經(jīng)常面對哪些復雜危險的情況，生命垂于一線是種什么樣的恐懼感受等等，進而在特勤人員入院后在與療養(yǎng)員交流的過程中，能夠更好地理解他們的講話內容，這對于無論是肢體的康復還是疾病的矯治都能判斷準確，做到有的放矢，事半功倍。

邀請在院康復療養(yǎng)的特勤人員為廣大醫(yī)務人員做演講或報告，以現(xiàn)身說法講述發(fā)生在他們身邊的或者自身的故事，能夠給我們傳遞更多的相關信息，我們可以更真實地了解到他們所特有的使命感和責任感，感受到他們的工作壓力所在，他們對工作的態(tài)度，他們的心理穩(wěn)定狀態(tài)，他們最大的心理需求，給予我們更多的感情共鳴點，豐富我們的知識結構，讓我們能夠應對來自不同崗位的療養(yǎng)員的不同情況，從而更有針對性。

2 調查工具

2.1 心理授權問卷 采用Spreitzer編制、李超平等[10]翻譯修訂的中文版心理授權問卷，包括工作意義、自我效能、自主性和工作影響4個維度，共12個條目，采用Likert 5級計分法，由“非常同意”到“非常不同意”分別計5～1分，分數(shù)越高表明心理上認知的授權水平越高。李秋潔等[11]在護士中進行檢驗，表明適合護理專業(yè)的測量。

2.2 工作投入問卷 采用張軼文等修訂的中文版Utrecht工作投入量表[12]，包括活力、奉獻、專注等3個維度。專注是一種全身心投入工作的愉悅狀態(tài)，感覺時間過得很快；奉獻是一種對工作的強烈卷入，伴隨著對工作意義的肯定及高度熱情、自豪和受鼓舞的感覺；活力指具有出眾的精力與韌性，愿意在自己的工作上付出努力，面對困難時具有堅韌力[2]。此量表共17個條目，采用Likert7級記分法，由“總是”到“從不”分別計6～0分，均分在2分以下為“低度”、2～4分為“中度”、4分以上為“高度”。

3 統(tǒng)計學方法

4 結果(表1～2)

表1 “敘事能力”培訓前后護士心理授權及工作投入的比較(±s) 單位：分

表1 “敘事能力”培訓前后護士心理授權及工作投入的比較(±s) 單位：分

項目 培訓前(n＝60) 培訓后(n＝60) t值 P值心理授權 3.32±0.82 4.43±0.64 7.521 ＜0.05自我效能 3.52±0.48 4.12±0.48 4.564 ＜0.05工作意義 3.25±1.70 4.63±1.56 4.700 ＜0.05自主性 2.98±3.47 4.53±1.50 3.176 ＜0.05工作影響 2.40±0.70 4.23±0.62 6.875 ＜0.05工作投入 3.38±0.61 4.24±0.55 6.224 ＜0.05專注 3.49±2.46 4.67±1.43 3.212 ＜0.05奉獻 3.31±2.53 5.04±1.76 4.599 ＜0.05活力 3.24±0.80 4.03±0.62 6.046 ＜0.05

表2 護士心理授權與工作投入各因子及總分間相關關系(n＝60)

5 討論

5.1 培養(yǎng)特勤科護士“敘事能力”的意義 國外醫(yī)學實踐表明，在醫(yī)患溝通互動中，敘事無處不在，然而我國醫(yī)學教育管理者和醫(yī)學生還沒有意識到敘事以及敘事理論應用于醫(yī)患溝通研究的重要性[13-14]。敘事研究利于發(fā)展護理知識，Boykin等[15]認為護理知識的載體是護理情景，敘事研究是收集護理情景中各種故事并重現(xiàn)與創(chuàng)造護理情景的方法，通過敘事研究能發(fā)展植根于護理情景的護理知識，情景性的護理知識又為發(fā)展具有本土文化特色的護理理論奠定了基礎?！皵⑹履芰Α笔侵改軌蜃R別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力，對醫(yī)生與自身、患者、同事和社會之間發(fā)生的敘事活動有所影響。通過對該能力的培養(yǎng)，有助于實現(xiàn)“敘事醫(yī)學”“優(yōu)化醫(yī)生診療思維，實現(xiàn)職業(yè)自省，改進醫(yī)療服務”的目的[16]。在臨床醫(yī)療工作中，護士相比醫(yī)生接觸、陪伴和照護患者的機會更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神需求[17]，在療養(yǎng)院的護理人員中進行“敘事能力”的培訓是非常有益且必要的，經(jīng)過一年“敘事能力”的培訓，我們看到在與療養(yǎng)員進行交流的時候，能夠以一種更加尊重的心理面對他們的故事和困境，很快地移情特勤人員的故事當中，發(fā)生情感的共鳴，理解特勤人員面對種種特勤任務時的重重壓力，理解他們要忍受常人無法容忍的家人分離之苦，理解他們時常處于與世隔絕的孤獨狀態(tài)。從而在護士與療養(yǎng)員的心里搭建起一座彼此信賴的橋梁，這樣護士可以更好地理解療養(yǎng)員的情況，療養(yǎng)員也能夠了解護理人員的良苦用心，并能夠竭盡所能地去配合她們，讓特勤人員的療養(yǎng)假期充實有效，事半功倍。

5.2 “敘事能力”的培訓提高特勤科護士的心理授權 研究結果顯示我院特勤科護士經(jīng)過為期一年的“敘事能力”培訓，其心理授權及工作投入水平都有了大幅的提高，培訓前心理授權為中等水平，且各維度得分由高到低依次為自我效能、工作意義、自主性、工作影響，這與羅鴻超等[18-19]的調查結果一致。培訓后60名護士的心理授權水平有了大幅整體提升，并處在高等水平，且各維度得分由高到低依次為工作意義、自主性、工作影響、自我效能，這些變化與“敘事能力”的提高對護士的心理授權密切相關。我們參考“敘事醫(yī)學”的教學方法(精細閱讀、反思性寫作、與患者專業(yè)的談話)，給予特勤科護士“敘事能力”培訓，讓她們對外在事物的解讀能力有所提高，感情更加細膩準確，對特勤工作本身有了更深層的理解，感受到部隊從事特勤保障工作的意義及自身的特殊使命感，從而提高自身工作的自主性，并意識到自身的提高對組織的影響。在醫(yī)療護理活動中能夠與特勤療養(yǎng)員進行深入有效的溝通和交流，感同身受地理解他們來自身體和心理上的種種不適，然后針對不同崗位特勤人員的特點，有針對性地給予個性化的診療措施。同時通過對自我行為的不斷反思，來提高醫(yī)療護理照護水平，讓療養(yǎng)員的身心在短暫的康復療養(yǎng)假期恢復到最佳狀態(tài)。

5.3 護士心理授權與工作投入情況呈正相關研究數(shù)據(jù)顯示，在“敘事能力”培訓前本組護士的工作投入處于中等水平，各維度得分由高到低依次為專注、奉獻、活力，此與黃金梅等[20-22]的報告一致。護士若在工作中較多體驗到授權感，會更自覺地、積極地投入工作，本組護士工作投入情況表現(xiàn)與Mishra等[23]研究相一致?！皵⑹履芰Α迸嘤柡?，本組護士的工作投入情況提升至高等水平，各維度得分由高到低依次為奉獻、活力、專注。其中奉獻得分最高，提高幅度也最大，與心理授權中工作意義維度的大幅提升呈正相關，表明隨著特勤科護士對特勤保障工作意義的更深層次的理解，工作熱情高漲，感受到特勤保障工作對于特勤人員、對于強軍強國目標的深刻影響，特勤保障工作帶給特勤護理人員強烈的自豪感，并深受鼓舞，而對職業(yè)的強烈認同感，則更進一步激勵特勤科護士主動去了解特勤人員，從他們的工作環(huán)境、任務了解他們所面對的工作壓力，從他們高強度的訓練任務知道他們傷病的根源所在，從他們的家庭背景懂得他們對父母對妻兒的深深愧疚，對特勤人員的深入了解讓護士們有了更大的熱忱去投入工作，可以更有針對性地采取有效護理措施；因此經(jīng)過“敘事能力”培訓的護士被授予更高的自主權，能按照自已認為的最有效的方式去工作，更好地參與決策，自主性高的護士往往更有責任感，工作更投入[24]；“敘事能力”的提高讓特勤科護士自我價值感更強，工作更有意義，能夠更加全身心地為特勤人員服務，促進工作投入。

“敘事醫(yī)學”作為醫(yī)學的人文屬性一直未得到足夠的重視，尤其是在國內，為豐富醫(yī)學內涵，體現(xiàn)醫(yī)學的人性化一面，我們將“敘事醫(yī)學”概念引入我們療養(yǎng)院，但國內尚少有研究將“敘事醫(yī)學”的有關概念引入護理專業(yè)領域。因此，我們僅僅是嘗試學習借鑒“敘事醫(yī)學”有關理論和應用的基礎上，提高特勤科護理人員的“敘事能力”，從而促進護理人員的心理授權和工作投入。