何南征, 鐘美容, 金 婕

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué), 廣西 南寧, 530011; 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 護(hù)理部, 廣西 南寧, 530011)

腦卒中是腦血管常見(jiàn)疾病之一，具有發(fā)病急、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》和《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》顯示，腦卒中是目前我國(guó)人口致死、致殘的首要病因，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率和死亡率迅速上升。研究[2]顯示，80%以上的腦卒中患者急性期治療后會(huì)選擇回到家庭進(jìn)行康復(fù)。有研究[3]顯示，15.83%的患者由于各種原因會(huì)在90 d內(nèi)再次入院，加重了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。調(diào)查[4]顯示，98.3%的腦卒中患者及家屬希望在出院后仍能得到正規(guī)、系統(tǒng)、延續(xù)的康復(fù)護(hù)理。本文將從延續(xù)性護(hù)理的概念、康復(fù)護(hù)理研究現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員的臨床實(shí)踐和科研提供參考。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理由出院計(jì)劃發(fā)展而來(lái)，最早由國(guó)際護(hù)士會(huì)提出，是指患者從醫(yī)院回到家庭的過(guò)程中繼續(xù)為患者及其家庭提供的一系列醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，確?；颊哚t(yī)療護(hù)理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性[5-6]。目前延續(xù)性護(hù)理沒(méi)有明確的定義，但通常包括出院、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)[7]。延續(xù)性護(hù)理有助于提高腦卒中患者康復(fù)質(zhì)量，使醫(yī)療、護(hù)理不再局限于患者住院過(guò)程中，對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)、降低患者再入院率、提高患者自理能力及幫助患者重返社會(huì)等方面具有重大意義[8]。

2 國(guó)內(nèi)外腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)

理的研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

各國(guó)的居家康復(fù)護(hù)理形式略有不同。美國(guó)目前發(fā)展較完善的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式主要有以下3類(lèi)：一是護(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)護(hù)理模式；二是團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的醫(yī)院康復(fù)護(hù)理模式[9]；三是由醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方共同協(xié)調(diào)的康復(fù)護(hù)理模式。日本則是在社區(qū)設(shè)立由護(hù)士主導(dǎo)的訪問(wèn)護(hù)理站，配合協(xié)調(diào)其他醫(yī)務(wù)人員[10]。新加坡則是使用固定的護(hù)士為居家的康復(fù)患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和康復(fù)護(hù)理[11]。丹麥居家康復(fù)的患者則主要由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)管理并協(xié)調(diào)護(hù)士、物理及作業(yè)治療師上門(mén)服務(wù)[12]。英國(guó)的居家康復(fù)患者則由社區(qū)的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，并評(píng)估主治醫(yī)生對(duì)患者出院前的醫(yī)療信息及診療計(jì)劃，完善患者的個(gè)性化康復(fù)治療[13]。

2.2 國(guó)內(nèi)腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

2.2.1 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的需求： 腦卒中患者病情復(fù)雜，僅靠出院前的健康教育難以滿足患者多方面的照護(hù)要求[14]。有研究[15-16]表明，腦卒中患者對(duì)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的需求高達(dá)70%，主要集中在健康宣教、經(jīng)濟(jì)支持、心理支持及衛(wèi)生服務(wù)資源等方面，其中患者及家屬最為強(qiáng)烈的需求是獲取腦卒中知識(shí)與康復(fù)護(hù)理技術(shù)。盡管我國(guó)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理在不斷地發(fā)展，但90.91%的患者表示對(duì)社區(qū)康復(fù)護(hù)理不信任[17]。因此，如何提高康復(fù)護(hù)士的康復(fù)水平、建立有效可行的康復(fù)護(hù)理體系從而滿足患者多元化的康復(fù)護(hù)理需求是目前研究的重點(diǎn)。

2.2.2 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)的模式： 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出，要將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。因此，從醫(yī)院到社區(qū)/家庭這一轉(zhuǎn)移階段的研究目前是我國(guó)康復(fù)護(hù)理工作的重點(diǎn)[18]。國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題“急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究”表明，建立腦卒中的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)可顯著提升患者的運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力并減少并發(fā)癥，適合在各地醫(yī)院推廣應(yīng)用。吳茜等[19]提出醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方協(xié)作的照護(hù)模式將會(huì)是我國(guó)未來(lái)延續(xù)護(hù)理的研究重點(diǎn)。丁蓉霞等[20]研究顯示，聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)與家庭進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可有效增強(qiáng)腦卒中患者的康復(fù)行為及自我管理能力，改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合天壇醫(yī)院創(chuàng)建“醫(yī)院-社區(qū)-居家”延續(xù)照護(hù)模式，利用社區(qū)的管理平臺(tái)數(shù)據(jù)一對(duì)一地為49名腦卒中患者提供12個(gè)月的個(gè)性化延續(xù)護(hù)理，提高了患者生活質(zhì)量，同時(shí)降低了就醫(yī)成本，探索出了適合家庭的服務(wù)模式和流程，患者及家屬滿意度較高[21]。

2.2.3 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容： 腦卒中患者居家延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容主要包括普及卒中知識(shí)及康復(fù)技能、并發(fā)癥的防治、心理疏導(dǎo)等，這些任務(wù)常由康復(fù)小組承擔(dān)，成員主要包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等。康復(fù)小組成員具備不同的專(zhuān)科特長(zhǎng)，康復(fù)護(hù)士在團(tuán)隊(duì)里負(fù)責(zé)溝通和協(xié)調(diào)的工作，并協(xié)助小組向患者指導(dǎo)康復(fù)鍛煉及相關(guān)宣教，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的藥物治療，康復(fù)師定期評(píng)估反饋患者康復(fù)情況等?？祻?fù)小組定時(shí)回訪，匯總患者各方面的資料，并指導(dǎo)下一步的個(gè)性化居家康復(fù)。此外，有研究[22-23]顯示，中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)對(duì)腦卒中患者頗有益處，其中辨證施護(hù)、辨證施膳、五音療法、情志護(hù)理等對(duì)患者都有獨(dú)特療效，常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)例如穴位按摩、艾灸療法、太極拳、太極劍、八段錦、益肩操等也對(duì)患者益處頗多。

2.2.4 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式： 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理在我國(guó)主要的干預(yù)方式有家庭隨訪、電話隨訪及網(wǎng)絡(luò)隨訪等[24]。許多醫(yī)院成立有延續(xù)性護(hù)理小組，患者具體的干預(yù)由組內(nèi)高年資護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施并反饋實(shí)施效果。席衛(wèi)娟等[25]使用電話連續(xù)對(duì)90例腦卒中患者干預(yù)6個(gè)月，結(jié)果表明患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均有所提高。梁賢等[26]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合圖像、聲音等方式將重點(diǎn)的護(hù)理技術(shù)濃縮并拍攝成視頻，可以使腦卒中患者主動(dòng)學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)及采用正確的康復(fù)訓(xùn)練方式，促使患者肢體功能的恢復(fù)。周璇等[27]發(fā)現(xiàn)移動(dòng)應(yīng)用程序的發(fā)展將為醫(yī)護(hù)提供腦卒中患者的準(zhǔn)確信息，并為在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者提供康復(fù)訓(xùn)練方案，促進(jìn)患者的自我管理及功能康復(fù)。

2.2.5 腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)持續(xù)時(shí)間： 出院后的1個(gè)月內(nèi)對(duì)患者及家屬干預(yù)可以使其形成正確的康復(fù)理念[28]，80%以上的腦卒中患者將恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)功能[29]，97.2%的腦卒中患者吞咽障礙的癥狀會(huì)有明顯改善[30]，6%～12%的負(fù)性事件可以被預(yù)防[31]。現(xiàn)在學(xué)者們普遍認(rèn)為1～3個(gè)月的早期康復(fù)對(duì)腦卒中患者是有積極影響的[32]，但腦卒中居家患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理持續(xù)時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。鄒穎等[33]的研究結(jié)果顯示，腦卒中后3～6個(gè)月的康復(fù)治療仍能提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力。李亞瑾等[34]發(fā)現(xiàn)6、9、12個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練依然可提高腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。許曉嵐等[35]發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個(gè)月后，腦卒中患者的Barthel指數(shù)及Fugi-Meyer運(yùn)動(dòng)功能均有改善。因此，普及早期康復(fù)的重要性也是腦卒中患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的任務(wù)。

3 啟示

3.1 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理

中醫(yī)治療腦卒中具有悠久的歷史與深刻的認(rèn)知，傳統(tǒng)中醫(yī)的艾灸、針灸等被認(rèn)為可以更好地重建腦組織功能，增強(qiáng)患肢氣血運(yùn)行，改善循環(huán)[36]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)試驗(yàn)也證明，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有清除炎性因子，保護(hù)腦細(xì)胞的作用[37]。中醫(yī)辨證施護(hù)以食物為治療手段，具有價(jià)格便宜、取材方便、容易掌握、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，容易被患者所接受。中醫(yī)獨(dú)有的情志護(hù)理與辨證施護(hù)既可以消除患者的負(fù)面情緒，又能規(guī)避西藥的副作用，充分發(fā)揮了中西醫(yī)護(hù)理的特色。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作簡(jiǎn)、便、廉，適宜在社區(qū)及家庭操作，因此中醫(yī)技術(shù)結(jié)合西醫(yī)的藥物與康復(fù)鍛煉效果更好，值得在臨床上推廣使用。

3.2 建立有效的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)

網(wǎng)絡(luò)化的平臺(tái)能進(jìn)一步提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，使各級(jí)醫(yī)院與患者的交流渠道更暢通，避免患者信息的脫節(jié)，也是我國(guó)居家延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的基本要求。但我國(guó)各級(jí)醫(yī)院與居家康復(fù)患者的信息并不連續(xù)，使得進(jìn)一步的康復(fù)計(jì)劃的制定、實(shí)施受阻，干預(yù)效果不好。因此，需建立完善、有效的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。

3.3 加強(qiáng)康復(fù)人員培訓(xùn)

康復(fù)人員的能力是延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)，其必須有優(yōu)秀的評(píng)估能力及教育能力。我國(guó)目前專(zhuān)職康復(fù)護(hù)士需求量巨大[38]，臨床實(shí)際工作中十分缺乏。同時(shí)，王麗等[39]研究指出康復(fù)護(hù)士的能力還有待提高，原因可能與我國(guó)康復(fù)護(hù)理教育落后有關(guān)。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有設(shè)立獨(dú)立的康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)，護(hù)理人員的康復(fù)理論和技能并未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，存在對(duì)康復(fù)護(hù)理認(rèn)識(shí)不足、缺乏康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、康復(fù)護(hù)理考核體系不完善、腦卒中康復(fù)護(hù)理工作范圍不明確的問(wèn)題[40]。因此引進(jìn)腦卒中康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)定制度[41]或?qū)嵤?duì)康復(fù)護(hù)士能力劃分等級(jí)[42]有利于加快康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展進(jìn)程。

4 小結(jié)

延續(xù)性康復(fù)護(hù)理是較新的康復(fù)護(hù)理模式，對(duì)腦卒中居家患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量的改善均有良好的效果，對(duì)并發(fā)癥的減少及護(hù)理滿意度的提升均有作用。但目前我國(guó)康復(fù)護(hù)理體系仍需完善，康復(fù)護(hù)理人員還有待加強(qiáng)培訓(xùn)。因此，在未來(lái)的研究中，制定符合中國(guó)國(guó)情的腦卒中康復(fù)護(hù)理多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，成立多學(xué)科康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)一批有豐富康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士，設(shè)立康復(fù)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，界定腦卒中護(hù)理康復(fù)工作范圍，促進(jìn)患者的居家康復(fù)工作的開(kāi)展將是研究的重點(diǎn)。