李慶，蔣華，曾勇，何睿，何魚

（成都市第二人民醫(yī)院骨外科,四川 成都 610017）

隨著外科矯形技術(shù)以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，尤其是全椎體切除術(shù)以及椎弓根釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng)的成熟運(yùn)用，重度脊柱畸形矯形療效得到大幅提高。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，截骨、螺釘置入、矯形操作均可能發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷，有報(bào)道稱其神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.21%～21.32%[1]。近年來，神經(jīng)電生理檢測（intra operative neurophysiological monitoring，IONM） 在預(yù)防脊柱外科手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥起著重要的作用，通過體感誘發(fā)電位（SEP）、肌電圖(EMG)、經(jīng)顱電刺激軀體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TCeMEP)等多模式IONM能夠改善以往術(shù)中監(jiān)測的診斷誤差，提高監(jiān)測特異性與敏感性[2]。但當(dāng)前國內(nèi)對多模式IONM在嚴(yán)重脊柱畸形全脊椎截骨術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。為此，本研究收集了12例此類患者，探討多模式IONM在嚴(yán)重脊柱畸形全脊椎截骨術(shù)（vertebral colamn resection，VCR)中的預(yù)警作用，以及術(shù)中神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素和對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2014-06-2017-06于我院行VCR手術(shù)的12例IONM監(jiān)測出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者，其中男7例，女5例；年齡9-56歲，平均（22.17±4.32）歲；側(cè)凸5例、后凸4例、側(cè)后凸3例；冠狀面?zhèn)韧?Cobb平均（119.34±13.23）°，矢狀面后凸平均（120.41±13.76）°；術(shù)前 Frankel分級全為 D 級。

1.2 監(jiān)測方法

神經(jīng)電生理監(jiān)測應(yīng)用Keypoint臺式肌電-誘發(fā)電位儀（美國Medtronic公司）完成。于內(nèi)踝后方2～3 cm處進(jìn)行SEP監(jiān)測，采用雙極電極對脛后神經(jīng)進(jìn)行電刺激，電脈沖為恒流方波，波頻2.1 Hz，波寬0.2 ms，強(qiáng)度范圍為30～40 mA，以國際10-20系統(tǒng)頭顱腦電圖的Cz為本次監(jiān)測的記錄點(diǎn)，參考點(diǎn)選擇Fz，大腿或肩膀接地線，分析時(shí)間100 ms，記錄帶寬30-1000 Hz，靈敏度2 μV，疊加平均次數(shù)200次。記錄雙下肢SEP的N50與P37的波幅及潛伏期，以及雙上肢P25、N20的波幅與潛伏期。TCeMEP以國際10-20系統(tǒng)頭顱腦電圖C3、C4點(diǎn)進(jìn)行刺激電極放置，刺激時(shí)間間隔2～4 ms，最高刺激電壓500 V，于脛前肌、下肢躅展肌以及上肢拇短展肌放置記錄電極，記錄刺激后出現(xiàn)的復(fù)合型肌肉動(dòng)作電位。記錄四肢TCeMEP最大波幅與潛伏期。

SEP報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：與基線相比，SEP波幅下降＞50%，潛伏期延長幅度＞10%為SEP監(jiān)測陽性。TCeMEP報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：與基線相比，TCeMEP單側(cè)或雙側(cè)波幅均下降＞80%為TCeMEP監(jiān)測陽性。

干預(yù)治療原則：當(dāng)發(fā)生監(jiān)測報(bào)警事件時(shí)，首先確認(rèn)是否重復(fù)出現(xiàn)報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)排除非手術(shù)因素引起的干擾。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生溝通后確認(rèn)，并糾正可能造成異常監(jiān)測變化的生理學(xué)或麻醉因素，若未改善，在條件允許下可進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。當(dāng)喚醒試驗(yàn)陽性時(shí)，提醒外科醫(yī)生盡快松懈內(nèi)固定，還可進(jìn)行脊髓擴(kuò)大減壓，同時(shí)使用激素、脫水劑等保護(hù)神經(jīng)，直至監(jiān)測好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)開始時(shí)、截骨過程平均動(dòng)脈壓(MAP)等；神經(jīng)功能數(shù)據(jù)：手術(shù)前后、末次隨訪肌力、感覺以及肌張力等神經(jīng)功能情況；IONM數(shù)據(jù)：IONM監(jiān)測不良事件出現(xiàn)的手術(shù)步驟、類型、干預(yù)措施以及神經(jīng)功能改善情況。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)時(shí)間（4.23±0.34）h，手術(shù)出血量（1743.34±351.23）ml，手術(shù)開始平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）為（80.34±6.76）mmHg，手術(shù)結(jié)束MAP為（78.87±6.78）mmHg。12例患者中，僅SEP報(bào)警2例，僅TCeMEP報(bào)警1例，另9例患者同時(shí)出現(xiàn)TCeMEP以及SEP改變并達(dá)到報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)。共計(jì)11例患者SEP報(bào)警，3例潛伏期延長＞10%，6例波幅降低>50%，4例出現(xiàn)波幅完全消失情況；共計(jì)10例TCeMEP報(bào)警患者，5例波幅降低>80%，波幅完全消失；監(jiān)測顯示術(shù)中置棒矯形、截骨是出現(xiàn)IONM監(jiān)測嚴(yán)重不良事件的危險(xiǎn)時(shí)期。

IONM監(jiān)測不良事件均發(fā)生在手術(shù)置釘、截骨、置棒步驟中，比例分為1例（8.33%）、6例（50.00%）、5例（41.67%）；監(jiān)測顯示，術(shù)中置棒矯形、截骨是出現(xiàn)IONM監(jiān)測嚴(yán)重不良事件的危險(xiǎn)時(shí)期，其中4例患者截骨期間發(fā)生機(jī)械刺激，4例患者置棒矯形因矯正幅度過大及動(dòng)作不規(guī)范出現(xiàn)脊髓褶皺受壓。12例經(jīng)干預(yù)治療后，4例患者IONM監(jiān)測顯著改善，術(shù)后即刻無神經(jīng)并發(fā)癥，6個(gè)月后神經(jīng)功能正常；5例IONM監(jiān)測有一定改善，術(shù)后即刻無神經(jīng)并發(fā)癥或較輕，6個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)正常；3例IONM監(jiān)測無明顯改善，術(shù)后即刻發(fā)生中重度神經(jīng)并發(fā)癥，1個(gè)月后神經(jīng)功能部分恢復(fù)。

3 討論

關(guān)于脊椎畸形的治療以手術(shù)和保守治療為主，對于后凸或側(cè)凸Cobb>80°的嚴(yán)重畸形建議行全脊椎截骨術(shù)[3]。嚴(yán)重脊椎畸形患者椎管較為狹小、胸段脊髓對于缺血的敏感性較高、側(cè)凸表現(xiàn)得更為僵硬，導(dǎo)致手術(shù)截骨矯正期間神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。吳繼功等[4]認(rèn)為，多模式IONM能夠準(zhǔn)確判斷TCeMEP、SEP監(jiān)測的異常電位，術(shù)中及時(shí)采取合理的干預(yù)措施能夠有效降低術(shù)后、術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究IONM監(jiān)測中，發(fā)生嚴(yán)重不良事件的手術(shù)步驟為置釘、截骨、置棒，比例分為1例（8.33%）、6例（50.00%）、5例（41.67%）；監(jiān)測顯示術(shù)中置棒矯形、截骨是出現(xiàn)IONM監(jiān)測嚴(yán)重不良事件的危險(xiǎn)時(shí)期。既往有報(bào)道顯示VCR手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥主要發(fā)生矯形在截骨步驟，主要因手術(shù)操作對神經(jīng)根的過度矯正、牽拉刺激引起脊髓皺縮嚴(yán)重、血容量灌注減少導(dǎo)致的脊髓損傷，而這種損傷可逆性較低[5]。因此手術(shù)過程應(yīng)注意：盡量降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平分紊亂，補(bǔ)充血液；截骨操作動(dòng)作輕柔，保證堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保護(hù)，降低脊柱相對活動(dòng)度；矯正適當(dāng)，不盲目追求矯正率與矯正度數(shù)[6]；保證精確置釘，對于椎弓根螺釘置釘較為復(fù)雜，應(yīng)在透視輔助下操作，增加手術(shù)安全性[7]。

IONM監(jiān)測下進(jìn)行VCR截骨，一旦出現(xiàn)TCeMEP以及SEP改變均達(dá)到報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，表明可能出現(xiàn)了脊髓損傷[8]，則需要及時(shí)暫停正在進(jìn)行的高危手術(shù)步驟，控制出血，進(jìn)行必要的脊髓保護(hù)措施，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)[9]。Montes-Pea 等[10]報(bào)道稱，根據(jù)術(shù)中操作情況以及IONM監(jiān)測結(jié)果，有助于及時(shí)解除可能造成的神經(jīng)損害因素，從而盡可能降低神經(jīng)損害程度，改善預(yù)后。本組12例IONM監(jiān)測嚴(yán)重不良事件的VCR患者中，4例干預(yù)治療后IONM監(jiān)測顯著改善，5例干預(yù)治療后IONM監(jiān)測有一定改善，術(shù)后即刻均無神經(jīng)并發(fā)癥，6月后神經(jīng)功能基本正常。因此，術(shù)中IONM發(fā)生嚴(yán)重異常時(shí)，經(jīng)積極對癥處理后的IONM改善情況可作為預(yù)后判斷指標(biāo)。

綜上所述，IONM監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重脊柱畸形全脊椎截骨術(shù)中神經(jīng)損傷，經(jīng)積極干預(yù)治療能改善預(yù)后，術(shù)中置棒矯形、截骨操作是出現(xiàn)IONM嚴(yán)重不良事件的危險(xiǎn)時(shí)期。