楊潔，楊勇

1 中國(guó)礦業(yè)大學(xué)校醫(yī)院中醫(yī)科 江蘇徐州 221008

2 徐州市中心醫(yī)院肛腸科 江蘇徐州 221009

1 概述

痔病是肛腸科常見(jiàn)的良性疾病之一，在我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為49.1%［1］。痔病目前的外科手術(shù)治療方法有多種，主要有痔切除手術(shù)及超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等，但尚無(wú)一種手術(shù)方式與其他手術(shù)方法相比在臨床占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)［2］。經(jīng)肛吻合器技術(shù)治療痔病最初于1998年由意大利Longo教授提出［3］，該技術(shù)是基于“肛墊學(xué)說(shuō)”理論，開(kāi)創(chuàng)性地采用一種特制圓形吻合器經(jīng)肛管插入，將齒狀線以上的一圈黏膜組織一次性切除釘合，可以有效緩解痔病臨床癥狀。隨后，基于此演變出不同的新型經(jīng)肛吻合技術(shù)，如選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)、經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸切除術(shù)、經(jīng)肛選擇性直腸切除術(shù)等。現(xiàn)就目前臨床上經(jīng)肛吻合技術(shù)治療痔病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2 經(jīng)肛吻合技術(shù)的發(fā)展與分類

2.1 痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）也稱作吻合器痔切除術(shù)（stapled hemorrhoidopexy，SH），是基于“肛墊學(xué)說(shuō)”理論開(kāi)展的一種微創(chuàng)術(shù)式，是痔切除手術(shù)的替代治療方法。PPH設(shè)計(jì)的原理可概括為“斷流”、“懸吊”、“減積”三方面，其具體操作過(guò)程中利用一種特制的圓形吻合器一次性切除并釘合痔上黏膜及黏膜下組織，起到提拉懸吊肛墊，阻斷痔核血供，從而使發(fā)生病變的脫垂痔核組織萎縮，恢復(fù)到正常解剖位置。PPH術(shù)式自開(kāi)展以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展了大量的臨床研究，如趙堅(jiān)培、任東林、周雪濤等人的研究結(jié)果均認(rèn)為PPH術(shù)式符合現(xiàn)代痔病發(fā)生機(jī)制、臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan，M-M）術(shù)式［4-6］，并進(jìn)一步指出，與傳統(tǒng)的MM術(shù)式相比，PPH術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間短、患者術(shù)后幾乎無(wú)疼痛、術(shù)后恢復(fù)快，充分保護(hù)了肛管的正常解剖生理結(jié)構(gòu)和精細(xì)控便功能。賀平等［7］進(jìn)一步通過(guò)Meta分析，對(duì)比PPH術(shù)式與M-M術(shù)式的臨床效果，共納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的1 411例患者（PPH術(shù)式治療組702例，M-M術(shù)式治療組709例），結(jié)果顯示PPH術(shù)式治療組在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常工作及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生（如肛門(mén)疼痛、吻合口狹窄、肛門(mén)控便功能失調(diào)等）方面優(yōu)于M-M術(shù)式治療組（P＜0.05），但PPH術(shù)式治療組遠(yuǎn)期痔核脫垂復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組（P＞0.05）。

雖然PPH術(shù)式相較M-M術(shù)式有諸多優(yōu)勢(shì)，但PPH仍存在一些術(shù)后并發(fā)癥［8-13］：（1）吻合口漏，其發(fā)生原因可能與術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳導(dǎo)致感染、吻合器本身的故障、術(shù)中吻合器頭部置入過(guò)深、荷包縫合過(guò)深、吻合口張力過(guò)大、主刀醫(yī)生操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)；（2）術(shù)后出血，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為6%～67%［9］，發(fā)生原因可能與縫扎線脫落、吻合釘變形釘合不全、吻合口裂開(kāi)、合并血液系統(tǒng)疾病等有關(guān)；（3）術(shù)后吻合口狹窄，其發(fā)生率在0.8%～6%［9］，發(fā)生原因可能與吻合口過(guò)低、術(shù)中吻合口縫扎止血位點(diǎn)過(guò)多、荷包縫合過(guò)深、術(shù)后吻合口局部感染、炎癥刺激、瘢痕體質(zhì)等有關(guān)；（4）慢性疼痛，其發(fā)生率在1.6%～31%［9］，病因尚未明確，發(fā)生原因可能與縫合過(guò)深損傷平滑肌、括約肌痙攣、肛門(mén)靜息壓過(guò)高、精神因素等有關(guān)；（5）大便急迫感或里急后重，具體機(jī)理尚未明確，可能與術(shù)后直腸對(duì)膨脹性和容量閾值敏感度增高或術(shù)中損傷括約肌以及機(jī)體對(duì)鈦合金的刺激有關(guān)。

此外，PPH術(shù)后懸吊的肛墊內(nèi)部結(jié)構(gòu)已發(fā)生不可逆的破壞，單純的懸吊病理性肛墊并未恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，因而術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效不佳［14］。王國(guó)強(qiáng)等［15］報(bào)道PPH術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)脫垂率及再次手術(shù)率均高于M-M術(shù)式（均P＜0.05）。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展了多個(gè)改良的PPH術(shù)式研究，如陳紅錦等［16］通過(guò)臨床研究觀察術(shù)中通過(guò)采用單荷包縫合、雙荷包縫合以及雙荷包縫合時(shí)兩荷包間距的控制這三方面進(jìn)行改良PPH術(shù)式，探討其對(duì)術(shù)后臨床效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)采用單荷包縫合時(shí)切除的痔上黏膜寬度（2.76±0.41）cm明顯低于雙荷包縫合時(shí)切除的痔上黏膜寬度（3.23±0.34）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），認(rèn)為對(duì)于輕、中度的痔病患者可采用單純單荷包縫合，對(duì)于重度痔病患者應(yīng)采用雙荷包縫合方法。阮寧等［17］采用雙吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（double procedures for prolapse and hemorrhoids，dPPH）進(jìn)行臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)dPPH可切除更多的直腸黏膜，適用于嚴(yán)重的脫垂性痔病患者。

2.2 選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)

選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue selecting therapy stapler，TST），臨床上最早稱為“開(kāi)環(huán)式痔上黏膜切除釘合術(shù)”，是由王業(yè)皇教授于2007年聯(lián)合蘇州天臣國(guó)際公司研制的一種新型吻合技術(shù)［18］，該技術(shù)在中醫(yī)分段齒形結(jié)扎保護(hù)正常痔上黏膜技術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合現(xiàn)代PPH吻合原理，選擇性切除病變的痔上黏膜組織。其術(shù)中操作的關(guān)鍵主要在于選擇合適的肛門(mén)鏡（單開(kāi)窗、雙開(kāi)窗、三開(kāi)窗），采用間斷的荷包式縫合或“點(diǎn)線式降落傘式”縫合技術(shù)，選擇性地切除釘合拉入吻合器釘艙內(nèi)的病變痔上黏膜組織，最大程度地保護(hù)相對(duì)正常的痔上黏膜組織，較好地維護(hù)了肛門(mén)區(qū)域的精細(xì)感知功能，更加符合現(xiàn)代痔病的微創(chuàng)治療理念。此外，TST術(shù)與PPH環(huán)切術(shù)相比，植入鈦釘?shù)臄?shù)量大大減少，異物刺激對(duì)直腸黏膜刺激亦相對(duì)減少。因此，與PPH環(huán)形切除術(shù)相比，TST術(shù)式選擇性地切除病變的痔核組織，手術(shù)操作時(shí)間更短、術(shù)后肛門(mén)疼痛程度更輕、恢復(fù)更快，且可以更好地保護(hù)正常的痔上黏膜組織，有效地避免吻合口狹窄、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［19］。

林宏城等［20］對(duì)比研究TST術(shù)式與PPH術(shù)式的臨床療效，結(jié)果顯示術(shù)后2年內(nèi)TST與PPH復(fù)發(fā)率相近（2.9%vs.5.3%，P＜0.05），但TST術(shù)式治療組術(shù)后疼痛程度相對(duì)較輕，急便感發(fā)生率更低，且術(shù)后無(wú)吻合口狹窄及直腸陰道瘺病例的發(fā)生。何紅艷等［21］分別采用TST術(shù)式和PPH術(shù)治療120例（每組各60例）痔病患者并觀察其臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TST術(shù)式治療組與PPH術(shù)式治療組相比，臨床上更容易于操作、更安全、手術(shù)所需時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短、且未發(fā)生吻合口狹窄、直腸陰道瘺等嚴(yán)重不良事件。向峰等［22］采用雙盲隨機(jī)對(duì)照方法把182例痔病患者隨機(jī)分為T(mén)ST術(shù)式治療組和PPH術(shù)式治療組，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后總體療效相當(dāng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（如肛門(mén)疼痛、尿潴留、術(shù)后出血、排便障礙等）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但TST術(shù)式治療組術(shù)后急便感、吻合口狹窄發(fā)生率低于PPH術(shù)式治療組（P＜0.05），且兩組遠(yuǎn)期效果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

目前臨床上普遍認(rèn)為T(mén)ST術(shù)式在治療痔病方面臨床效果優(yōu)于PPH術(shù)式，但仍存在一些不足，如對(duì)于重度環(huán)狀痔或痔核邊界不明顯的患者，TST存在痔上黏膜切除量不足、肛墊懸吊效果欠佳等情況，臨床療效較PPH術(shù)式差。為解決懸吊不足的問(wèn)題，一些TST改良技術(shù)將操作中吻合縫線進(jìn)針點(diǎn)降低，使得術(shù)后吻合口位置相對(duì)較低，一方面可以提升肛墊懸吊效果，另一方面避開(kāi)薄弱的直腸壺腹下部，從而有效地減少腸穿孔及直腸尿道/陰道瘺的發(fā)生，即使術(shù)后發(fā)生腸穿孔，吻合口外側(cè)因有括約肌保護(hù)，感染范圍變局限，從而避免盆腔敗血癥的發(fā)生。張玉等［12］研究TST術(shù)式聯(lián)合縫扎術(shù)治療重度痔病的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良TST術(shù)式治療組在術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后繼發(fā)性出血、肛緣水腫、排便時(shí)疼痛、復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于單純的TST治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸切除術(shù)

經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）由意大利Longo教授于2004年提出［23］，可用于排便梗阻綜合征的治療，亦可用于重度脫垂性痔病的治療，可以降低重度脫垂性痔病的復(fù)發(fā)率。該技術(shù)操作過(guò)程中采用兩把吻合器，分次切除部分脫垂組織的直腸前壁及后壁。由于術(shù)中切除較多的脫垂組織，術(shù)后可大大降低混合痔的復(fù)發(fā)率［24］。

李志等［25］研究發(fā)現(xiàn)STARR術(shù)式在治療重度痔病時(shí)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較PPH術(shù)明顯減少，認(rèn)為重度痔病應(yīng)首選STARR術(shù)式。周雪濤等［6］對(duì)比PPH術(shù)式與STARR術(shù)式治療重度混合痔的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)STARR組患者術(shù)后疼痛程度較PPH組減輕，但肛門(mén)/吻合口狹窄以及急便感的發(fā)生率高于PPH組。王高翔等［26］隨訪了110例混合痔病患者，其中57例行STARR術(shù)式和53例行PPH術(shù)式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)STARR治療組的吻合口狹窄發(fā)生率低于PPH治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聶靜好等［27］采用STARR術(shù)式治療55例重度混合痔，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，所有患者無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)排便失禁情況及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［21］。杜繼明等［28］采用STARR術(shù)式治療100例混合痔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后10例患者發(fā)生并發(fā)癥。

綜上，STARR術(shù)式較PPH術(shù)式具有切除組織量大、全層切除直腸組織、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［29］。但STARR術(shù)式也存在一些缺點(diǎn)，如術(shù)中需要兩把吻合器導(dǎo)致費(fèi)用較高，且手術(shù)操作相對(duì)較復(fù)雜，需具有豐富吻合器應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，目前在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展相對(duì)較少。

2.4 經(jīng)肛選擇性直腸切除術(shù)

經(jīng)肛選擇性直腸切除術(shù)（tissue selecting therapy stapler stapled transanal rectal resection plus，TST-STARR+）是2012年蘇州天臣公司與意大利Gabriele Naldini教授聯(lián)合研制的新型大口徑吻合技術(shù)，并于2014年進(jìn)行全球多中心首次報(bào)道，其治療重度脫垂性痔病臨床效果較滿意［30］。相對(duì)于TST術(shù)式切除脫垂組織不足、懸吊不充分，而STARR術(shù)式操作復(fù)雜、費(fèi)用高等問(wèn)題，TST-STARR+具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率與TST相當(dāng)、可切除更多脫垂組織、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。TST-STARR+因開(kāi)窗不受吻合器釘艙容積限制，可切除更多的脫垂冗余組織，故懸吊效果更佳，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低［31-33］。

楊光等［34］報(bào)道采用TST-STARR+治療重度痔病患者，術(shù)后治愈率為100%，術(shù)中吻合口平均加固2.6個(gè)點(diǎn)，術(shù)后平均疼痛評(píng)分為3.5（0，10）分，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血、肛門(mén)/吻合口狹窄、直腸陰道/尿道瘺、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。賀平等［35］采用TST-STARR+治療28例痔病合并直腸黏膜脫垂患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TST-STARR+組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于PPH組（P=0.029）。季利江等［36］分別利用TST-STARR+術(shù)式和PPH術(shù)式治療30例痔病患者，結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TST-STARR+治療組術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯低于PPH治療組，但TSTSTARR+治療組患者住院醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者均未發(fā)生肛門(mén)/吻合口狹窄、直腸陰道/尿道瘺、糞便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。衛(wèi)軍等［37］亦報(bào)道TST-STARR+治療重度痔病效果滿意，隨訪4～25個(gè)月，未見(jiàn)脫垂復(fù)發(fā)病例。

由于TST-STARR+術(shù)式在臨床開(kāi)展時(shí)間較短，目前報(bào)道多為單中心、小樣本的研究，且缺少與其他經(jīng)肛吻合技術(shù)的系統(tǒng)對(duì)比研究，因此，尚需進(jìn)一步大量的臨床對(duì)照研究評(píng)價(jià)TST-STARR+術(shù)的遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率及其他并發(fā)癥發(fā)生的情況。

3 小結(jié)

近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者不斷深入探討痔病的病因病理及肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)，“肛墊學(xué)說(shuō)”理論目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，各種經(jīng)肛門(mén)吻合器治療痔病術(shù)式正是基于此理論逐漸發(fā)展、逐步改進(jìn)而來(lái)：PPH術(shù)環(huán)形切除痔上黏膜，較適合于環(huán)狀混合痔；TST術(shù)較適合于點(diǎn)狀混合痔，可根據(jù)痔核個(gè)數(shù)，分別選擇單開(kāi)窗、雙開(kāi)窗、三開(kāi)窗；STARR術(shù)較適合于重度環(huán)狀脫垂痔合并黏膜脫垂；TST-STARR+術(shù)亦適合于重度環(huán)狀脫垂痔合并黏膜脫垂，同時(shí)該術(shù)式術(shù)中可根據(jù)脫垂組織情況，選擇荷包縫合或降落傘式縫合方法。臨床上，痔病病因不同，表現(xiàn)的特征亦有差異，因此，應(yīng)針對(duì)不同的痔病特征，制定個(gè)體化的手術(shù)方式，此所謂“不同痔，不同治”。