張嘉靖，張超學(xué)，邱文倩，姜書情

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)被廣泛應(yīng)用于肝硬化門脈高壓并發(fā)癥的治療中。美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南中詳細(xì)描述了TIPS術(shù)在治療門脈高壓中的作用[1]。 分流道或肝靜脈狹窄或閉塞是TIPS手術(shù)常見的短期和中期并發(fā)癥，可導(dǎo)致危及生命的消化道大出血和難治性腹水[2-3]。覆膜支架近年被廣泛應(yīng)用，大大降低了TIPS并發(fā)癥的發(fā)生率，但術(shù)后分流道功能評(píng)估依然是大家關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。而以往評(píng)價(jià)裸支架功能不良的方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于覆膜支架的評(píng)估同樣受到廣泛關(guān)注。多普勒超聲是初步評(píng)估支架功能的首選方法，但是超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)依然存在爭(zhēng)議，比如：支架血流信號(hào)的缺失存在假陽(yáng)性、血流速度判斷標(biāo)準(zhǔn)的差異等[4-6]。因此探索評(píng)價(jià)覆膜支架功能的超聲方法學(xué)或參數(shù)，依然具有重要意義。該研究對(duì)行覆膜支架TIPS手術(shù)的226例患者臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)本組覆膜支架手術(shù)預(yù)后，對(duì)比分析超聲凸陣探頭及相控陣探頭在判斷覆膜支架功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值，探索相控陣探頭在評(píng)估覆膜支架功能障礙中的診斷效能。

1 材料與方法

1.1TIPS患者術(shù)后隨訪方案在術(shù)后24 h、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年,以及之后每隔1年的時(shí)間間隔內(nèi)，對(duì)TIPS患者進(jìn)行超聲和臨床癥狀隨訪。根據(jù)臨床指征考慮可疑分流道功能障礙者，進(jìn)行DSA靜脈造影檢查，以進(jìn)一步明確分流道功能狀態(tài)；而無異常臨床指征者，患者一般情況良好，無分流道功能障礙征象，未行造影檢查，繼續(xù)隨訪。

1.2病例資料選取2012年1月1日～2017年1月1日于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科成功進(jìn)行覆膜支架TIPS手術(shù)的226例患者，其中女98例(43%)，男128例(57%)，年齡28～76(47±3.43)歲。TIPS手術(shù)及隨訪方案獲得了醫(yī)院審查委員會(huì)及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者已簽署知情同意書。

1.3超聲檢查

1.3.1超聲設(shè)備 超聲檢查采用GE Logiq E9彩色超聲診斷儀，4C凸陣探頭(3～6 MHz)以及3SP-D相控陣探頭(2～4 MHz)。

1.3.2超聲檢查方法 患者空腹8 h以上。按照常規(guī)采用凸陣探頭，檢查及評(píng)估肝臟實(shí)質(zhì)回聲特點(diǎn)、脾臟大小、門靜脈內(nèi)徑及門靜脈血流速度、有無腹水、重點(diǎn)評(píng)估支架內(nèi)血流充盈情況及流速。受支架放置位置及患者條件不同的影響，支架走行方向存在較大差異，支架與聲束方向的夾角變化較大，為保證聲束方向與支架夾角最小化，以劍突下聲窗探查為主，部分患者需要采用肋下或右肋間隙等多個(gè)聲窗。實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)彩色量程和增益以盡量降低雜波信號(hào)的干擾，并調(diào)節(jié)聲束方向，使聲束與支架走行方向的夾角盡可能小(≤60°)。經(jīng)過角度校正后測(cè)量的流速數(shù)值以cm/s進(jìn)行記錄，測(cè)量時(shí)患者盡量屏住呼吸。分流道觀察及評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：① 支架內(nèi)血流灌注情況，觀察是否存在局部血流充盈缺損區(qū)域；② 然后測(cè)量支架內(nèi)的血液流速，如果CDFI分流道全程的顏色和亮度沒有顯著差異,測(cè)量并記錄靠近支架出口處(近肝靜脈端)的血液流動(dòng)速度，如果存在局部加速區(qū)即彩色亮度增加或顏色逆轉(zhuǎn)區(qū)域, 應(yīng)測(cè)量該處的最大血液流動(dòng)速度。在本組研究中，同步采用相控陣探頭，按照以上方法，再次觀察及評(píng)估分流道血流，以探討相控陣探頭是否能夠提高多普勒超聲在判斷覆膜支架功能障礙的準(zhǔn)確性。

1.3.3超聲判斷支架可疑功能障礙標(biāo)準(zhǔn) 功能良好的分流道顯示為全程均勻一致單一彩色血流，并且沒有局部顏色反轉(zhuǎn)或彩色血流充填缺損。當(dāng)出現(xiàn)任何以下這些異常的超聲參數(shù)時(shí)，則考慮存在分流道功能障礙：① 局部血流充盈缺損；② 血流信號(hào)消失；③ 局部血流速度高于190 cm/s；④ 血流速度低于90 cm/s；⑤ 分流道內(nèi)血流速度較基礎(chǔ)參考值(術(shù)后24 h)變化>50%[4]。

1.4臨床指標(biāo)評(píng)估一般臨床實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等。當(dāng)出現(xiàn)以下臨床癥狀或指征，則考慮存在分流道功能障礙：① 重新出現(xiàn)腹水；② 腹水進(jìn)行性增多；③ 食管靜脈曲張破裂出現(xiàn)[嘔血和(或)黑便][7-9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類資料的組間比較選用χ2或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多普勒超聲凸陣探頭和相控陣探頭對(duì)分流道功能狀態(tài)的診斷價(jià)值的比較采用ROC分析方法。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料及預(yù)后隨訪226例行覆膜支架TIPS術(shù)的患者，慢性病毒性肝炎后肝硬化患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的82.7%；酒精性肝硬化患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的12.4%；自身免疫性肝硬化患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的3.1%；肝小靜脈閉塞癥所致肝硬化的患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的0.5%；布加氏綜合征所致肝硬化的患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的1.3%。根據(jù)臨床Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)有98例，占總?cè)藬?shù)的43.4%；B級(jí)有101例，占總?cè)藬?shù)的44.7%；C級(jí)有27例，占總?cè)藬?shù)的11.9%。手術(shù)指征包括難治性腹水80例(35.4%)，食管靜脈曲張破裂出血146例(64.6%)。

患者隨訪時(shí)間為12～72(31±16)個(gè)月；經(jīng)DSA造影確診分流道功能障礙患者35例(總發(fā)生率15.5%，一年發(fā)生率11.2%)；術(shù)后共有27例患者死亡(總生存率88.1%，術(shù)后一年內(nèi)死亡患者6例，術(shù)后一年生存率97.3%)，病毒性肝炎后肝硬化24例，酒精性肝硬化3例，其中11例死于肝性腦病，8例死于肝功能衰竭，6例死于消化道出血，2例死于肝細(xì)胞癌。

2.2分流道超聲表現(xiàn)分流道支架表現(xiàn)為網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲管狀結(jié)構(gòu)，連接門靜脈及下腔靜脈。功能正常的分流道，其支架表現(xiàn)為管狀強(qiáng)回聲、管腔清晰可辨(圖1A)，管腔內(nèi)血流充盈良好，呈單一藍(lán)色離肝血流(圖1B)；而對(duì)于部分患者，其分流道位置較深，如支架遠(yuǎn)端位于距體表12 cm處，凸陣探頭對(duì)支架遠(yuǎn)段血流顯示不良，易出現(xiàn)假性充盈缺損或缺失(圖1C)，而采用相控陣探頭，該處血流信號(hào)充盈良好(圖1D)。

圖1 分流道及血流聲像圖

A、B：支架呈管狀強(qiáng)回聲及其內(nèi)單一藍(lán)色離肝血流(白色箭頭)；C：凸陣探頭顯示支架遠(yuǎn)段血流信號(hào)充盈缺損(紅色箭頭)；D：相控陣探頭顯示支架全程血流信號(hào)充盈良好

2.3不同超聲探頭模式在評(píng)估分流道功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值226例手術(shù)患者，根據(jù)隨訪臨床指征，對(duì)于出現(xiàn)異常臨床癥狀而可疑分流道功能障礙的患者有56例，均進(jìn)行了血管造影檢查。對(duì)此56例患者DSA造影及超聲結(jié)果納入分析，經(jīng)DSA血管造影檢查，最終確診存在分流道功能障礙者35例，無功能障礙者21例。依據(jù)超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)，凸陣探頭超聲判斷功能障礙者40例，無功能障礙者16例；而相控陣探頭判斷功能障礙者36例(5例凸陣探頭顯示遠(yuǎn)段血流充盈缺損者，經(jīng)相控陣探頭顯示血流充盈良好，被排除功能障礙)，無功能障礙者20例。在預(yù)測(cè)TIPS分流道功能障礙中，相控陣探頭的AUC數(shù)值明顯高于凸陣探頭的AUC數(shù)值[0.95(95%CI:0.89～0.98)vs0.88(95%CI:0.81～0.92),P=0.01]。ROS曲線見圖2。

圖2 凸陣探頭及相控陣探頭在診斷分流道功能障礙的ROC曲線

3 討論

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)常用于治療肝硬化門靜脈高壓癥導(dǎo)致的難治性腹水和靜脈曲張出血。TIPS術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可降低再出血率并提高患者的生存質(zhì)量。雖然門-體分流這一過程可能導(dǎo)致肝性腦病，但TIPS術(shù)仍是一種有效降低死亡率的手術(shù)方法。近些年，由于聚四氟乙烯覆蓋支架的出現(xiàn)，TIPS術(shù)式得到了更多的肯定和更廣泛的應(yīng)用。在本次實(shí)驗(yàn)中，術(shù)后共有27例患者死亡，總生存率88.1%，術(shù)后一年內(nèi)死亡患者6例，術(shù)后一年生存率97.3%。經(jīng)靜脈造影確診了支架功能障礙35例，功能障礙總發(fā)率為15.5%，一年發(fā)生率11.2%。相較于其他學(xué)者對(duì)于裸支架的研究結(jié)果，覆膜支架顯著降低了分流道術(shù)后功能障礙的發(fā)生率，改善支架長(zhǎng)期通暢性，在一定程度上延長(zhǎng)了患者的平均生存期。覆蓋支架不僅具有支架的支撐功能，而且通過膜表面的特殊材料，具有預(yù)防和治療血栓形成和假內(nèi)膜增生的作用。它拓寬了TIPS手術(shù)的應(yīng)用，使其在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛的關(guān)注。

對(duì)于56例可疑支架功能障礙患者，均進(jìn)行了DSA血管造影檢查，確診35例。結(jié)合本組結(jié)果，以血管造影為對(duì)照，對(duì)比分析凸陣探頭與相控陣探頭在預(yù)測(cè)支架功能障礙的價(jià)值差異：相控陣超聲比凸陣探頭更敏感，且更具有特異性。在一些情況下,由于患者肥胖或腹腔存在大量腹水，支架位置太深，支架的方向與超聲波聲束夾角太大，亦或者支架內(nèi)血液流動(dòng)相對(duì)緩慢,均可導(dǎo)致凸陣探頭不能很好地顯示支架內(nèi)的血流信號(hào)。而在使用相控陣探頭后，分流道內(nèi)呈現(xiàn)均勻一致的色彩飽和度。相較于凸陣探頭，相控陣探頭與患者接觸面積小，能較好地調(diào)節(jié)超聲波的入射角度，易于獲得聲束與支架的最小夾角。同時(shí)，相控陣探頭頻率低，具有較好穿透性，能夠更好地顯示較深位置支架內(nèi)的血流信號(hào)。但是相控陣探頭CDFI模式對(duì)局部充盈缺損的顯示效果不佳，難以顯示支架內(nèi)的血栓，這可能與低頻所致低空間分辨率有關(guān)。單一的超聲顯像模式可能存在假陽(yáng)性，因此在臨床應(yīng)用中，根據(jù)患者條件，宜結(jié)合不同探頭模式，更好地顯示分流道血流特征，提高超聲監(jiān)測(cè)分流道功能狀態(tài)的準(zhǔn)確性。

在超聲診斷指標(biāo)中，分流道內(nèi)的血流速度是一個(gè)重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而其截?cái)嘀狄廊淮嬖跔?zhēng)議[10]。首先，在手術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪中，峰值速度會(huì)隨著時(shí)間的推移而略有下降，而流速標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該隨著時(shí)間的推移而進(jìn)行一些調(diào)整。第二，許多學(xué)者試圖建立一個(gè)流速上限和一個(gè)流速下限來定義一個(gè)功能良好的支架，但是發(fā)表出版的數(shù)值均有所不同，所以準(zhǔn)確地定義一個(gè)速度范圍并不容易[11-14]。其次，速度的測(cè)量可能受到呼吸、角度、時(shí)間等各種變量的影響。另外，由于DSA造影不能作為所有患者隨訪的必備檢查，在分析不同探頭敏感性與特異性時(shí)，只將那些有臨床疑似分流道功能障礙，并進(jìn)行DSA造影檢查的患者納入研究隊(duì)列，對(duì)比分析凸陣探頭及相控陣探頭判斷分流道功能障礙的準(zhǔn)確性，可能存在一定局限性。

綜上所述，相控陣探頭CDFI模式比凸陣探頭CDFI模式能更準(zhǔn)確的顯示分流道內(nèi)全程血流信號(hào)，對(duì)覆膜支架分流道功能障礙預(yù)測(cè)價(jià)值顯著高于凸陣探頭。在臨床應(yīng)用中，宜結(jié)合兩種探頭模式的優(yōu)點(diǎn)，可提高超聲判斷分流道功能狀態(tài)的準(zhǔn)確性。