李清巖 孫鳳美 顏丙秀

小兒科是醫(yī)院醫(yī)患糾紛的高發(fā)科室，出現(xiàn)護(hù)理差錯、醫(yī)源性創(chuàng)傷、并發(fā)癥都給家長帶來了較大的心理負(fù)擔(dān)。輸液是最常用的治療方法，有創(chuàng)傷性，小兒皮膚水分含量高，耐受差，幾乎無自理能力，極易出現(xiàn)輸液相關(guān)并發(fā)癥，引起醫(yī)患糾紛[1]。靜脈留置針是小兒輸液的重要工具，取代頭皮針成為首選輸液方法。但是需要注意的是，留置針有創(chuàng)傷性、患兒依從性不足，則容易出現(xiàn)并發(fā)癥。在以患者為中心理念的指導(dǎo)，綜合護(hù)理得到了醫(yī)護(hù)患的高度關(guān)注。為進(jìn)一步提升小兒科的靜脈留置針的輸液護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院2018年7—10月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，共收治小兒469例，取得一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2018年1—6月，醫(yī)院小兒科共收治小兒患者650例，其中男331例、女319例，年齡（3.1±2.5）歲。2018年7—10月，醫(yī)院小兒科共收治小兒患者469例，其中男240例、女229例，年齡（3.6±2.1）歲。兩個時(shí)間段改進(jìn)前后小兒年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前 常規(guī)留置針管理，明確適應(yīng)癥、穿刺部位、固定與使用、巡視。護(hù)士在接到醫(yī)師的處方后，配藥中心進(jìn)行配藥，責(zé)任護(hù)士完成穿刺、首次使用，使用后采用肝素鈉封管，3M透明貼敷固定穿刺點(diǎn)，標(biāo)記好留置針的信息，部分對象需要二次封管。進(jìn)行巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針相關(guān)并發(fā)癥、輸液過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)，對癥處理。

1.2.2 改進(jìn)后 在對照組基礎(chǔ)上，成功留置針輸液護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組，制定落實(shí)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)策略。

（1）健康教育：①小兒特別是2歲以下的小兒，自我意識差，依從性差，極易因體動、拉扯導(dǎo)管等原因?qū)е鹿潭?、留置針脫落。部分小兒可以下床活動，但是在活動中可能對留置針的管理缺乏足夠的重視，帶針活動，?dǎo)致松動脫落。護(hù)士需要根據(jù)小兒的能力、性格特征、依從性，選擇合適的溝通策略，如對于有一定的溝通能力的小兒，需要采用兒童式的語言引導(dǎo)，學(xué)齡后的小兒可以采用更深入的溝通，讓小兒認(rèn)識到自我管理、留置針保護(hù)的重要性[2]。②對家屬需要更深入的溝通，留置針管理需要護(hù)、患、家屬共同參與，護(hù)士不可能時(shí)時(shí)刻刻的看著小兒，絕大多數(shù)時(shí)間，家屬都是照料小兒的主要責(zé)任人，小兒很多情況下更聽家屬的話。需要深化健康教育的方式，表格化健康教育，豐富小兒輸液、留置針護(hù)理的內(nèi)容，將其作為一個獨(dú)立的部分。改善口頭健康教育流程，每次巡視時(shí)，都與家屬進(jìn)行溝通，了解過去一段時(shí)間的患兒情況、家屬注意到的異常、問詢家屬感受、是否有新的護(hù)理需求。編制小兒輸液展示圖片，示意下床活動、臥床休息、行走、坐位等動作正確方法以及錯誤的方法，讓家屬做到心中有數(shù)，能自覺的進(jìn)行監(jiān)護(hù)，糾正不當(dāng)?shù)男袨閇3]。

（2）輸注工具、部位的選擇優(yōu)化：①組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，為保證輸液質(zhì)量，護(hù)理人員也可以采用在其他靜脈進(jìn)行輸液的治療措施，而不是盲目的統(tǒng)一選擇手背部；②對于輸液部位選擇比較困難的對象，由高年資護(hù)士選擇；③對于血管辨認(rèn)比較困難的對象，使用紅外線血管顯像儀進(jìn)行血管辨認(rèn)[4]。

（3）穿刺管理：①組織進(jìn)行靜脈穿刺操作強(qiáng)化訓(xùn)練，采用模擬人進(jìn)行操作，所有護(hù)士都需要掌握規(guī)范穿刺的技術(shù)，評分達(dá)到優(yōu)等；②對于低年資、分級的護(hù)士，需要組織進(jìn)行定期的考核，鼓勵高年資護(hù)士傳授穿刺的技巧，在征詢家屬同意的基礎(chǔ)上，對于典型的穿刺操作進(jìn)行錄像，鼓勵護(hù)士進(jìn)行反復(fù)的觀摩學(xué)習(xí)；③情況容許下，安排護(hù)士到輸液科學(xué)習(xí)穿刺技術(shù)；④進(jìn)一步完善穿刺流程，適當(dāng)開放護(hù)士的處方權(quán)，讓家屬參與到穿刺操作過程中，家屬承擔(dān)安撫等基礎(chǔ)工作；⑤盡量在臺燈下操作穿刺，避免在光線不足的情況下操作；⑥提高穿刺過程中的患兒干預(yù)水平，合理的應(yīng)用雙人配合、多種方式鎮(zhèn)痛、體位管理等方式，減輕穿刺過程中的不適感受，提高穿刺成功率[5]。

（4）固定方式改進(jìn)：①組織護(hù)士學(xué)習(xí)水膠體交叉固定、膠布蝶形固定、彈性繃帶固定等多種固定方式，掌握這些固定方式的適用范圍；②在輸液過程中，在留置針連接處墊1塊約2 cm×3 cm大小紗布預(yù)防壓瘡[6-8]。

（5）封管：①盡量采用更為舒適、安全的封管方法，除預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管外，還可采用注射器正壓封管、輸液器擠壓封管等；②重視細(xì)節(jié)改進(jìn)，如封管液剩余0.1～0.2 mL、封管后滑動夾緊塊距針頭距離2～3 cm，注射器封管時(shí)鋼針針頭在肝素帽內(nèi)僅留斜面，夾子鎖管位置，不能過短也不能過長[9]。

（6）留置時(shí)間控制：①超過3日的對象，標(biāo)記為紅色，需要由指定的護(hù)士評估更換穿刺部位的可行性；②條件允許，盡量延遲留置時(shí)間。

（7）外敷：①若有必要時(shí)，可選擇馬鈴薯、蘆薈、雞蛋清、水膠體等外敷；②發(fā)生靜脈炎后，采用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒劑處理，或直接冷敷24 h。

（8）患兒的依從性管理、輸液管理：①加強(qiáng)皮膚護(hù)理，細(xì)致清潔，采用pH5.5清洗液清洗，皮膚自然蒸發(fā)干燥，減輕皮膚潮濕感，預(yù)防皮膚過敏，減少患兒因不適出現(xiàn)的體動；②按照晝夜作息規(guī)律安排室內(nèi)照明，改善睡眠質(zhì)量；③盡量減少噪音源，控制家屬的出入，保證輸液的順利完成；④盡量選擇舒適的體位，合理的使用俯臥位等特殊體位。

1.3 觀察指標(biāo)

靜脈留置針相關(guān)不良事件發(fā)生情況，包括一次穿刺失敗、堵管、穿刺點(diǎn)紅腫出血、輸液外滲、靜脈炎、非計(jì)劃拔針等，留置針、輸液相關(guān)的醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件開展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。靜脈留置針相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較采用χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示，計(jì)量資料采用（±s） 表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)后，一次穿刺失敗、堵管、穿刺點(diǎn)紅腫出血、靜脈炎、輸液相關(guān)不良事件合計(jì)發(fā)生率，輸液相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生率低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 改進(jìn)前后靜脈留置針相關(guān)不良事件發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

本次研究中，相關(guān)不良事件發(fā)生較高，一次穿刺失敗率約為4.00%，許多護(hù)士反映家屬在旁邊給自己較大的心理壓力。在實(shí)踐過程中，照明不足、心理壓力較大是導(dǎo)致一次穿刺失敗的主要原因。在實(shí)踐過程中，堵管、穿刺點(diǎn)紅腫等并發(fā)癥也較多[10]。不同文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率存在較大的差異，以靜脈炎為例，有報(bào)道顯示其發(fā)生率可以達(dá)到1%～11%，這與研究方法、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)，前瞻性研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，發(fā)生率也相對較高[11]。實(shí)際上，輸液不可避免的會對小兒的血管產(chǎn)生刺激作用，而小兒的皮膚水分含量較高，血管管壁脆弱，極易出現(xiàn)靜脈炎，以腫痛為主要癥狀表現(xiàn)，導(dǎo)致小兒不適、體動，從而增加非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。許多并發(fā)癥是相互關(guān)聯(lián)的，一個環(huán)節(jié)未能做好，便會導(dǎo)致不良的后果，一個不良后果便會導(dǎo)致一系列的不良后果。

為此，醫(yī)院制定了一系列的針對性護(hù)理改進(jìn)措施，包括以下幾個方面：（1）健康教育，以提升小兒及其家屬的依從性，提升自護(hù)能力，從而更好的調(diào)動家屬能動性，讓家屬做到心中有數(shù)，能自覺的進(jìn)行監(jiān)護(hù)，糾正不當(dāng)?shù)男袨?；?）優(yōu)化輸注工具、部位，提升穿刺質(zhì)量，組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、合理的辨認(rèn)血管，從而從穿刺開始便提升護(hù)理質(zhì)量，為輸液奠定良好的基礎(chǔ)[12-13]；（3）固定方式改進(jìn)，提升固定質(zhì)量，減少留置針漂移情況，減少脫針；（4）合理封管，減少封管對小兒的干擾、減少堵管等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（5）規(guī)范的留置時(shí)間管理，避免長時(shí)間輸液給血管帶來刺激超過負(fù)荷；（6）合理的外敷，發(fā)揮外敷的預(yù)防作用；（7）患兒的依從性管理、輸液管理，減少輸液過程中小兒不適。

綜上所述，小兒科輸液靜脈留置針護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，可以有效的提升護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低了輸液相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。