楊明珠，韓改琳，倪 莉

陜西省咸陽市中心醫(yī)院兒科(咸陽 712000)

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，可導致小兒發(fā)生咳嗽、喘息、發(fā)熱等臨床癥狀，且病程較長，易反復發(fā)作，不及時治療可能會發(fā)展為多器官功能病變，甚至死亡，嚴重影響患兒的身體健康和生活質量[1]。肺炎支原體是導致小兒肺炎發(fā)生的主要病原菌，可引起小兒的免疫功能發(fā)生異常。研究表明，肺炎支原體對青霉素、頭孢等作用于病菌細胞壁的抗生素并不敏感，阿奇霉素為大環(huán)內酯類藥物，是臨床中常用的對肺炎支原體較為有效的抗生素之一，療效肯定，不良反應較少，且具有較強的穿透性[2]。布地奈德屬于糖皮質激素中的一種，能夠有效的抑制機體炎癥因子的釋放，降低炎癥反應[3]。本研究選取入本院治療的110例MPP患兒為研究對象，研究了布地奈德聯(lián)合阿奇霉素序貫療法對肺炎支原體肺炎患兒血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)、白介素(IL-5)及血管內皮生長因子(VEGF)的影響。

資料和方法

1 一般方法 選取2016年1月至2018年6月入我院進行治療的MPP患兒110例，按照隨機數(shù)字法分為對照組和治療組，各55例。其中對照組男30例，女25例，年齡14個月至12歲，平均年齡(7.68±2.10)歲，病程2～19 d，平均病程(10.67±3.52)d。治療組男29例，女26例，年齡11個月至13歲，平均年齡(7.83±2.61)歲，病程3～20 d，平均病程(11.03±3.22)d。兩組患兒的年齡、性別、病程等一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫(yī)務科審批后進行。納入標準：所有患兒均經臨床癥狀、影像學特點及病原菌檢測，且結果符合《諸福棠實用兒科學》中關于MPP的診斷標準[4]；患兒家屬對本研究知情同意。排除標準：治療前1周內使用過抗生素和糖皮質激素藥物類；合并糖尿病或其他感染性疾病者；心肝腎功能不全者；中途退出者；對本研究所用藥物過敏者。

2 治療方法 兩組患兒均進行常規(guī)的止咳、退熱、平喘、支氣管擴張等基礎治療。對照組在常規(guī)治療的基礎上，行阿奇霉素序貫療法，使用阿奇霉素注射液(國藥準字H20051466，250 mg)，按照10 mg/kg體重給藥進行靜脈滴注，對于體重≥50 kg的患兒，最大給藥量為每天應低于500 mg，滴注時間>1 h，對患兒進行連續(xù)靜脈滴注5 d，隨后3d停藥，并服用阿奇霉素干混懸劑(國藥準字H20059971，100 mg)，服用劑量為10 mg/kg，最大服用劑量250mg/次，1次/d，連用3 d后，進行停藥4d。治療組在對照組的基礎上使用吸入用布地奈德混懸液(國藥準字H20140475，1mg)，加入生理鹽水中，隨后進行霧化吸入，2 ml/次，2次/d。兩組均治療14d。

3 療效評價 治療后，對兩組患者進行療效評價，比較兩組患兒的治療有效率。評價標準如下：①顯效：患兒的臨床癥狀消失，體溫恢復正常，X線片顯示陰影明顯吸收。②有效：患兒的臨床癥狀有所改善，咳嗽等臨床癥狀有所減輕，X線片顯示陰影部分吸收。③無效：患兒的臨床癥狀改善不明顯，甚至加重，X線片顯示陰影未被吸收甚至擴大。

4 觀察指標 ①比較兩組患兒治療后喘息、肺部啰音、發(fā)熱、咳嗽臨床癥狀等的消失時間以及住院時間。②使用ELISA法測定患兒血清中TNF-α、IL-5及VEGF的含量變化，采用比濁法測定CRP的含量變化，比較治療前后兩組患兒血清TNF-α、CRP、IL-5及VEGF水平的變化。③ 比較兩組患者的不良反應發(fā)生率，包括腹痛、惡心、腹瀉、消化不良和嘔吐。

結果

1 兩組療效比較 治療組的治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2 兩組患兒治療后的臨床癥狀消失時間比較 治療組喘息、肺部啰音、發(fā)熱和咳嗽的消失時間和住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組患兒治療前后TNF-α、CRP、IL-5及VEGF的水平變化 與治療前相比，治療后對照組與治療組的TNF-α、CRP、IL-5及VEGF水平均顯著降低(P<0.05)。治療前，對照組與治療組的TNF-α、CRP、IL-5及VEGF水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，治療組TNF-α、CRP、IL-5及VEGF水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

4 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較 對照組發(fā)生腹痛、惡心和消化不良各1例，腹瀉和嘔吐各2例，不良反應發(fā)生率為9.09%。治療組發(fā)生惡心、嘔吐和消化不良各1例，不良反應發(fā)生率為5.45%。兩組不良反應發(fā)生率間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒治療后的臨床癥狀消失及住院時間比較

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 兩組患兒治療前后TNF-α、CRP、IL-5及VEGF的水平變化

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

討論

MPP起病較急，發(fā)生時間主要集中在秋冬季節(jié)，臨床中主要表現(xiàn)為咳嗽和發(fā)熱，且多發(fā)現(xiàn)為干咳[5]。MPP的發(fā)病機制目前尚未明確，目前認為可能是由于患兒感染肺炎支原體后，肺炎支原體能夠使機體的炎癥反應增強，促使血清炎癥因子的釋放增加，從而造成氣道的損傷，此外肺炎支原體能夠通過降低呼吸道上皮細胞的纖毛功能，引起細胞功能發(fā)生變化，最終導致炎癥反應和氣道的高反應性增強[6]。研究發(fā)現(xiàn)，細胞免疫在MPP的發(fā)生中起到關鍵作用，當病原菌侵襲機體時，機體產生TNF-α、CRP、IL-5及VEGF等因子保護機體，但是TNF-α、CRP、IL-5及VEGF等的過量表達會加重患兒的病情[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒發(fā)病累及血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等肺外器官者在40%左右，嚴重影響小兒的生命健康及安全[8]。

肺炎支原體是引發(fā)小兒肺炎的主要致病菌，有調查顯示，肺炎支原體感染占病原菌種類的26.7%，高居第1位[9]。肺炎支原體是目前生物學中已知的無細胞壁，且能自主生活的最小微生物，因此主要作用于病原菌細胞壁的青霉素等類抗生素對MPP患兒的治療無效，臨床實踐顯示，由于小兒處于快速生長發(fā)育的階段，因此在臨床中就限制了左氧氟沙星等對小兒成骨發(fā)育有影響的喹諾酮類抗生素的使用，而主要為大環(huán)內酯類抗生素[10]。阿奇霉素是臨床中治療MPP的常用大環(huán)內酯類藥物，除了對肺炎支原體的抑制作用外，阿奇霉素還能夠調節(jié)患兒機體的免疫功能以及血清炎癥因子的水平[11]。序貫療法是指在治療的過程中，首先進行靜脈滴注，待患者臨床癥狀有所緩解后，進行口服治療的方法，研究發(fā)現(xiàn)，序貫療法的療效與常規(guī)連續(xù)靜脈滴注相比沒有差別，且能夠避免連續(xù)滴注引起的患兒感染、疼痛等不良反應的發(fā)生，并能夠降低家庭開支，減少患兒的住院時間[12]。研究發(fā)現(xiàn)，由于阿奇霉素具有較長的半衰期，在給藥10 d時，阿奇霉素在患兒機體中的血藥濃度仍高于其對肺炎支原體的最小抑菌濃度，且安全性好，已經被廣泛的應用于序貫療法中[13]。王素霞等[14]研究了阿奇霉素序貫療法在MPP患兒中的治療效果，結果表明，與使用紅霉素治療相比，使用阿奇霉素序貫療法能夠明顯的縮短治療時間，且安全性較好。焦素敏等[15]研究了阿奇霉素序貫療法對MPP患兒心肌酶的影響，發(fā)現(xiàn)使用阿奇霉素序貫療法治療后，患兒的心肌酶水平顯著降低，提示阿奇霉素序貫療法能夠減輕MPP患兒的心機損傷。本研究顯示阿奇霉素序貫療法治療MPP后，治療有效率較高，且炎癥因子水平與治療前相比均顯著降低，提示單獨使用阿奇霉素序貫療法對MPP患兒的治療效果較好。

布地奈德能夠通過抑制炎癥因子的釋放和單胺轉運蛋白的作用，調節(jié)機體炎癥因子水平，緩解呼吸道粘膜水腫，以及增強機體免疫功能。通過布地奈德霧化吸入，能夠作用于患兒支氣管的表面，并促使溶膠微粒的形成，從而增強藥效，并減輕由于全身使用藥物而引起的不適[16]。趙勇等[17]研究了布地奈德聯(lián)合阿奇霉素對MPP患兒的療效，結果表明，二者聯(lián)合治療能夠有效提高患兒的肺功能，降低機體炎癥因子的發(fā)生，并能提高患兒的免疫功能。本研究顯示，與單獨使用阿奇霉素序貫療法相比，布地奈德聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療MPP能夠增強治療效果，且臨床癥狀改善時間和TNF-α、CRP、IL-5及VEGF水平顯著低于對照組，提示二者聯(lián)合在治療MPP中具有一定的協(xié)同作用，布地奈德霧化吸入能夠輔助增強阿奇霉素的治療效果。

綜上所述，布地奈德聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療小兒MPP，能夠提高治療有效率，降低臨床癥狀改善時間、住院時間以及血清炎癥因子水平，且具有較好的安全性。