汪道偉，黃輝紅，李 冰，朱 鳳，王 瑋

陜西省安康市中心醫(yī)院感染科(安康 725000)

肝細(xì)胞變性及(或)壞死會(huì)導(dǎo)致組織纖維增生及瘢痕收縮，進(jìn)而導(dǎo)致肝質(zhì)地變硬，出現(xiàn)肝硬化。腹水則是失代償期肝硬化嚴(yán)重的常見并發(fā)癥之一，同時(shí)也是肝硬化患者病程進(jìn)展的重要指標(biāo)，患者一旦發(fā)生腹水則病死率明顯升高。具資料顯示，肝硬化腹水1年病死率達(dá)15%，5年病死率高達(dá)44%～85%[1-3]。肝硬化患者機(jī)體免疫功能嚴(yán)重下降，因此易遭受各類病原菌侵襲[4]，引發(fā)更為嚴(yán)重的臨床后果。目前常規(guī)診斷及抗菌治療條件雖可顯著降低肝硬化合并腹水感染病死率，但報(bào)道顯示，其臨床病死率仍可達(dá)30%～50%%[5]。而準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。目前臨床主要通過腹水常規(guī)及腹水病原菌培養(yǎng)的方式進(jìn)行肝硬化合并腹水感染的臨床診斷。腹水常規(guī)雖操作簡(jiǎn)單，但并不能準(zhǔn)確反應(yīng)患者腹腔內(nèi)是否感染，而腹水病原菌培養(yǎng)則過程較長(zhǎng)，無(wú)法快速獲得結(jié)果。而諸多臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水不同并發(fā)癥患者機(jī)體各類指標(biāo)因子水平出現(xiàn)明顯異常，因此設(shè)想是否可以通過檢測(cè)患者血清相關(guān)因子水平來(lái)快速高效的對(duì)肝硬化合并腹水感染進(jìn)行診斷[6-7]。鑒于此，本研究對(duì)臨床報(bào)道中常見的血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、IL-10 四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在肝硬化合并腹水感染中臨床意義進(jìn)行探討。

資料和方法

1 一般資料 采用系統(tǒng)分層選取2016年1月至2018年6月間入院接受診治的肝硬化腹水患者96例，其中單純肝硬化(非感染組)患者48例，男29例，女19例，年齡39～65歲，平均年齡(55.38±10.26)歲；肝硬化合并腹水感染患者48例(合并感染組)，男32例，女16例，年齡42～62歲，平均年齡(55.47±10.20)歲。患者均經(jīng)臨床診斷、病理學(xué)檢查、CT及生化指標(biāo)等確診為肝硬化，腹水感染及非腹水感染診斷則符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]：腹水病原菌學(xué)診斷陽(yáng)性者為腹水感染，陰性者為非腹水感染，且感染患者腹水中多形核白細(xì)胞(PMN)數(shù)目>0.25×109個(gè)/L。且患者符合以下排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并其他部位感染者；具有結(jié)核病史；除肝癌外其它惡性腫瘤者；不愿參與此項(xiàng)研究者。同時(shí)采用系統(tǒng)分層抽簽法從同期入院體檢的健康人群中抽取48例作為對(duì)照組，男30例，女18例，年齡40～65歲，平均年齡(55.51±10.28)歲。三組受試者性別、年齡間差異分布均勻，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不影響組間對(duì)比研究。

2 研究方法 入選者均于清晨空腹條件下抽取3ml空腹血樣，2500r/min條件下離心20min，取離心后的血清，-20℃下保存待用。其中PCT、IL-8、IL-10測(cè)定選擇酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，試劑盒均由上海鈺博生物科技有限公司提供；CRP測(cè)定選擇免疫比濁法，試劑盒由江蘇綠葉生物科技有限公司提供；谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)則采用羅氏公司提供的儀器及試劑進(jìn)行測(cè)定。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)處理分析。三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平間比較行One ANOVA方差分析；血清指標(biāo)與肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析選擇Spearman分析法；以1-特異性作為橫坐標(biāo)，靈敏度作為縱坐標(biāo)繪制血清指標(biāo)的工作特征曲線(ROC)圖。檢驗(yàn)水平均為α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測(cè)水平比較 見表1。三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較顯示，非感染組血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平均明顯高于健康對(duì)照組；合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平明顯高于非感染及對(duì)照組(P<0.05)。

表1 三組受試者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測(cè)水平比較

注：與對(duì)照組比，*P<0.05；與非感染組組比，△P<0.05

2 合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10與肝功能指標(biāo)相關(guān)性 見表2。肝硬化合并腹水感染者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10與肝功能指標(biāo)AST、ALT水平間呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。

3 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10單獨(dú)檢測(cè)在肝硬化合并腹水感染中的診斷價(jià)值 合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.776、0.723、0.606、0.685。其中PCT在肝硬化合并腹水感染診斷中價(jià)值最高，其次為CRP、IL-10，IL-8最差。

4 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測(cè)在肝硬化合并腹水感染中應(yīng)用 見表3。PCT+CRP+ IL-8+ IL-10聯(lián)合檢測(cè)肝硬化合并腹水感染的靈敏度為97.2%，顯著高于四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)和兩兩聯(lián)合、PCT+CRP+ IL-8、PCT+CRP+ IL-10聯(lián)合檢測(cè)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷符合率達(dá)92.3%，與各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)、兩兩聯(lián)合檢測(cè)、PCT+CRP+ IL-8、PCT+CRP+ IL-10聯(lián)合檢測(cè)比，差異同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10與肝功能指標(biāo)相關(guān)性

表3 血清PCT、CRP、IL-8、IL-10檢測(cè)在肝硬化合并腹水感染中應(yīng)用

討論

肝硬化發(fā)展到一定程度必然導(dǎo)致機(jī)體門靜脈壓升高，門靜脈壓升高則會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)血管內(nèi)靜脈端水壓上升，水分則漏入腹腔[9]；同時(shí)門靜脈高壓還會(huì)導(dǎo)致脾臟及全身循環(huán)改變，進(jìn)而導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，鈉水潴留，這也是腹水形成及難以消退的主要原因。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)屬于肝硬化腹水者常見并發(fā)癥，但因病程長(zhǎng)，患者機(jī)體免疫力低下等原因，導(dǎo)致相當(dāng)一部分的肝硬化患者在并發(fā)腹水感染后并未出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛及發(fā)熱等典型感染癥狀，造成患者不能獲得及時(shí)治療，導(dǎo)病死率升高。腹水PMN水平和病原菌培養(yǎng)是目前診斷肝硬化腹水感染的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但PMN敏感性相對(duì)較差，而作為“金標(biāo)準(zhǔn)”病原菌培養(yǎng)法陽(yáng)性率相對(duì)較低，且檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)。因此篩選新的診斷方法對(duì)于腹水感染的早期診斷及預(yù)后改善具有重要意義。

血清PCT屬于降鈣素的前肽糖蛋白，正常生理狀態(tài)下主要有甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)機(jī)體受細(xì)菌感染后，多種細(xì)胞均可分泌PCT，因此其在細(xì)菌感染方面均有良好特異性，從而廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感嘆性疾病診斷中。陳法余等分析顯示，ICU感染者PCT水平與致病菌類型、患者感染部位、感染程度及SOFA評(píng)分間存在明顯相關(guān)性，提示臨床因重視PCT水平的監(jiān)測(cè)[10]；劉德義等報(bào)道顯示，其與白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在慢阻肺伴感染的診斷中具有一定應(yīng)用價(jià)值[11]；黨燕等報(bào)道顯示，肝硬化合并SBP患者血清PCT與腹水PCT水平呈正相關(guān)，其在肝硬化腹水伴發(fā)SBP早期診斷中具有一定價(jià)值，且血漿PCT診斷價(jià)值優(yōu)于腹水[12]。本研究測(cè)定結(jié)果，合并感染組患者血清PCT水平明顯高于非感染及對(duì)照組，且其表達(dá)水平與患者肝功能指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)。該結(jié)果與黃忠國(guó)[6]、黨燕等[12]結(jié)果一致，進(jìn)一步驗(yàn)證其可作為診斷患者肝硬化進(jìn)程及感染的生物學(xué)指標(biāo)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于肝硬化合并腹水感染診斷靈敏度及診斷符合率均較低，僅為51.5%和67.2%。而多項(xiàng)臨床報(bào)道證實(shí)，其與其他指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定可顯著提高診斷靈敏度及準(zhǔn)確度[13]。CRP是肝臟在嚴(yán)重創(chuàng)傷性或炎性刺激條件下分析的急性應(yīng)激蛋白，同時(shí)該指標(biāo)也是細(xì)菌性感染的敏感性指標(biāo)。梁麗等[14]研究顯示，合并SBP感染的失代償性肝硬化患者血清CRP水平明顯高于非感染者，該結(jié)果與本研究相一致。提示其可作為失代償性肝硬化合并SBP診斷的參考指標(biāo)。肝臟在促肝損傷因子作用下發(fā)生炎性反應(yīng)及組織纖維化，在此過程中兩種作用相反的因子發(fā)揮作用，一種是促炎及促纖維化因子，如IL-8；另一類為抑制炎癥及纖維化的細(xì)胞因子在，諸如IL-10、IL-13等，其中以IL-10作用最強(qiáng)。IL-8主要由單核-巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、上皮及嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，正常狀態(tài)下，血清IL-8水平較低，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)及促血管生成的作用，可促進(jìn)炎癥因子釋放，誘發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，因此可作為感染性疾病的輔助性診斷指標(biāo)。喻安銀[15]等報(bào)道顯示，并發(fā)腹水感染的肝硬化患者血清IL-8水平顯著高于肺感染者，其用于腹水感染輔助性診斷，具有較高靈敏度及特異度。IL-10是Th1細(xì)胞分泌的重要抗炎因子，可通過抑制肝臟局部組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、活化，降低其在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞中的粘附作用，負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)等途徑，發(fā)揮肝功能保護(hù)作用。陳捷等研究顯示，慢性乙肝患者IL-10水平顯著高于對(duì)照組，其表達(dá)水平與乙型肝炎病毒-DNA、AST、ALT及GGT(谷酰胺轉(zhuǎn)移酶)呈顯著正相關(guān)[16]。提示IL-10高表達(dá)會(huì)對(duì)Th1細(xì)胞分泌功能產(chǎn)生抑制作用，從而降低患者細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)Treg增殖活化，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外源性致病菌耐受性增強(qiáng)從而出現(xiàn)乙型肝炎慢性化；同時(shí)，IL-10還可抑制宿主抗HBV細(xì)胞免疫活性，造成HBV在機(jī)體內(nèi)不斷增殖，使得肝臟病變的遷延不愈。本研究結(jié)果中合并感染組患者血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平明顯高于單純肝硬化及健康對(duì)照組，說(shuō)明感染可引起血清PCT、CRP、IL-8、IL-10升高，提示上述四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于肝硬化合并腹水感染的診斷具有一定價(jià)值。而后續(xù)分析中單項(xiàng)指標(biāo)診斷靈敏度及診斷符合率均較低，而四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高其在感染中的診斷靈敏度及符合率。

綜上所述，血清PCT、CRP、IL-8、IL-10水平在肝硬化合并腹水感染時(shí)均會(huì)出現(xiàn)異常升高，其可用于腹水感染的輔助診斷，尤其是四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高感染診斷符合率及靈敏度。