謝 力，賀宏智，何 恒

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科(安康725000)

椎管內(nèi)麻醉(Intraspinal anesthesia)，指將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[1-2]。椎管內(nèi)麻醉常用于臨床外科下腹部以下的手術(shù)，起效快，肌松效果佳，麻醉效果良好；但椎管內(nèi)麻醉患者的術(shù)中知曉、牽拉不適及手術(shù)創(chuàng)傷等可誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，良好的麻醉效果也無(wú)法避免內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等自主神經(jīng)活動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)圍術(shù)期不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后情況，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此，臨床中常在麻醉藥物注射基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輔助用藥來(lái)解除應(yīng)激反應(yīng)所帶來(lái)的問(wèn)題，最大限度降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，保證手術(shù)順利進(jìn)行[5]。

右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用明顯，作用時(shí)間短，藥物作用易恢復(fù)，無(wú)呼吸抑制，類似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜，臨床中作為椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，被廣泛應(yīng)用[6]。本研究通過(guò)對(duì)79例椎管內(nèi)麻醉患者手術(shù)中輸注右美托咪定，分析其對(duì)椎管內(nèi)麻醉患者的應(yīng)激反應(yīng)的影響，為患者的臨床麻醉提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 選自2016年10月至2017年10月于我院手術(shù)的79例椎管內(nèi)麻醉患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組(n=40)與對(duì)照組(n=39)。觀察組，男27例，女13例；年齡34～69歲，平均(43.87±4.36)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)25例。對(duì)照組，男24例，女15例；年齡31～70歲，平均(44.12±4.53)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)22例。兩組患者性別、年齡和ASA分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合椎管內(nèi)麻醉手術(shù)適應(yīng)證[7]，給予硬膜外麻醉；②所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及抗精神藥物者；②本研究用藥過(guò)敏者；③近1個(gè)月由于聽力障礙、心律失常、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯及其他原因服用過(guò)α受體激動(dòng)劑或α受體拮抗劑者；④麻醉平面過(guò)高、術(shù)中失血過(guò)多需要快速擴(kuò)容及使用升壓藥者；⑤其他手術(shù)禁忌癥者；⑥嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

2 麻醉方法 兩組患者均術(shù)前準(zhǔn)備，于術(shù)前30 min，給予阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H34023616，1ml∶0.5mg)0.5mg肌內(nèi)注射。進(jìn)入手術(shù)室后，連接多功能常規(guī)監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)等；建立外周靜脈通路，復(fù)方乳酸鈉8～10ml/kg輸注，維持機(jī)體酸堿平衡；常規(guī)面罩吸氧，氧流量為2L/min?；颊哐雠P位，于第3及第4腰椎間隙給予硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下；麻醉完善，BP穩(wěn)定后，連接無(wú)創(chuàng)麻醉深度檢測(cè)儀，雙耳給予短聲刺激，密切監(jiān)測(cè)患者聽覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(Auditory evoked potential index，AAI)；監(jiān)測(cè)電極置于前額中央(-)及左乳突(+)，參考電極置于左前額(Fpi)。

切皮前，對(duì)照組給予丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，20ml∶200mg)，丙泊酚1.0mg/kg，靜脈滴注1min，之后微量注射泵藥物持續(xù)泵注，2.0mg/(kg·h)維持劑量。觀察組給予右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，2ml∶200 μg)，右美托咪定4μg/ml，負(fù)荷量1μg/kg，靜脈滴注10min，之后藥物持續(xù)泵注，0.2μg/(kg·h)維持劑量。麻醉完成，常規(guī)給予手術(shù)，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者用藥前(T0)、用藥后10min(T1)、30min(T2)、60min(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)刻的AAI值、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(MAP、HR)變化情況；于T0、T4時(shí)刻抽取靜脈血，放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平變化；對(duì)比分析兩組患者惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、低血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié)果

1 兩組血漿皮質(zhì)醇水平比較 見表1。T0時(shí)刻，兩組血漿皮質(zhì)醇水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.390，P=0.698)。T4時(shí)刻，兩組血漿皮質(zhì)醇水平較T0時(shí)刻均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.542，P=0.000;t=12.850，P=0.000)。且觀察組血漿皮質(zhì)醇水平(12.23±2.70)nmol/L顯著低于對(duì)照組(18.04±2.95)nmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.125，P=0.000)。

表1 兩組血漿皮質(zhì)醇水平比較

注：與T0時(shí)刻比較，*P<0.05

2 兩組各時(shí)間點(diǎn)AAI水平比較 見表2。T1-T4時(shí)刻，兩組AAI值較T0時(shí)刻均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.740，P=0.000;t=10.530，P=0.000;t=6.514，P=0.000;t=5.557，P=0.000;t=2.878，P=0.005;t=6.757，P=0.000;t=3.665，P=0.000;t=3.626，P=0.001)，見表2。兩組T0-T4時(shí)刻的AAI值趨勢(shì)變化，均為在T3時(shí)刻下降至最低點(diǎn)，隨后上升。T0時(shí)刻，兩組AAI值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.470，P=0.640)；T1-T4時(shí)刻，觀察組AAI值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.010，P=0.000;t=-3.915，P=0.000;t=-3.657，P=0.000;t=-2.202，P=0.031)。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)AAI水平比較

注：與T0時(shí)刻比較，*P<0.05

3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平比較 見表3。MAP：T1-T4時(shí)刻，兩組MAP值較T0時(shí)刻均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.576，P=0.000;t=14.270，P=0.000;t=17.347，P=0.000;t=14.397，P=0.000;t=5.907，P=0.000;t=7.846，P=0.000;t=7.604，P=0.000;t=5.537，P=0.000)，見表3。兩組T0-T4時(shí)刻的MAP值趨勢(shì)變化，均為在T3時(shí)刻下降至最低點(diǎn)，T4有所上升。T0、T1時(shí)刻，兩組MAP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.202，P=0.841;t=-1.454，P=0.150)；T2-T4時(shí)刻，觀察組MAP值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.858，P=0.000;t=-10.511，P=0.000;t=-9.524，P=0.000)。

HR：觀察組T0-T4時(shí)刻的HR值趨勢(shì)變化，在T3時(shí)刻下降至最低點(diǎn)，T4有所上升；T1-T4時(shí)刻，觀察組HR值較T0時(shí)刻均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.119，P=0.037;t=5.233，P=0.000;t=7.087，P=0.000;t=6.142，P=0.000)；對(duì)照組HR值變化波動(dòng)小，較T0時(shí)刻比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.305，P=0.761;t=-0.139，P=0.890;t=-0.917，P=0.362;t=-0.713，P=0.478)，見表3。T0時(shí)刻，兩組HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.385，P=0.701)；T1-T4時(shí)刻，觀察組HR值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.989，P=0.050;t=-4.907，P=0.000;t=-7.668，P=0.000;t=-6.702，P=0.000)。

4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。觀察組惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組33.33%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.366，P=0.012)。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平比較

注：與T0時(shí)刻比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例( %)]

討論

應(yīng)激反應(yīng)屬于生理現(xiàn)象，指機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)，各種緊張性刺激物、應(yīng)激源所引起的一系列個(gè)體非特異性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以交感神經(jīng)興奮、垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主；機(jī)體主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、垂體和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多、血糖升高、血壓上升、心率加快和呼吸加速等[8]。應(yīng)激反應(yīng)的輕重程度受多種因素影響，較輕的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體損傷較小；過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則影響術(shù)中生命體征指標(biāo)穩(wěn)定性，機(jī)體受損，增加患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后的恢復(fù)健康[9]。因此，輔助性麻醉藥物適時(shí)調(diào)節(jié)甚至阻斷應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，成為臨床麻醉的重要研究?jī)?nèi)容[10]。

椎管內(nèi)麻醉憑借其鎮(zhèn)痛效果好、操作簡(jiǎn)單、應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉中被廣泛應(yīng)用[11]。另一方面，椎管內(nèi)麻醉患者出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)的概率較大，若不及時(shí)給予對(duì)癥處理，應(yīng)激反應(yīng)將勢(shì)必影響手術(shù)的順利進(jìn)行及手術(shù)整體效果[12]。右美托咪定是選擇性較高的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，靜脈注射后被機(jī)體快速吸收，與α2-腎上腺素受體結(jié)合，激活α2-腎上腺素受體，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳輸及轉(zhuǎn)化，α2AR、腦α2AR發(fā)揮作用，有效抑制神經(jīng)元放電，降低機(jī)體興奮性[13]。右美托咪定抑制交感神經(jīng)活性，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果佳，廣泛應(yīng)用于重癥及圍術(shù)期患者的鎮(zhèn)靜治療中[14]。同時(shí)，在患者腦供血下降的情況下，右美托咪定不增加顱內(nèi)壓，緩解麻醉藥物所累積帶來(lái)的副作用，改善患者麻醉效果，提高手術(shù)治療安全性[15]。

皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感性指標(biāo)之一，是腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素；內(nèi)外部對(duì)機(jī)體的不良刺激均可不同程度引起皮質(zhì)醇的分泌釋放，其血漿含量與刺激強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，T4時(shí)刻兩組血漿皮質(zhì)醇水平較T0時(shí)刻均顯著降低，且觀察組血漿皮質(zhì)醇水平顯著低于對(duì)照組，提示右美托咪定和丙泊酚均可抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，考慮與藥物鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。AAI是監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的可靠指標(biāo)，具有精確、連續(xù)、實(shí)時(shí)性，是機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)的指標(biāo)，反映麻醉鎮(zhèn)靜效果；可有效反映皮層興奮性及皮層下結(jié)構(gòu)包括脊髓及腦干的興奮程度，涵蓋切皮、插管等傷害性刺激的上傳徑路。AAI升高，提示患者皮層興奮性升高，腦干刺激，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生概率增加，手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)[17]。T1-T4時(shí)刻，兩組AAI值較T0時(shí)刻均顯著下降至60以下，提示患者處于睡眠狀態(tài)，無(wú)痛情況下鎮(zhèn)靜作用較好。觀察組AAI值均顯著低于對(duì)照組，提示右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用更為強(qiáng)烈。兒茶酚胺是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的有效指標(biāo)，MAP、HR對(duì)兒茶酚胺極為敏感，可準(zhǔn)確反映其水平變化[18]。本研究T1-T4時(shí)刻，兩組MAP值、HR值較T0時(shí)刻均顯著下降；T2-T4時(shí)刻，觀察組MAP值、HR值均顯著低于對(duì)照組；提示右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用，可能與對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用相關(guān)。同時(shí)，右美托咪定對(duì)穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)揮一定作用，有效緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下HR、MAP等的升高。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉患者鎮(zhèn)靜作用明顯，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，穩(wěn)定AAI及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，安全性高，值得推廣應(yīng)用。