張立穎，褚俏梅，李方都△

1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(上海200333)；2.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院眼科(上海 200333)

放射性碘(131I)能夠有效的治療伴有甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的Graves病(GD)患者，包括甲狀腺相關(guān)性眼病(GO)的患者，然而為避免GO惡化的風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)治療前后GO進(jìn)行臨床評(píng)估，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。GO是GD最常見甲狀腺外表現(xiàn)，其發(fā)病主要與自身免疫相關(guān)，可以出現(xiàn)眼眶內(nèi)的炎性反應(yīng)、水腫和增殖。本研究通過(guò)檢測(cè)131I治療后GD患者血清白介素-17(IL-17)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)水平的變化，與臨床活動(dòng)性評(píng)分表(Clinical Activity Score，CAS)比較，分析數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，用以評(píng)估和監(jiān)測(cè)治療后患者眼眶病變進(jìn)展，為病情干預(yù)和預(yù)后觀測(cè)提供有效依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 收集131I治療后3～6個(gè)月的門診GO患者88例，其中男32例，女56例，年齡25 ～ 69歲，平均(45.59±11.54)歲，患者均接受了必要的眼科臨床檢查，選入標(biāo)準(zhǔn)：眼瞼腫脹，上瞼退縮，下落遲緩，瞬目反射減少，單眼或雙眼進(jìn)行性向前突出(≥16mm)，眼外肌受累，活動(dòng)受限，出現(xiàn)復(fù)視或斜視。根據(jù)CAS方案進(jìn)行眼病活動(dòng)度的評(píng)分，依據(jù)10個(gè)臨床表現(xiàn)判斷GO的活動(dòng)性：①最近4周眼球或球后疼痛或壓迫感；②最近4周眼球左右上下運(yùn)動(dòng)感疼痛；③眼瞼充血；④眼結(jié)膜彌漫性充血；⑤球結(jié)膜水腫；⑥淚阜水腫；⑦眼瞼水腫；⑧眼突出度在1～3個(gè)月內(nèi)增加在2mm或以上；⑨在1～3個(gè)月內(nèi)矯正視力表敏感度降1行以上；⑩1～3個(gè)月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)在任何方向下降在5度或以下；以上每小點(diǎn)1分。根據(jù)評(píng)分為兩組：GO活動(dòng)期組(活動(dòng)期組)52例，為處于炎性反應(yīng)活動(dòng)期(CAS≥3分)的GO患者，男15例，女37例，年齡25～69歲，平均(43 ±13)歲，平均病程(27±3)個(gè)月，均應(yīng)用潑尼松組1～2月；GO靜止期組(靜止期組)36例，為處于炎性非活動(dòng)期(CAS<3分)，男17例，女19例，年齡34～ 62歲，平均(48 ±10)歲，平均病程(30±3)個(gè)月；另設(shè)無(wú)眼病GD組(無(wú)眼病組)34例，為131I治療后3～6個(gè)月的門診無(wú)眼病GD患者，男5例，女29例，年齡19 ～ 78歲，平均(47±14)歲，平均病程(21 ±5)個(gè)月，其中包括131I治療后伴有血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)降低，超敏促甲狀腺素(sTSH)升高的早期甲狀腺功能減退患者11例。以及健康對(duì)照組(對(duì)照組)26例，男11例，女15例，年齡20～84歲，平均(51±17)歲，均為健康體檢的成年人，無(wú)甲狀腺相關(guān)疾病，血清甲狀腺激素在正常水平。

2 研究方法

2.1 血樣本采集：全部患者和健康對(duì)照者于清晨肘靜脈采集血標(biāo)本3～4ml于無(wú)添加劑的干燥真空采血管內(nèi)，靜置5～10 min，離心分離出血清，貯存于零下42℃冰箱待測(cè)。

2.2 血清學(xué)檢測(cè)：采用Multiskan MK3酶標(biāo)儀檢測(cè)血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平，試劑為ADL公司酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)(ELISA)試劑盒；COBAS601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)全部患者治療前后和對(duì)照人群的血清FT3、FT4、sTSH、促甲狀腺素受體抗體(TRAb)水平，試劑為ROCHE公司化學(xué)發(fā)光免疫分析試劑盒。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)各組的血清IL-17、IGF-1 、ICAM-1水平三項(xiàng)指標(biāo)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(Shapiro-Wilk)，結(jié)果顯示，除靜止期組的血清ICAM-1水平遵從正態(tài)分布以外，其他各變量均不遵從正態(tài)分布。不同組間獲得血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal Wallis)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，再進(jìn)行兩兩組間對(duì)比(Nemenyi檢驗(yàn))，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并分別進(jìn)行血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平的Spearman秩相關(guān)分析，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 經(jīng)131I治療后3～6個(gè)月，患者活動(dòng)期組血清IL-17、IGF-1和 ICAM-1水平明顯高于對(duì)照組，且高于無(wú)眼病組和靜止期組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。靜止期組血清ICAM-1和IGF-1水平與對(duì)照組和無(wú)眼病組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；但靜止期組血清IL-17水平高于對(duì)照組和無(wú)眼病組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。無(wú)眼病組的血清IL-17、ICAM-1和IGF-1水平與健康對(duì)照組比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 各組血清IL-17、IGF-1和 ICAM-1水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P< 0.05；與無(wú)眼病組比較，▲P< 0.05；與靜止組比較， ■P< 0.05

2 血清IL-17與ICAM-1、IGF-1、TRAb水平的相關(guān)性分析 血清IL-17與ICAM-1、IGF-1的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.847、r=0.806，其相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)；IGF-1 與ICAM-1的相關(guān)系數(shù)為r=0.882，其相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。而IL-17、IGF-1與TRAb相關(guān)性分別為r=0.390、r=0.482，其相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

討論

甲狀腺相關(guān)眼病(Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是Graves病(Graves disease，GD)最常見的甲狀腺外臨床表現(xiàn)，又稱Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)。與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)，多伴有甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)，確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1]。可能因眼外肌及眼眶結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)[2]及纖維化導(dǎo)致眶內(nèi)容物體積增大[3-4]，引起眼球突出、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視等癥狀，其致病過(guò)程可能在黏附分子和趨化因子的刺激下完成的[5-6]。

在本研究分別測(cè)定了血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、超敏促甲狀腺素(sTSH)、促甲狀腺素受體抗體(TRAb)水平，對(duì)患者甲狀腺的基本生理功能狀況進(jìn)行了評(píng)估。同時(shí)選擇了血清白介素-17(IL-17)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)指標(biāo)，通過(guò)與對(duì)照組和無(wú)眼病組的對(duì)比，研究這三個(gè)指標(biāo)在GO眼病患者中的水平變化。檢測(cè)結(jié)果顯示經(jīng)131I治療后，GO活動(dòng)期組患者血清IL-17、IGF-1、ICAM-1水平明顯高于對(duì)照組、靜止期組和無(wú)眼病組。

越來(lái)越多研究證實(shí)，Th17 細(xì)胞和IL-17參與GD的發(fā)病過(guò)程[7]。血清白介素IL-17，可通過(guò)放大共刺激分子如ICAM-1的誘導(dǎo)作用，協(xié)同刺激T細(xì)胞的活化，促進(jìn)中性粒細(xì)胞在炎癥部位的聚集[8]。有研究認(rèn)為IL-21 通過(guò)上調(diào)IL-17 的表達(dá)參與了GD 的發(fā)病機(jī)制，且這一機(jī)制可能并不依賴于甲狀腺功能，而與自身免疫過(guò)程相關(guān)[9]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在GD組、緩解組患者的血漿IL-17水平均明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)了IL-17與自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病有關(guān)[10]。在本研究中GO活動(dòng)期組的患者IL-17血清水平，遠(yuǎn)高于靜止期組、無(wú)眼病組和對(duì)照組，而靜止期組患者IL-17血清水平的增高，也顯示了此階段的免疫過(guò)程并未“靜止”，為IL-17與GO眼病的相關(guān)性提供了臨床數(shù)據(jù)支持。

ICAM-1屬免疫球蛋白超家族黏附分子成員，其在TAO的眼外肌束膜結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞向效應(yīng)部位聚集、抗原呈遞識(shí)別、淋巴細(xì)胞增殖和細(xì)胞毒等一系列反應(yīng)，促使TAO 的發(fā)生發(fā)展[11]。有研究表明，經(jīng)蛋白水解后脫落到血清中的可溶性ICAM-1，其水平在TAO患者血清中呈高表達(dá)，且與病情程度有關(guān)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期GO患者的血清ICAM-1水平明顯升高，與IL-17具有良好的相關(guān)度，可反映患者眼病活動(dòng)性和眼眶自身免疫狀態(tài)。

研究還表明，IGF-1R在TAO眼眶內(nèi)的成纖維細(xì)胞表面的表達(dá)是對(duì)照組的三倍，且IGF-1的劑量與成纖維細(xì)胞的增殖呈正相關(guān)[13]。同時(shí)，TAO患者血清中IGF-1的水平隨著眼病分級(jí)程度的增加而升高，且與TAO發(fā)病和內(nèi)眼病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[14]。丁石梅等[15]通過(guò)觀察131I治療前后Graves病合并Graves眼病患者血清TNF-α、HA濃度和CAS評(píng)分的變化發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)血清炎癥因子的濃度及CAS評(píng)分能夠作為GD合并GO患者眼部病變的活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)疾病的治療有積極的指導(dǎo)意義。我們前期研究報(bào)道，血中ICAM-1和IGF-1水平的變化可分別反映TAO的眶內(nèi)增殖及自身免疫狀態(tài)，用于輔助TAO影像檢查評(píng)估有較好的臨床價(jià)值[16]。在本研究中ICAM-1和IGF-1、IL-17與IGF-1之間表達(dá)水平均表現(xiàn)了良好的相關(guān)性。王浩等[17]在對(duì)已有研究中提到IGF-1和TRAb 存在一定相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)TRAb可促甲狀腺素受體(TSHR)和IGF-1R形成免疫共沉淀，其血清TSHR水平的升高與眶內(nèi)活動(dòng)性嚴(yán)重程度直接相關(guān)，IGF-1與TRAb之間能夠相互作用。李麗等[18]對(duì)Graves病患者血清IL-17表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)GD患者血清IL-17的表達(dá)水平與FT3、FT4、TRAb的濃度呈正相關(guān)，與TSH濃度呈負(fù)相關(guān)。但李紅林等[19]對(duì)23例出發(fā)GD的血清IFN-γ、IL-6、IL-17和TGF-β1濃度的研究表明上述炎癥因子與TRAb的相關(guān)性并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中也未發(fā)現(xiàn)IGF-1與TRAb有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著相關(guān)，IL-17和 ICAM-1與TRAb相關(guān)性也不顯著。

通過(guò)對(duì)88例GO患者的血清IL-17，ICAM-1和 IGF-1的水平監(jiān)測(cè)，觀察到IL-17水平與 ICAM-1和 IGF-1確存在明顯相關(guān)性，在發(fā)生突眼時(shí)，患者血IL-17 、ICAM-1和 IGF-1水平同時(shí)升高，雖然與CAS評(píng)分有一定相關(guān)性，但后者并非是評(píng)價(jià)免疫狀態(tài)的指標(biāo)。故認(rèn)為IL-17能較敏感的反映TAO患者眼眶中免疫學(xué)變化，但尚不能單獨(dú)成為眼病活動(dòng)性的指標(biāo)，故需結(jié)合ICAM-1和 IGF-1的水平表達(dá)，作為GO治療的臨床觀測(cè)指標(biāo)。

綜上，血清ICAM-1、IGF-1、IL-17水平的變化反映了眶內(nèi)纖維等組織增殖、自身免疫狀態(tài)、炎性水腫的情況，但作為綜合度量分析，是否能夠接近直觀的評(píng)價(jià)眼眶的活動(dòng)性還有待于進(jìn)一步研究。