余靈芝

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 攀枝花 617023)

近年來(lái)我國(guó)終末期腎臟病患者數(shù)量逐年增長(zhǎng)，終末期腎臟病患者只能通過(guò)血液透析、腹膜透析和腎移植等替代療法維持正常生理機(jī)能[1]，而提升維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis disease，MHD)的自我管理能力和依從性，對(duì)于樹(shù)立患者積極的治療心態(tài)和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間具有重要意義。協(xié)同護(hù)理干預(yù)(collaborative care intervention，CCI)基于Orem自理理論提出，其是指在責(zé)任制護(hù)士的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)家屬主動(dòng)參與護(hù)理，強(qiáng)調(diào)患者和家屬在自我管理、自我護(hù)理的基礎(chǔ)上與護(hù)士的互動(dòng)，充分激發(fā)患者和家屬的潛能，是一種集護(hù)士——患者——家屬為集體的協(xié)作式護(hù)理模式[2]。本研究采用CCI進(jìn)行干預(yù)，旨在探討CCI對(duì)維持性血液透析患者的依從性及自我管理能力的影響，以期對(duì)血液透析患者的有效治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2016年1月至12月在我院進(jìn)行血液透析的患者130例為研究對(duì)象，其中男78例，女52例，年齡20～72歲，平均(43.21±5.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為終末期腎病患者；(2)血液透析時(shí)間≥3個(gè)月，且每周2～3次;(3)初中及以上文化水平，具有正常的理解能力；(4)無(wú)精神疾病和急性病，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，有固定的家屬照顧；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往精神類(lèi)疾病史；(2)存在心、肝、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(3)生活不能自理者。

將患者分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組65例，觀察組65例。兩組患者的性別、年齡、收入等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予協(xié)同護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1常規(guī)護(hù)理措施透析前詳細(xì)告知患者及家屬血液透析的目的、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮。透析時(shí)密切觀察患者的生命體征和意識(shí)，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏和呼吸頻率，避免患者出現(xiàn)透析性低血壓、失衡綜合征等緊急情況，觀察穿刺處或置管處有無(wú)腫脹、滲血，管路是否存在扭曲、受壓等情況。透析結(jié)束后，指導(dǎo)患者采取低鹽低鉀、富含蛋白質(zhì)的飲食，有計(jì)劃的喝水，控制液體攝入量。指導(dǎo)患者合理用藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2協(xié)同護(hù)理干預(yù)(CCI) 我院腎內(nèi)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和管理員等若干醫(yī)護(hù)人員組成協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組，并制定《MHD患者家庭護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)》。

1.2.2.1制訂護(hù)理計(jì)劃(1)明確問(wèn)題，科學(xué)評(píng)估：由分管責(zé)任護(hù)士與患者交流，了解患者的病情及心理狀態(tài)，并評(píng)估患者對(duì)透析相關(guān)知識(shí)和技能的掌握程度、自我護(hù)理能力、社會(huì)支持程度后，發(fā)現(xiàn)患者是否存在以下問(wèn)題：①控制液體攝入：初步了解控制液體攝入的重要性，但不熟知日常生活中控制液體攝入的具體方法；②飲食：對(duì)飲食中低鉀、低磷等原則理解尚淺，或理解后不清楚在日常飲食中具體的實(shí)施方法；③用藥：無(wú)法堅(jiān)持按時(shí)服用藥物，或?qū)λ幬锏淖饔眉安涣挤磻?yīng)缺乏了解；④透析方案：關(guān)注重點(diǎn)局限于體內(nèi)水分，對(duì)毒素的清除不甚理解。

(2)制訂護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的基本情況和評(píng)估結(jié)果，責(zé)任護(hù)士、患者、家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施CCI，包括對(duì)患者及家屬知識(shí)指導(dǎo)、技能培訓(xùn)、心理指導(dǎo)等，并記錄CCI的效果，對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程全程監(jiān)督。

1.2.2.2患者和家屬知識(shí)指導(dǎo)(1)CCI知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解CCI措施，使患者和家屬建立良好的信任和協(xié)同關(guān)系，引導(dǎo)家屬主動(dòng)參與臨床護(hù)理，提高家屬的護(hù)理能力。

(2)透析知識(shí)指導(dǎo)：通過(guò)發(fā)放相關(guān)的宣傳教育手冊(cè)和視頻光盤(pán)等，向患者及家屬介紹血液透析的基礎(chǔ)知識(shí)，控制飲食、控制液體攝入和遵醫(yī)囑服藥的重要性，以及并發(fā)癥的預(yù)防及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。

(3)自我管理知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)患者在日常飲食中如何嚴(yán)格控制鉀、磷及液體的攝入。

1.2.2.3技能培訓(xùn)開(kāi)設(shè)護(hù)理技能培訓(xùn)課程。教會(huì)患者及家屬識(shí)別透析過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)各類(lèi)化驗(yàn)結(jié)果(如心電圖、尿常規(guī)、腎功能等)等[3]。教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量體重、尿量、腹圍、血壓和水腫程度等，并做好記錄?，F(xiàn)場(chǎng)模擬教會(huì)患者及家屬內(nèi)瘺穿刺處護(hù)理和判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，如有滲血、感染、水腫等異常情況，則立即就診；內(nèi)瘺側(cè)肢體嚴(yán)禁輸液、輸血、測(cè)血壓、提重物或受壓等；現(xiàn)場(chǎng)模擬演示透析結(jié)束后壓迫帶的松解方法，一般為30分鐘后稍松，1小時(shí)后再松，2小時(shí)后如不出血完全松開(kāi)，一旦發(fā)生出血的情況，迅速壓迫血管止血。

1.2.2.4家庭隨訪干預(yù)過(guò)程實(shí)施后，每4周進(jìn)行一次家庭隨訪，檢查和督促患者的自我管理執(zhí)行情況、家屬的協(xié)調(diào)護(hù)理情況，每次隨訪進(jìn)行半個(gè)小時(shí)。

1.2.2.5其他措施責(zé)任護(hù)士及家屬要給予患者最大的心理支持，耐心地疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒，幫助患者樹(shù)立治療康復(fù)的積極心態(tài)。幫助患者克服恐懼心理，增強(qiáng)其治療信心。定期開(kāi)展“病友會(huì)”，邀請(qǐng)自我管理較好的患者交流和分享成功經(jīng)驗(yàn)，給患者樹(shù)立榜樣，激發(fā)其參與自我管理行為，提高患者依從性。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組患者的護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月，每周2次，每次45分鐘。在干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者的自我管理能力、治療依從性進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷。

采用李慧等編制的血液透析自我管理量表[4]，評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者的自我管理效果。該量表包括了自我護(hù)理、伙伴關(guān)系、情緒管理和問(wèn)題結(jié)局4個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍為1～4分。自我護(hù)理維度指患者為了預(yù)防并發(fā)癥，采取的遵醫(yī)囑服用藥物、控制水份與飲食、處理癥狀、執(zhí)行內(nèi)瘺護(hù)理及運(yùn)動(dòng)等自我護(hù)理活動(dòng)；伙伴關(guān)系維度指患者能自在的向健康照顧提供者提出他認(rèn)為對(duì)自己有益的治療或照顧方式，如透析機(jī)的設(shè)定,包括脫水量、血液流速或機(jī)器溫度等；情緒管理維度指患者應(yīng)對(duì)相關(guān)情緒的改變、生活方式所采取的措施；問(wèn)題結(jié)局維度指患者能夠識(shí)別自身的問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到可能的解決方法，并選擇合理可行的解決方法。該量表得分越高，表明患者的自我管理能力越強(qiáng)。

采用張艷等編制的維持性血液透析患者治療依從性量表[5]。該量表包括飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從4個(gè)維度23個(gè)條目。所有條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組患者自我管理比較如表1所示，干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組的自我管理各維度得分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組自我管理的自我護(hù)理、伙伴關(guān)系、情緒管理、問(wèn)題結(jié)局和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對(duì)照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較如表2所示，干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組的治療依從性各維度得分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組的飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對(duì)照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理比較

表2 干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較

續(xù)表2 干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較

3 討 論

在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，血液透析患者由于社會(huì)角色的改變、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持等因素導(dǎo)致了患者的自我管理能力、治療依從性水平普遍較低[6-8]。自我管理是指患者在治療過(guò)程中由于自身生理機(jī)能、心理狀態(tài)以及社會(huì)角色改變而產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)方式。對(duì)MHD患者來(lái)說(shuō)，MHD患者的自我管理是影響血液透析治療效果的關(guān)鍵[9]。CCI作為一種全新的護(hù)理模式，改變了傳統(tǒng)護(hù)理中的“灌輸式健康教育”和“單向護(hù)理”，將患者和家屬的角色由傳統(tǒng)護(hù)理模式中的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c者和支持者，積極協(xié)調(diào)責(zé)任護(hù)士、患者和家屬三者的關(guān)系，建立了責(zé)任護(hù)士——患者——家屬三位一體的護(hù)理合作體系，這對(duì)提高M(jìn)HD患者的自我管理能力和治療依從性，改善MHD患者的預(yù)后，具有積極意義。

本研究顯示，經(jīng)CCI護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的自我管理量表的各項(xiàng)維度和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對(duì)照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與張燕、唐湘等的結(jié)論一致[10-11]。這是由于：CCI從患者存在的具體問(wèn)題出發(fā)，根據(jù)患者個(gè)人的知識(shí)水平、能力和意愿，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)和技能培訓(xùn)，強(qiáng)化了患者和家屬對(duì)血液透析的認(rèn)知，使患者在治療中能夠充分利用醫(yī)療資源進(jìn)行自我管理，如飲食低鈉、低鉀、低磷原則，液體控制目標(biāo)等，從而充分發(fā)揮了患者的主觀能動(dòng)性，而心理指導(dǎo)還可以幫助患者積極面對(duì)治療，使患者有信心加入到護(hù)理工作，并在家屬的監(jiān)督和幫助下，對(duì)患者進(jìn)行院外護(hù)理指導(dǎo)，促使了患者形成良好的自我管理能力，提高了院內(nèi)、外護(hù)理的效果。

依從性指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療，在服藥、膳食、生活方式等方面執(zhí)行醫(yī)囑的程度。MHD患者需在治療期間遵守液體攝入、飲食“三低”原則等要求[12]。姚蓮萍等[13]在其研究中發(fā)現(xiàn)MHD患者治療的依從性對(duì)其生存時(shí)間和生存質(zhì)量具有正性效果，而且患者的社會(huì)支持、自我信念等社會(huì)因素是影響MHD患者依從性的重要因素。本研究中表2所示，干預(yù)后，觀察組的飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對(duì)照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明了CCI通過(guò)護(hù)理知識(shí)引導(dǎo)，從而為患者和家屬提供膳食、服藥、液體攝入、不良情緒應(yīng)對(duì)技巧等方面的幫助，然后為患者和家屬提供臨床生理指標(biāo)測(cè)量，穿刺部位、內(nèi)瘺護(hù)理，并發(fā)癥識(shí)別等技能培訓(xùn)，提高了患者和家屬的血液透析知識(shí)水平，利用責(zé)任護(hù)士—患者—家屬三者形成良好的伙伴關(guān)系，協(xié)助患者在日常生活中樹(shù)立飲食、飲水和治療等全面的自我管理體系，而且家屬能夠做好MHD院外時(shí)的健康教育和督促，幫助患者制定持久的干預(yù)方案，對(duì)患者在院外時(shí)的依從性進(jìn)行監(jiān)督，從而提高了MHD患者治療的依從性。