金慰群

高血壓患者，各人病情、病程、合并癥或并發(fā)癥不盡相同，個體化選用降壓藥很重要。

過山車式緊急降壓，險！

病例1：一位六旬高血壓患者因與人爭執(zhí)突發(fā)頭痛難忍、頭暈、胸悶癥狀到社區(qū)衛(wèi)生中心急診，其時測血壓206/118mmHg?；颊呒韧鶡o靶器官損害，一直服降壓藥控制血壓。醫(yī)生考慮患者為高血壓亞急癥，社區(qū)醫(yī)生研碎一顆心痛定（10mg）置于他舌下含服。不料10分鐘左右，老伯突然面色蒼白、出汗、惡心、胸悶難受，急測血壓為116/64 mmHg，心率116次/分，心電圖ST段抬高，提示心肌缺血，竇性心動過速。后經(jīng)醫(yī)生會診，經(jīng)補(bǔ)液、抗心肌缺血等治療，不久病情穩(wěn)定下來。

點(diǎn)評：迄今還有些地方遇到患者血壓驟然飆升時，會采用舌下含服心痛定緊急降壓的方法。但此法鋌而走險，危機(jī)四伏。

心痛定學(xué)名硝苯地平，為第一代短效鈣拮抗劑，通過擴(kuò)張血管降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用。把此藥嚼碎含于舌下3分鐘～5分鐘即出現(xiàn)最大降壓效果，具有快捷降壓“急救”之效。此法固然可立竿見影，但患者血壓波動猶如坐過山車一樣，一下子從頂峰跌入谷底，降速之快，降幅之大，可謂驚心動魄，險象環(huán)生。對于已變硬變狹失去彈性的血管來說，恐難以“招架”。

對高血壓亞急癥病人，現(xiàn)在主張要24小時～48小時內(nèi)較緩慢地將血壓降至160/100 mmHg的相對安全水平?？蛇x用一種短效（如卡托普利）與一種長效降壓藥相配合，即能較快又能平穩(wěn)控制血壓的降低。

踩油門的腳咋使不上勁

病例2：年逾五旬的王總像往常一樣駕車去公司上班，車到街口適逢紅燈，他剎住車掏出手機(jī)準(zhǔn)備打電話，突然手指無力，手機(jī)從手中滑落。更糟糕的是綠燈一亮，他踩油門的腳卻怎么也使不上勁兒，搞得后面的車直鳴喇叭。幸虧一交警趕來問明原委，徑直驅(qū)車送他到醫(yī)院。經(jīng)心電圖及抽血化驗(yàn)等，最后診斷為低血鉀癥。后經(jīng)靜動脈補(bǔ)鉀等治療，王總四肢方有了些力氣。第二天急診室主任查房，方知王總患高血壓病多年，每天早上服吲噠帕胺降壓藥已4個多月，血壓基本控制正常。最近他在減肥，早上不吃早餐，日常蔬果也吃得少。

點(diǎn)評：降壓藥吲噠帕胺與噻嗪類利尿劑藥物結(jié)構(gòu)相似，除有利尿作用外，尚能降低血管阻力，降壓效果較好。但長期或大劑量服用可引起鉀丟失，導(dǎo)致低血鉀癥，還會誘發(fā)血尿酸升高。

據(jù)報(bào)道，使用吲噠帕胺降壓治療4周～6周，會有少部分患者血鉀濃度下降。前面例子說的王總，他正在減肥，不吃早餐，平素富鉀的果蔬又吃得少，多種因素導(dǎo)致了低血鉀癥，使他出現(xiàn)肢體疲軟、無力，踩油門的腳使不上勁。因此，長期服用吲噠帕胺類排鈉排鉀利尿劑者，尤應(yīng)監(jiān)測血鉀水平，可適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑，日常飲食多吃些富鉀的水果、蔬菜。

險些裝上起搏器

病例3：年近花甲的某婦幼保健院曹主任，一次在為宮頸癌病人做手術(shù)中，突然眼前一陣發(fā)黑，暈倒在地。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，她心動過緩伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率42次/分。有醫(yī)生提議，要緊急安裝心臟起搏器治療。心內(nèi)科教授來會診，方知曹主任患有高血壓病，使用β受體阻滯劑美托洛爾治療。她先是每次50毫克，一日2次;之后增量至每次100毫克，一日2次。經(jīng)超聲心動圖、食管調(diào)搏、心肌酶譜等檢查，排除了心肌炎、心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心臟病，考慮是大劑量美托洛爾引起的心律失常，不必安裝起搏器。

點(diǎn)評：很多中國人對美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾、艾司洛爾等β受體阻滯劑較為敏感，如倍他樂克每次25mg～50mg，一日2次對大多數(shù)高血壓患者劑量已足夠。過量服用可能會引起嚴(yán)重心動過緩甚至房室傳導(dǎo)阻滯。決不可按圖索驥，盲目模仿國外臨床用藥劑量。后曹主任經(jīng)逐漸減量倍他樂克，心率漸升至55～60次/分，不必安裝起搏器。

提醒注意的是，高血壓患者若有心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或合并哮喘者，不宜選用β受體阻滯劑。此外，使用此類藥物不僅須觀察血壓降低情況，還須觀察心率的變化。一般勿使心率<55次/分。高血壓患者須在專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，并切忌盲目加量，以防不測。

燒心反酸，禍起降壓藥

病例4：吳教授患高血壓病五六年了，最近1年經(jīng)校醫(yī)開給氨氯地平（絡(luò)活喜）和倍他樂克服用，血壓得到了有效控制，頭痛、眩暈、肢體麻木等癥狀有了明顯改善。但不知怎的，近兩個月來他先前偶有的反酸燒心癥狀卻變得頻繁起來，夜間癥狀加重，早上起來嘴里酸苦、口干難受。他到三甲醫(yī)院消化科看了專家門診，做了胃鏡和24小時食管pH值檢測，最后被診斷為非糜爛性胃食管反流?。℅ERD）。究竟是啥原因引起這個毛病的呢？專家說：“我們已收治多例服降壓藥誘發(fā)或加重GERD的病例，長期服用氨氯地平或倍他樂克會使原先較輕度的GERD加重，只要逐漸將這兩種藥物減量、停用，換用其他降壓藥，再加用抑酸劑雷貝拉唑等就可以了?！?吳教授遵囑照辦，果然令人痛苦不堪的反流病逐漸離他而去。

點(diǎn)評：老年人食管酸清除能力減弱，而鈣拮抗劑（如氨氯地平、拜心同、波依定等）或β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）會使食道下端括約肌松弛，使“閘門”關(guān)不嚴(yán)，致使逆流而上夾帶胃酸、胃蛋白酶、膽汁的胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。這些酸性物質(zhì)不能被有效清除，浸漬食管勢必會造成食管黏膜損傷，引起燒心、反酸等癥狀，引發(fā)或加重GERD。所以，對原有不同程度反流病癥狀的高血壓患者，不宜選用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑，尤其老年患者。