——胡龍軍 楊佳芳 王清江 周丹青 陳 浩 張 戟 侯冷晨

按照醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無過失，可將醫(yī)療糾紛劃分為醫(yī)療過失糾紛與非醫(yī)療過失糾紛[1]。國際上早已公認(rèn)，完全杜絕醫(yī)療過失行為是不可能的[2]。我國目前因非醫(yī)療過失行為導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升趨勢[3]。通過掌握糾紛類型、發(fā)生原因、處理方式，針對性制定防范措施，可有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大程度保障患者安全，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛辦公室2016年-2017年共處理的162份已賠償醫(yī)療糾紛檔案文件。

1.2 分析方法

評閱每份賠償文件，根據(jù)所記錄的實際情況，結(jié)合根本原因分析法[4]，歸納整理糾紛類型、發(fā)生原因、解決途徑，同時利用卡方檢驗，分析因溝通不當(dāng)引起糾紛賠償?shù)慕y(tǒng)計學(xué)差異。

表1醫(yī)療糾紛原因解釋說明

原因解釋說明手術(shù)不當(dāng)由于醫(yī)護(hù)人員自身水平限制,出現(xiàn)術(shù)中操作失誤、術(shù)后效果欠佳等情況用藥不當(dāng)由于醫(yī)護(hù)人員工作疏忽或判斷錯誤,出現(xiàn)藥物配錯或造成患者用藥過敏漏診誤診由于醫(yī)護(hù)人員自身水平限制,及患者自身所患疾病的復(fù)雜性而出現(xiàn)的術(shù)前診斷不全面或判斷錯誤院內(nèi)感染患者在診療過程中出現(xiàn)的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)責(zé)任心不強(qiáng)違反診療常規(guī)行為或未履行好自身職責(zé)導(dǎo)致患者人身損害,如推諉或未及時處理患者病情、無指征檢查、用藥劑量大或護(hù)理不當(dāng)?shù)柔t(yī)療并發(fā)癥診療過程中由醫(yī)護(hù)人員診療行為所引起的,但不包括患者本身原發(fā)疾病發(fā)展、衍生的并發(fā)癥溝通不到位無論是否導(dǎo)致患者人身損害,患者感知到的溝通不暢情況,包括醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度生硬、不當(dāng)?shù)闹橥飧嬷?、術(shù)前未充分告知風(fēng)險或未充分交流病情、術(shù)后未對病情發(fā)展和結(jié)局給予合理解釋等期望值過高由于客觀病情發(fā)展,恢復(fù)效果不如預(yù)期理想,使患者心理存在落差藥品質(zhì)量藥品本身質(zhì)量原因?qū)е禄颊咄对V設(shè)備故障服務(wù)設(shè)備問題造成患者人身損害院內(nèi)摔倒患者自身在院內(nèi)診療過程中意外摔倒

表2醫(yī)療過失糾紛原因與賠償分布

原因例數(shù)(例)占比(%)平均賠償費用(元)手術(shù)不當(dāng)3734.362 836.0溝通不到位1917.642 997.4責(zé)任心不強(qiáng)1614.8103 046.2漏診誤診1312.027 134.6院內(nèi)感染98.362 095.5用藥不當(dāng)87.4126 426.6醫(yī)療并發(fā)癥65.695 146.4總計108100.067 116.6

表3非醫(yī)療過失糾紛原因與賠償費用分布

原因例數(shù)(例)占比(%)平均賠償費用(元)溝通不到位3157.416 690.4期望值過高1120.418 825.6院內(nèi)摔倒814.88 667.4設(shè)備故障23.715 350.0藥品質(zhì)量23.73 500.0總計54100.015 398.6

表4 2016年-2017年醫(yī)療糾紛賠償解決途徑分析

醫(yī)療糾紛解決途徑例數(shù)(例)占比(%)平均處理時間(天)醫(yī)調(diào)委調(diào)解11671.6270法院調(diào)解2314.2578院內(nèi)調(diào)解2113.0128公安調(diào)解21.246

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療糾紛性質(zhì)與原因分類

將醫(yī)療過失糾紛原因分為手術(shù)不當(dāng)、用藥不當(dāng)、漏診誤診、院內(nèi)感染、責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)療并發(fā)癥、溝通不到位等7類；將非醫(yī)療過失糾紛的原因分為溝通不到位、期望值過高、藥品質(zhì)量、設(shè)備故障、院內(nèi)摔倒等5類。具體見表1。

2.2 醫(yī)療糾紛賠償事件基本情況

162例醫(yī)療賠償事件中，平均每例賠償費用4.977萬元，年平均賠償費用為400.6萬元。涉及到的賠償對象中男性占52.5%，女性占47.5%；年齡以60歲以上為主，占53.7%；40歲以下占24.7%，45歲～59歲占21.6%。屬于醫(yī)療過失糾紛占66.7%，非醫(yī)療過失糾紛占33.3%。

2.3 醫(yī)療糾紛原因與賠償費用分布

由表2可知，引起醫(yī)療過失糾紛前3位原因分別為手術(shù)不當(dāng)、溝通不到位和責(zé)任心不強(qiáng)，依次占34.3%，17.6%和14.8%。因為醫(yī)護(hù)人員用藥不當(dāng)、責(zé)任心不強(qiáng)和醫(yī)療并發(fā)癥所賠償?shù)钠骄M用相對最高，依次為126 426.6元、103 046.2元和95 146.4元。

由表3可知，引起非醫(yī)療過失糾紛前3位原因分別為溝通不到位、期望值過高和院內(nèi)摔倒，依次占57.4%，20.4%和14.8%。因為患者的期望值過高、醫(yī)患之間溝通不到位和設(shè)備故障所賠償?shù)钠骄M用相對最高，依次為18 825.6元、16 690.4元和15 350.0元。

2.4 溝通不到位影響分析

為探究溝通不到位在不同糾紛類型中是否有統(tǒng)計學(xué)差異，將與溝通無關(guān)的原因歸為非溝通不到位，卡方檢驗結(jié)果顯示，P<0.001，即溝通不到位在不同糾紛類型有顯著差異。

2.5 醫(yī)療糾紛賠償解決途徑分布

從表4可以看出，糾紛解決途徑主要以醫(yī)療調(diào)解委員會(簡稱“醫(yī)調(diào)委”)調(diào)解為主，占71.6%，其平均處理時間為270天。其次為法院調(diào)解，占14.2%，但其平均處理時間最長，為578天。

3 討論與建議

3.1 提升醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)責(zé)任意識

查閱國內(nèi)文獻(xiàn)可知[5-6]，醫(yī)療技術(shù)水平已成為醫(yī)療糾紛的首要因素。本研究分析也發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療過失行為中，因手術(shù)不當(dāng)引起糾紛賠償事件占34.3%，因責(zé)任心不強(qiáng)占14.8%，因漏診誤診占12.0%。盡管醫(yī)療差錯具有一定發(fā)生概率，但相關(guān)調(diào)查顯示，住院患者中4%～16%的醫(yī)療差錯可以避免[7]。華山醫(yī)院副院長徐建光教授指出，醫(yī)療過程缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作流程，缺乏高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，是相當(dāng)數(shù)量醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的根源[8]。持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平，是醫(yī)生、醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。為此該院從2016年開始，啟動“醫(yī)匠工程”人才培養(yǎng)項目[9]，培育臨床技能強(qiáng)的高級人才，提升臨床醫(yī)生診治疑難急危重癥的能力。2017年，該院引進(jìn)IBM沃森腫瘤機(jī)器人[10]，利用人工智能輔助醫(yī)療決策，提高了醫(yī)生診療水平。為增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識，該院將醫(yī)療糾紛作為個人績效、職稱和職務(wù)晉升、各項人才培養(yǎng)計劃的考核依據(jù)。針對醫(yī)務(wù)人員如何最大程度減少醫(yī)療差錯，有學(xué)者提出，建立“黑匣子思維”理念，即從錯誤中學(xué)習(xí)，能有效獲得進(jìn)步[11]。因此建議對因手術(shù)不當(dāng)、責(zé)任心不強(qiáng)、漏診誤診而出現(xiàn)醫(yī)療差錯的醫(yī)護(hù)人員，要求其檢討反思，形成書面材料，并作為其他醫(yī)護(hù)人員吸取經(jīng)驗教訓(xùn)的范本。

3.2 注重醫(yī)患溝通，掌握溝通技巧

在本研究中，溝通不到位導(dǎo)致的過失性醫(yī)療糾紛占17.6%，非過失醫(yī)療糾紛占57.4%，且兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異，說明溝通不到位在非過失醫(yī)療糾紛中已成主要因素。國外研究也發(fā)現(xiàn)，大量非過失醫(yī)療行為源于溝通不到位[12]，其特點有醫(yī)患溝通所涉及的內(nèi)容較多，溝通方式靈活，溝通效果對服務(wù)質(zhì)量的影響較大[13]。這也決定了醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握溝通技巧，具備較高的溝通能力。所以，醫(yī)護(hù)人員需認(rèn)識到溝通技巧的重要性與必要性，該院在每屆醫(yī)政節(jié)會議上，通過舉辦醫(yī)患溝通培訓(xùn)，邀請院內(nèi)外專家講授溝通技巧，鼓勵醫(yī)護(hù)人員彼此交流經(jīng)驗，以提高其溝通技能。

3.3 關(guān)注患方治療預(yù)期，合理控制其期望值

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使疾病診療能力大大提升，患者對治療效果也寄予較高期望。從本研究中可以看出，過高期望值已成為患者投訴的潛在原因。有研究揭示，患者期望太高是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的首要原因[14]。而如何解決此類問題，研究者認(rèn)為可通過了解、調(diào)整和設(shè)定等方式管理與控制患者期望值[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，應(yīng)主動了解患方對疾病治療的期望值，遇到過高、不合理期望應(yīng)加以引導(dǎo)，加強(qiáng)術(shù)前宣教，及時干預(yù)。特別是在術(shù)后，診療效果已經(jīng)顯現(xiàn)，患方會主動詢問，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患方提出的質(zhì)疑及時解釋。對于患方提出的醫(yī)療問題，可以征詢相關(guān)專家，不做無根據(jù)的揣測，針對患方不能接受的客觀事實，要用通俗的醫(yī)學(xué)知識給予說明[16]，以免患方產(chǎn)生不滿情緒而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.4 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系，加強(qiáng)事前監(jiān)控和干預(yù)

對醫(yī)療服務(wù)中現(xiàn)有或潛在風(fēng)險進(jìn)行識別和分析，實現(xiàn)有效風(fēng)險管理，是患者安全得到保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以發(fā)展的關(guān)鍵[17]。前期，該院以六西格瑪方法為指導(dǎo)，成立由醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療風(fēng)險控制小組進(jìn)行干預(yù)，使圍手術(shù)期醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯下降[18]。目前，該院已引進(jìn)醫(yī)患糾紛風(fēng)險管理系統(tǒng)軟件，該軟件可實現(xiàn)醫(yī)患糾紛業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，檔案數(shù)字化、現(xiàn)場投訴、信訪投訴、糾紛案件等統(tǒng)一管理，進(jìn)一步保障了醫(yī)院對醫(yī)患糾紛的干預(yù)與處理能力。后期，為進(jìn)一步降低醫(yī)療糾紛，將根據(jù)醫(yī)療糾紛事件的歷史過程，結(jié)合根本原因分析法，挖掘海量數(shù)據(jù)信息，形成糾紛事件分析框架和風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系，以期科學(xué)、持續(xù)、有效進(jìn)行事前監(jiān)控和干預(yù)，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的目的。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)院抗風(fēng)險能力

從醫(yī)療糾紛賠償費用來看，平均每例近5萬元，年賠償費用達(dá)到400.6萬元，這給醫(yī)院帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何分散醫(yī)院賠償風(fēng)險，減輕醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；如何緩解患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，避免醫(yī)患矛盾升級，這是值得重視的經(jīng)濟(jì)和社會問題。上海市政府從2002年開始了醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)的探索，但目前該保險賠償范圍限定在醫(yī)療過失事件中，而糾紛賠償中大量因意外事件引起的非醫(yī)療糾紛事件被排除在醫(yī)療責(zé)任保險范圍之外。所以，應(yīng)增加推行醫(yī)療意外保險，建立醫(yī)療風(fēng)險特殊的社會保障制度[19]，形成適用的多元化醫(yī)療糾紛風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制[20]，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力。