——王海燕何梅李希西喻明成

護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)是指護(hù)士從院校畢業(yè)后接受的護(hù)理專業(yè)化培訓(xùn)，以快速熟悉崗位環(huán)境，勝任臨床護(hù)理工作[1]。目前，我國各醫(yī)院規(guī)培護(hù)士數(shù)量逐年上升，其已成為穩(wěn)定和壯大醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的基礎(chǔ)。如何使新入職規(guī)培護(hù)士盡快適應(yīng)臨床工作，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)，保障臨床護(hù)理安全，調(diào)動(dòng)其積極性并發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展已成為護(hù)理管理者迫切需要解決的問題。綿陽市中心醫(yī)院于2013年開始實(shí)施護(hù)士崗位管理，結(jié)合醫(yī)院改革和社會(huì)發(fā)展，構(gòu)建了合理、科學(xué)的護(hù)士崗位管理體系。2017年，該院在原實(shí)施的護(hù)士崗位管理架構(gòu)下，探索實(shí)施規(guī)培護(hù)士崗位管理，取得良好成效。

1 規(guī)培護(hù)士崗位管理實(shí)踐

1.1 完善垂直管理體系，設(shè)置規(guī)培護(hù)士崗位

該院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行護(hù)理部統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)制度。細(xì)化組織構(gòu)架，建立護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)委員會(huì)、護(hù)理教育培訓(xùn)委員會(huì)、各大部基地及臨床科室教學(xué)指導(dǎo)小組的四級(jí)管理體系，并明確各組織崗位職責(zé)，保證了護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。為科學(xué)設(shè)置規(guī)培護(hù)士崗位，安排專人深入各護(hù)理單元，通過問卷調(diào)查法、工作寫實(shí)法、訪談法、討論會(huì)等多種方式對(duì)規(guī)培護(hù)士崗位工作內(nèi)容及崗位勝任條件進(jìn)行摸底調(diào)研和分析評(píng)價(jià)。

立足規(guī)培護(hù)士實(shí)際能力和需求，將規(guī)培護(hù)士崗位分為跟班護(hù)士崗、護(hù)士助理崗、責(zé)任護(hù)士崗3類，各科室崗位統(tǒng)一，規(guī)范命名。護(hù)理部制定各崗位分布的總體方案和各類崗位職責(zé)說明書，各大部及科室護(hù)士長(zhǎng)在確?？剖抑攸c(diǎn)技術(shù)力量和科室安全穩(wěn)定的前提下，根據(jù)本專業(yè)開展的項(xiàng)目種類及數(shù)量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)難度、護(hù)理工作量擬定各類崗位準(zhǔn)入條件及病區(qū)護(hù)士獨(dú)立上班資質(zhì)指標(biāo)(表)，與崗位說明相匹配[2]。如護(hù)士助理崗位職責(zé)包括：(1)基礎(chǔ)護(hù)理。晨晚間護(hù)理、協(xié)助大小便、更換衣物、協(xié)助翻身、傾倒引流液等；(2)睡眠飲食護(hù)理。協(xié)助患者進(jìn)行合理的膳食搭配、改善睡眠環(huán)境、選擇舒適體位；(3)用物消毒處理。用物終末處理、領(lǐng)取物品及被服、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)；(4)護(hù)理相關(guān)的觀察工作。如測(cè)量生命體征、疼痛評(píng)估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、傷口引流觀察、輸液觀察等。

1.2 納入分級(jí)進(jìn)階體系，推行雙向選擇

在前期開展護(hù)士崗位管理基礎(chǔ)上，將規(guī)培護(hù)士納入全院護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系，由原來的“三專五期、三級(jí)十檔”變?yōu)椤叭龑Ｎ迤?、四?jí)十四檔”，即專業(yè)化、專科化、專家化，對(duì)應(yīng)護(hù)士的成長(zhǎng)期、熟練期、精通期、專家型、研究型。同時(shí)分別對(duì)應(yīng)A檔(A1～A5)、B檔(B1～B3)、C檔(C1～C4)，規(guī)培護(hù)士增加D檔崗級(jí)，細(xì)化為D1、D2級(jí)，對(duì)應(yīng)1年～2年的規(guī)培護(hù)士。規(guī)范化培訓(xùn)包括崗前培訓(xùn)、第一階段(第1年)、第二階段(第2年)3個(gè)階段，只有完成各階段培訓(xùn)，并順利通過理論、技能考試及德、能、勤、績(jī)多維度年度考核，才能晉級(jí)到下一崗級(jí)。

規(guī)培護(hù)士的定崗采取雙向選崗方式，每個(gè)科室輪訓(xùn)6個(gè)月，前1～2個(gè)月為跟班適應(yīng)期，從第3個(gè)月起自評(píng)崗位勝任能力后，提交崗位變動(dòng)申請(qǐng)，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、帶教老師參照崗位準(zhǔn)入條件及病區(qū)護(hù)士獨(dú)立上班資質(zhì)指標(biāo)，對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行全面考評(píng)后定崗，若需保持原崗位不變，需向之說明原因，并指明提升和努力的方向，以此調(diào)動(dòng)規(guī)培護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)規(guī)培護(hù)士動(dòng)態(tài)崗位管理。

1.3 改革薪酬分配方案，設(shè)立培訓(xùn)專項(xiàng)資金

績(jī)效管理是醫(yī)院內(nèi)部重要的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍起著重要作用[3]。在薪酬改革方面，規(guī)培護(hù)士的薪金由護(hù)理部統(tǒng)一發(fā)放，并制定了規(guī)培護(hù)士專項(xiàng)資金管理規(guī)定。在不影響科室內(nèi)部獎(jiǎng)金分配的同時(shí)，還會(huì)按醫(yī)院有關(guān)管理制度和開支標(biāo)準(zhǔn)為臨床科室的教學(xué)管理、教學(xué)研究、課程建設(shè)、教材建設(shè)、規(guī)培生教學(xué)活動(dòng)與獎(jiǎng)勵(lì)等提供經(jīng)費(fèi)，為帶教護(hù)士提供教師津貼及講課費(fèi)等。這既保證了科室對(duì)規(guī)培護(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量，又充分激發(fā)了帶教護(hù)士的工作熱情。將規(guī)培護(hù)士的薪酬分配納入全院的護(hù)士崗位績(jī)效管理體系，規(guī)培護(hù)士的收入和護(hù)理單元與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。護(hù)理單元的績(jī)效考核包括科室價(jià)值系數(shù)、護(hù)理產(chǎn)出、床位使用率、科室考評(píng)等4部分，科室價(jià)值系數(shù)與專業(yè)疾病護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、科室特性、護(hù)理工作量、知識(shí)技能、患者病情、工作環(huán)境等有關(guān)[4]。個(gè)人績(jī)效考核包括個(gè)人崗位勝任能力、班次價(jià)值系數(shù)、個(gè)人行為考評(píng)、在崗天數(shù)，規(guī)培護(hù)士崗位班次價(jià)值系數(shù)與知識(shí)技能、工作性質(zhì)、工作環(huán)境、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)、是否獨(dú)立上班有關(guān)。若規(guī)培護(hù)士單獨(dú)承擔(dān)崗位工作，則跟本科室護(hù)士獲得相同崗位系數(shù)。

1.4 加強(qiáng)分層崗位培訓(xùn)，實(shí)行積分考核

新入職護(hù)士思維活躍，可塑性強(qiáng)，精力充沛，同時(shí)也存在自身弱點(diǎn)，如操作水平低、理論與實(shí)踐脫節(jié)、經(jīng)驗(yàn)不足等。該院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)以輪崗培訓(xùn)為主，護(hù)理部以需求為導(dǎo)向、崗位勝任力為核心，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》和《四川省護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》，結(jié)合各階段的崗位設(shè)置和發(fā)展方向，對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，并制定《護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)路徑》和《規(guī)培護(hù)士手冊(cè)》，包括各層級(jí)規(guī)培護(hù)士教學(xué)大綱及各臨床專業(yè)培訓(xùn)的目標(biāo)、計(jì)劃、記錄、考核要求。臨床科室按照相關(guān)文件及科室崗位勝任力培訓(xùn)模式制定本專業(yè)具體計(jì)劃并組織實(shí)施。兩個(gè)月對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行崗位勝任力初期評(píng)價(jià)，4個(gè)月進(jìn)行中期評(píng)價(jià)，6個(gè)月出科時(shí)進(jìn)行最終獨(dú)立勝任崗位評(píng)價(jià)[5]。就評(píng)價(jià)結(jié)果，建立護(hù)理部誡勉談話制度，樹立規(guī)培護(hù)士職業(yè)危機(jī)感。參培人員多、夜班頻繁的急危重癥醫(yī)學(xué)科還在規(guī)范化培訓(xùn)中加入了路徑單+微課堂的教學(xué)模式，學(xué)生根據(jù)“路徑單”選擇必修和選修課程，自主學(xué)習(xí)微課教學(xué)視頻，使學(xué)習(xí)模式、方法及場(chǎng)所不再固定化，減少學(xué)習(xí)疲勞感，保持學(xué)習(xí)新鮮度。另外，為培養(yǎng)新護(hù)士的人文關(guān)懷意識(shí)和自我奉獻(xiàn)精神，該院將護(hù)士參與醫(yī)院志愿者服務(wù)作為一項(xiàng)專項(xiàng)積分，各類別志愿者服務(wù)給予相應(yīng)賦值，積分情況作為年度評(píng)優(yōu)及規(guī)培結(jié)業(yè)時(shí)醫(yī)院是否留用的參考指標(biāo)之一，超出積分給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)[6]。

組別人數(shù)(人)崗位勝任能力健康宣教能力臨床操作技能專業(yè)理論知識(shí)護(hù)理文書書寫應(yīng)急能力溝通協(xié)調(diào)能力人文關(guān)懷實(shí)施前7088.74±4.5286.24±3.5489.21±3.2185.27±4.5184.82±4.1283.62±4.8088.39±3.6587.33±2.59實(shí)施后7093.52±3.2088.47±3.1293.37±2.6290.24±3.9690.24±3.2089.92±2.1792.27±2.2493.61±1.28t-3.488-1.181-4.683-5.831-6.410-4.192-5.086-4.256P0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

項(xiàng)目實(shí)施前得分(n=70)實(shí)施后得分(n=70)tP工作投入度活力2.92±1.173.61±0.730.3980.023奉獻(xiàn)3.22±0.733.72±0.650.4750.013專注2.81±1.113.24±0.881.3760.018總分2.72±0.893.48±0.721.0980.001組織公平感程序公平3.52±0.933.85±0.721.0210.024分配公平2.95±1.373.23±0.822.3410.000人際公平3.14±1.023.51±0.671.2250.015信息公平3.40±0.773.72±0.640.8100.033總分3.25±0.963.58±0.751.8250.000

表3規(guī)培護(hù)士工作滿意率、不良事件發(fā)生率及參培率比較

組別人數(shù)(人)護(hù)士工作滿意率(%)不良事件發(fā)生率(%)平均參培率(%)實(shí)施前7087.114.278.1實(shí)施后7098.74.392.7X25.2273.1419.452P0.0000.0210.000

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)方法

選取2016年5月-2017年4月(實(shí)施規(guī)培護(hù)士崗位管理前)在該院完成第一階段輪訓(xùn)的2016級(jí)規(guī)培護(hù)士作為對(duì)照組，2017年5月-2018年4月(實(shí)施規(guī)培護(hù)士崗位管理后)完成第一階段輪訓(xùn)的2017級(jí)規(guī)培護(hù)士作為觀察組。對(duì)照組和觀察組各調(diào)查70人。

于規(guī)培護(hù)士崗位管理實(shí)施前(2017年4月)及實(shí)施后(2018年4月)，護(hù)理部采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)問卷向第一階段培訓(xùn)結(jié)束的規(guī)培護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)匿名調(diào)查，評(píng)價(jià)崗位管理實(shí)施效果。(1)護(hù)士臨床綜合能力測(cè)評(píng)。參考Norman I J等提出的護(hù)士能力評(píng)價(jià)體系[7]和劉明等的中國注冊(cè)護(hù)士能力測(cè)試量表[8]，自制規(guī)培護(hù)士臨床綜合能力評(píng)價(jià)量表，包括崗位勝任能力、健康宣教能力、臨床操作技能、專業(yè)理論知識(shí)、護(hù)理文書書寫、應(yīng)急能力、溝通協(xié)調(diào)能力、人文關(guān)懷等8個(gè)維度。(2)護(hù)理工作投入水平。測(cè)量工具是Sehaufeli W B等[9]研制，經(jīng)漢化后的Utrecht工作投入量表[10]。該量表包括活力、奉獻(xiàn)、專注等3個(gè)維度，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，分別賦值0分～6分。該量表信效度Cronbach's α為0.93[11]，各維度為0.81～0.87。(3)組織公平感。采用Colquitt設(shè)計(jì)的組織公平感量表[12]。該量表包括程序公平、分配公平、人際公平和信息公平等4個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，賦值1分～5分。該量表應(yīng)用于護(hù)理人群的信效度良好[13]。在三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士人群中信效度Cronbach's α系數(shù)為0.94，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.87～0.91[14]。(4)護(hù)士工作滿意度及不良事件發(fā)生率。自制調(diào)查問卷，包括一般人口信息、工資績(jī)效與福利、工作時(shí)間與假期、排班與加班補(bǔ)償、發(fā)展學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等的滿意度調(diào)查。不良事件發(fā)生率統(tǒng)計(jì)的是以規(guī)培護(hù)士為主要負(fù)責(zé)人的護(hù)理不良事件。

2.2 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床護(hù)理綜合能力比較 規(guī)培護(hù)士崗位管理實(shí)施后臨床護(hù)理綜合能力等8個(gè)維度較實(shí)施前均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2.2 工作投入度及組織公平感比較 規(guī)培護(hù)士實(shí)施崗位管理方案后，工作投入度以及組織公平感得分均高于崗位管理實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2.3 工作滿意度、不良事件發(fā)生率及參培率比較 規(guī)培護(hù)士崗位管理實(shí)施后，工作滿意度明顯提高，以規(guī)培護(hù)士為主要責(zé)任人的不良事件發(fā)生率降低，規(guī)培護(hù)士平均參培率提高，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 崗位管理有助于培養(yǎng)臨床護(hù)理綜合能力

在該院前期教學(xué)調(diào)研數(shù)據(jù)中，規(guī)培護(hù)士在輪訓(xùn)中要不斷適應(yīng)新科室，多承擔(dān)病房基礎(chǔ)護(hù)理工作，導(dǎo)致規(guī)培護(hù)士臨床綜合能力提升困難，逐漸喪失對(duì)護(hù)士職業(yè)的信心和認(rèn)同感。護(hù)理部通過結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果多層面強(qiáng)化規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)涵，在崗位管理中，結(jié)合規(guī)培護(hù)士的特點(diǎn)和能力，在各科室設(shè)置了規(guī)培護(hù)士工作崗位，制定階段學(xué)習(xí)和目標(biāo)，使其對(duì)個(gè)人規(guī)范化培訓(xùn)清晰了解。路徑單+微課堂等教學(xué)模式因形式靈活，可利用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，減輕了規(guī)培護(hù)士學(xué)習(xí)壓力，使其主動(dòng)參加培訓(xùn)。隨著規(guī)培護(hù)士能力的迅速提升，使其嘗試承擔(dān)多種班次，鍛煉其應(yīng)變能力和解決臨床實(shí)際問題的能力，形成了相互促進(jìn)的良性循環(huán)。

3.2 崗位管理有助于調(diào)動(dòng)工作積極性

護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率高。據(jù)報(bào)道，在參加臨床工作不足1.5年內(nèi)已產(chǎn)生職業(yè)倦怠[15]。職業(yè)倦怠的對(duì)立面是工作投入，工作投入是個(gè)體與工作相關(guān)的、積極的、正性的體驗(yàn)[16]。工作投入有較高的工作績(jī)效水平，留職意愿也會(huì)增強(qiáng)[10]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，實(shí)施崗位管理可提高護(hù)士的工作積極性[17]。在護(hù)士崗位管理實(shí)施過程中，通過垂直管理人才選用和績(jī)效考核，堅(jiān)持按需設(shè)崗、因崗擇人，以護(hù)士崗位勝任力為主要指標(biāo)，規(guī)培護(hù)士可通過努力獲得最適工作崗位和更優(yōu)績(jī)效薪金?？?jī)效考評(píng)可調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，與承擔(dān)何種崗位及是否獨(dú)立承擔(dān)工作崗位有關(guān)。奉獻(xiàn)是護(hù)理工作的精髓，表2中規(guī)培護(hù)士的奉獻(xiàn)度得分相對(duì)較高，說明規(guī)培護(hù)士認(rèn)可護(hù)理工作，有奉獻(xiàn)的意識(shí)和熱情。同時(shí)，該院制定的志愿者服務(wù)專項(xiàng)積分制，通過正向激勵(lì)，引導(dǎo)新入職護(hù)士樹立奉獻(xiàn)意識(shí)，使奉獻(xiàn)精神外化于形，內(nèi)化于心。

3.3 崗位管理有助于增強(qiáng)組織公平感

組織公平感是員工對(duì)組織公平的主觀感受，增強(qiáng)組織公平感能夠改善員工的心理與行為[18]。對(duì)規(guī)培護(hù)士實(shí)施崗位管理方案后，護(hù)士的組織公平感高于崗位管理實(shí)施前(表2)。護(hù)理部將規(guī)培護(hù)士的崗級(jí)納入全院護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系，績(jī)效納入全院護(hù)士崗位績(jī)效管理體系，成立規(guī)培護(hù)士專項(xiàng)資金，改良了薪金績(jī)效計(jì)算方式。為所有規(guī)培護(hù)士及時(shí)、足額繳納五險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與本院護(hù)士同等享有各項(xiàng)補(bǔ)助獎(jiǎng)勵(lì)、崗級(jí)評(píng)定、外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)資格等，使之產(chǎn)生集體歸屬感。公開、動(dòng)態(tài)的雙向選崗，極大地提高競(jìng)崗公平性，實(shí)現(xiàn)了人與崗、人與人之間的最佳配合和公平競(jìng)爭(zhēng)，建立了規(guī)培護(hù)士公正、動(dòng)態(tài)崗位調(diào)配的用人機(jī)制。表2中規(guī)培護(hù)士的分配公平感得分最低，與國內(nèi)大多數(shù)報(bào)道一致[19-20]，這可能與護(hù)理工作負(fù)荷重、護(hù)理人員待遇整體偏低的大環(huán)境有關(guān)。

3.4 崗位管理有助于提高工作滿意度

護(hù)士的組織公平感越強(qiáng)，護(hù)士工作滿意度越高[21]。護(hù)士崗位設(shè)置與績(jī)效工資分配關(guān)系到每個(gè)護(hù)士的切身利益[22]。崗位管理實(shí)施過程中，績(jī)效考核包括個(gè)人崗位勝任能力、班次價(jià)值系數(shù)、個(gè)人行為考評(píng)、崗位天數(shù)等。如規(guī)培護(hù)士在輪訓(xùn)科室單獨(dú)承擔(dān)工作崗位，所得到的崗位績(jī)效系數(shù)即與本科室護(hù)士相同，真正體現(xiàn)了同崗?fù)?、?yōu)績(jī)優(yōu)酬、崗動(dòng)薪動(dòng)。實(shí)施合理、科學(xué)的崗位、分層及績(jī)效考核管理，一視同仁發(fā)揮績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，使護(hù)士的工作滿意度得到了提高[23-24]，促使護(hù)士積極主動(dòng)工作，給患者提供更全面、熱情、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而提升了護(hù)理質(zhì)量，降低了以規(guī)培護(hù)士為主要責(zé)任人的不良事件發(fā)生率。