—— 姚進文 路 杰* 閆宣辰 陶生鑫 白煥莉 王 偉 李建苗 高 歆蒲旭虹 殷利霞 胡曉斌

1 背景

貧困人口的健康問題，一直是世界各國關(guān)注的重點，各國政府不斷完善公共政策，以期更好地解決貧困人口的健康問題。當(dāng)前，各地政府紛紛運用大數(shù)據(jù)開展精準(zhǔn)扶貧工作[1]。大數(shù)據(jù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，為實現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧和精準(zhǔn)醫(yī)療提供了基礎(chǔ)條件。精準(zhǔn)醫(yī)療是建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法[2-4]。各地在實際工作中，不斷完善相關(guān)政策和制度，形成了一系列成效顯著的工作模式和工作方法。

2013年11月，習(xí)近平總書記在湘西考察時首次提出了精準(zhǔn)扶貧。目前國內(nèi)學(xué)者對精準(zhǔn)扶貧的研究主要集中在精準(zhǔn)扶貧的政策解讀、經(jīng)驗總結(jié)以及成果介紹等方面[5]。健康扶貧是通過有效的措施提升貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，保障貧困人口享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康保障[6]。健康扶貧對于構(gòu)建科學(xué)有序的醫(yī)療秩序具有重要作用，同時對于全面提升貧困人口的健康水平，防止“因病致貧、因病返貧”的產(chǎn)生有著重要的意義。甘肅省以維護群眾健康、保障貧困人口醫(yī)療需求為導(dǎo)向，因地制宜、精準(zhǔn)發(fā)力，創(chuàng)新性地將健康扶貧和分級診療政策相結(jié)合，并應(yīng)用醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，融合多個數(shù)據(jù)庫建立了農(nóng)村貧困人口健康管理數(shù)據(jù)庫，開發(fā)了甘肅省健康扶貧管理平臺。

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)從全科到專業(yè)的醫(yī)療過程，其實質(zhì)是實現(xiàn)醫(yī)療資源配置和使用效率的最大化[8]。

2 研究與方法

2.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于甘肅省健康扶貧大數(shù)據(jù)平臺。根據(jù)定義字段，對補償類型進行隨機篩選，獲得住院患者信息10 886條，其中“分級診療”患者信息4 909條，“普通住院”患者信息5 977條。“分級診療”患者是指分級診療政策病種覆蓋到的住院患者，“普通患者”患者是指非分級診療病種的住院患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的年齡登記，并且與身份證比對結(jié)果正確；(2)抽樣地區(qū)為天水市、隴南市等11個市州；(3)健康檔案數(shù)據(jù)和新農(nóng)合報銷數(shù)據(jù)記錄完整；(4)對數(shù)據(jù)庫重復(fù)信息進行分類比對，確保記錄完整。根據(jù)特征字段共獲得10 759條有效患者信息，數(shù)據(jù)抽取有效率達98.83%。說明抽取到的樣本具有較強的代表性。

2.2 分析方法

選擇老年人的性別、年齡、健康狀況、醫(yī)療保險(新農(nóng)合)和養(yǎng)老保險等情況作為自變量，根據(jù)觀察期內(nèi)研究對象的就醫(yī)情況，對研究對象的就醫(yī)行為進行分類。同時，將研究對象健康狀況分為持續(xù)疾病狀態(tài)、發(fā)生疾病、健康狀態(tài)好轉(zhuǎn)和沒有發(fā)生疾病4個組。根據(jù)參保情況將研究對象分為參加醫(yī)保組和沒有參加醫(yī)保組。并采取政策分析、文獻研究、比較研究、專家咨詢、數(shù)理統(tǒng)計等多種研究方法，進行定性分析與定量分析，力求全面反映分級診療政策在甘肅省貧困人口中的落實情況。

3 結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果顯示，2107年甘肅省樣本地區(qū)的貧困人員住院患者合計10 759人，其中分級診療入院患者4 847人，占樣本總?cè)藬?shù)的45.05%；普通住院5 912人，占樣本總?cè)藬?shù)的54.95%。住院患者人數(shù)最高的3個市州是：天水市(2 306人，占樣本總?cè)藬?shù)的21.43%)、隴南市(1 943人，占樣本總?cè)藬?shù)的18.06%)和定西市(1 703人，占樣本總?cè)藬?shù)的15.83%)。分級診療住院患者最高的3個市州是：隴南市(1 006人，占樣本總?cè)藬?shù)的9.35%)、平?jīng)鍪?970人，占樣本總?cè)藬?shù)的9.02%)和天水市(816人，占樣本總?cè)藬?shù)的7.58%)。不同地區(qū)貧困人口住院患者分布存在明顯差異，分級診療政策覆蓋也存在地區(qū)間差異，PearsonX2=562.515，P=0.000。說明甘肅省樣本地區(qū)人口住院患者地區(qū)間分布差異和分級診療政策覆蓋的區(qū)域間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 分級診療政策在貧困人口中的分布有明顯的年齡差異

統(tǒng)計結(jié)果顯示，樣本地區(qū)貧困人口住院患者各年齡組間的分布有明顯差異，分布較高的年齡組依次為60歲≤X<70歲年齡組(3 109人，占樣本總?cè)藬?shù)的28.89%)、50歲≤X<60歲年齡組(2 641人，占樣本總?cè)藬?shù)的24.55%)和40歲≤X<50歲年齡組(2 269人，占樣本總?cè)藬?shù)的21.09%)。分級診療政策覆蓋頻數(shù)較高的年齡組依次為60歲≤X<70歲年齡組(1393人，占樣本總?cè)藬?shù)的12.95%)、50歲≤X<60歲年齡組(1 179人，占樣本總?cè)藬?shù)的10.96%)和40歲≤X<50歲年齡組(1 007人，占樣本總?cè)藬?shù)的9.36%)。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，PearsonX2=6.398，P=0.603>0.05。說明甘肅省貧困人口住院患者年齡組間分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分級診療政策在貧困人口年齡組間的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2017年甘肅省貧困人口分級診療政策年齡組分布情況見圖1。

3.2 分級診療政策實施性別差異和民族差異

分級診療政策覆蓋男性患者4 378名，占樣本總?cè)藬?shù)的40.69%；女性患者僅有469人，占樣本總?cè)藬?shù)的4.36%。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，PearsonX2=0.450，P=0.502>0.05，說明甘肅省貧困人口分級診療政策性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分級診療政策對男性患者的覆蓋頻數(shù)明顯高于女性。

分級診療政策覆蓋4 621名漢族患者，占樣本總?cè)藬?shù)的42.95%；少數(shù)民族僅有226人，占樣本總?cè)藬?shù)的2.10%。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，PearsonX2=24.396，P=0.000<0.05。說明甘肅省貧困人口分級診療政策在民族間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分級診療政策在漢族患者的覆蓋頻數(shù)明顯高于少數(shù)民族，提示需要進一步加強少數(shù)民族地區(qū)分級診療政策的落實。2017年甘肅省貧困人口分級診療政策性別差異和民族差異分布情況見表1。

圖1 2017年甘肅省貧困人口分級診療政策年齡組分布

表1 2017年甘肅省因病致貧人員健康變化情況的地區(qū)分布

性別補償類別分級診療(人)百分比(%)普通住院(人) 百分比(%)合計(人)民族補償類別分級診療(人)百分比(%)普通住院(人)百分比(%)合計(人)男4 37840.695 31749.42 9 695漢族4 62142.955 50354.3610 124女4694.365955.53 1 064少數(shù)民族2262.1040964.41635合計4 84745.055 91254.95 10 759合計4 84745.055 91254.9510 759X20.450X224.396P0.502P0.000

表2 2017年甘肅省貧困人口住院補償類別分布

人員性質(zhì)補償類別分級診療(人)百分比(%)普通住院(人)百分比(%)合計(人)精準(zhǔn)扶貧3 55033.004 23139.337 781非精準(zhǔn)扶貧1321.231411.31273未確認(rèn)1 16510.831 54014.312 705合計4 84745.055 91254.9510 759X26.528P0.038

表3 2017年甘肅省貧困人口選擇就診機構(gòu)的分布

就診機構(gòu)級別補償類別分級診療(人)百分比(%)普通住院(人)百分比(%)合計(人)占比(%)省級00.002892.692892.69市級540.508057.488597.98縣級2 75025.563 65333.956 40359.51鄉(xiāng)級2 04318.991 16510.833 20829.82合計4 84745.055 91254.9510 759100.00X21 219.758P0.000

3.3 分級診療政策在精準(zhǔn)扶貧人員中的分布情況

統(tǒng)計結(jié)果顯示，甘肅省樣本地區(qū)貧困人口中有7 781人為精準(zhǔn)扶貧人員，占樣本總?cè)藬?shù)的72.32%；另有2 705名貧困人口的性質(zhì)沒有確認(rèn)，占樣本總?cè)藬?shù)的14.31；非精準(zhǔn)扶貧人數(shù)273人，占樣本總?cè)藬?shù)的2.54%。精準(zhǔn)扶貧人員中，分級診療政策覆蓋3 550人，占樣本總?cè)藬?shù)的33%，普通住院4 231人，占樣本總?cè)藬?shù)的39.33%。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，PearsonX2為6.528，P=0.038<0.05。說明甘肅省貧困人口住院補償類別頻數(shù)的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示我們需要對普通住院患者的疾病構(gòu)成進行分析，并對分級診療的補償病種范圍進行調(diào)整。2017年甘肅省貧困人口住院補償類別頻數(shù)分布情況見表2。

3.4 貧困人口選擇就醫(yī)機構(gòu)情況

統(tǒng)計結(jié)果顯示，甘肅省樣本地區(qū)貧困人口選擇不同級別醫(yī)療機構(gòu)的頻數(shù)分布有明顯差異。其中，選擇鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)3 208人，占樣本總數(shù)的29.82%；選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)6 403人，占樣本總數(shù)的59.52%；選擇市級醫(yī)療機構(gòu)859人，占樣本總數(shù)的7.98%；選擇省級醫(yī)療機構(gòu)289人，占樣本總數(shù)的2.69%?？梢钥吹?，樣本地區(qū)貧困人口的就診機構(gòu)主要是縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，僅有很少的一部分患者選擇市級和省級醫(yī)療機構(gòu)，對于科學(xué)規(guī)范患者的就診選擇起到了積極的作用。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，PearsonX2=1 219.758，P=0.000<0.05。說明甘肅省貧困人口選擇就診機構(gòu)的頻數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2017年甘肅省貧困人口選擇就診機構(gòu)的分布情況見表3。

4 討論

4.1 貧困人口分級診療政策的落實需要充分考慮年齡因素

統(tǒng)計結(jié)果顯示，分級診療政策在貧困人口不同年齡組間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是發(fā)生疾病是與年齡緊密相連的，高年齡組人群的患病風(fēng)險和喪失勞動力風(fēng)險均高于低年齡組人群。因病致貧和因缺乏勞動能力致貧是甘肅省脫貧工作面臨的主要挑戰(zhàn)，所以在分級診療政策的制定和評價過程中，必須充分考慮年齡因素。首先，需要構(gòu)建多層次健康扶貧醫(yī)療保障體系，增強大病、重病的預(yù)防能力。當(dāng)前，“因病致貧返貧”仍是造成貧困的主因，應(yīng)構(gòu)建多層次健康扶貧醫(yī)療保障體系[8]。其次，要充分發(fā)揮分級診療政策的優(yōu)勢，除了考慮對貧困人口實施報銷制度的優(yōu)惠外，還需要對高年齡組貧困人口進行傾斜。

4.2 科學(xué)研判分級診療政策覆蓋的性別差異情況，加強少數(shù)民族地區(qū)分級診療工作的力度

甘肅省貧困人口分級診療政策在性別間的頻數(shù)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是還需要與全人群的人口數(shù)據(jù)相結(jié)合進行對比。研究結(jié)果顯示，樣本地區(qū)男性患者的覆蓋頻數(shù)明顯高于女性患者，說明男性患者對分級診療政策的依從性優(yōu)于女性患者。所以，必須集合多方面信息，對貧困人口分級診療政策覆蓋的性別差異性進行科學(xué)研判[9]。

少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療資源分布不均勻和醫(yī)療技術(shù)的限制阻礙了少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。落實健康扶貧工作和實施分級診療政策，需要從多方面進行實踐。首先，結(jié)合少數(shù)民族地區(qū)的地理特征，對患者進行分區(qū)管理，制訂少數(shù)民族地區(qū)分級診療和健康扶貧政策的具體制度，不只考慮醫(yī)療機構(gòu)的級別。其次，鼓勵大醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷等服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)作用[9]。

4.3 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量加強健康扶貧工作

甘肅省貧困人口住院補償類別的頻數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，精準(zhǔn)扶貧對象對分級診療政策的依存性明顯高于非精準(zhǔn)扶貧對象，同時還存在一部分貧困人口的補償類別屬性不明的情況。因此，應(yīng)進一步加強健康扶貧的摸底工作，并對普通住院患者的疾病構(gòu)成進行分析，調(diào)整分級診療的補償病種范圍, 相關(guān)管理部門在完善分級診療政策制度時應(yīng)對病種進行精細化規(guī)定[10]。

隨著分級診療工作和健康扶貧工作的不斷深入，基層醫(yī)療機構(gòu)接診的患者會逐漸增多，不斷增加的病種，對醫(yī)護人員專業(yè)診療能力提出了更高的要求，也考驗著醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)對能力。因此，健康扶貧工作和分級診療政策的進一步實施，必須以醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進為抓手，運用PDCA、追蹤方法學(xué)等管理辦法，對醫(yī)院運行過程中出現(xiàn)的問題進行一一分解，真正實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進[11]。

4.4 通過醫(yī)療信息化提升醫(yī)療服務(wù)管理水平

分級診療不是強制性措施，患者享有充分的就診自由度，可以任意選擇醫(yī)院和醫(yī)生就診，這種選擇權(quán)不受政策和制度的約束，主要取決于患者對自身健康、經(jīng)濟條件以及醫(yī)療水平等因素的綜合考量。當(dāng)患者對醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高，醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)節(jié)功能弱化的情況下，強制推行分級診療政策將難以得到群眾的廣泛接受，帶來較大的社會風(fēng)險。

可通過提高醫(yī)療信息化水平來促進醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)的提升，并促進其他醫(yī)療資源的整合以及使用效率的提高。加強信息化建設(shè)在促進分級診療改革目標(biāo)中具有重要的作用。因此，應(yīng)完善各級醫(yī)療機構(gòu)的管理制度，尤其是建立和完善醫(yī)療機構(gòu)的信息化管理制度，并根據(jù)醫(yī)院及各科室的具體情況，充分發(fā)揮信息化的優(yōu)勢，力求實現(xiàn)患者的動態(tài)管理[12]。

發(fā)展和應(yīng)用好健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，是以創(chuàng)新推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大民生工程，也為多項政策的落地提供了抓手。在大數(shù)據(jù)背景下，甘肅省將“分級診療”和“健康扶貧”工作結(jié)合發(fā)展，是工作模式的創(chuàng)新。同時，積極應(yīng)用信息化的成果，加強對大數(shù)據(jù)的挖掘和利用，不斷完善“健康甘肅”等便民APP的功能，探索出了一條具有甘肅特色的健康扶貧之路。