王樹(shù)鋒 李峰 栗鵬程 薛云皓

臨床上，繼發(fā)于分娩性臂叢神經(jīng)損傷(產(chǎn)癱)的肩、肘、腕關(guān)節(jié)畸形較為常見(jiàn)[1-3]；而繼發(fā)于產(chǎn)癱的肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位較為罕見(jiàn)，鮮有報(bào)道[4-5]。繼發(fā)于產(chǎn)癱的肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位患者的臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，肘關(guān)節(jié)X線顯示尺骨鷹嘴及橈骨頭相對(duì)于肱骨整體向后內(nèi)側(cè)移位，尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁形成假關(guān)節(jié)。對(duì)于產(chǎn)癱患者，由于常存在肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，即使合并肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位，肘關(guān)節(jié)功能受限較單純的屈曲攣縮無(wú)明顯加重，臨床上可能被忽視，其實(shí)際發(fā)病率可能比文獻(xiàn)報(bào)道的要高。本研究對(duì)5例繼發(fā)于產(chǎn)癱的肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位患者進(jìn)行手術(shù)治療，以探討繼發(fā)于產(chǎn)癱的肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位的病理改變、手術(shù)入路、修復(fù)術(shù)式及術(shù)后功能恢復(fù)。

資料與方法

一、資料

回顧分析2015年8月至2016年10月于北京積水潭醫(yī)院接受手術(shù)治療的5例產(chǎn)癱后繼發(fā)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位患者的病歷資料。其中男3例，女2例，年齡2～10歲，平均6.2歲。5例患者臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮，伸肘功能受限，肘關(guān)節(jié)畸形明顯。體格檢查見(jiàn)肘后三角關(guān)系異常。肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線示尺骨鷹嘴向后內(nèi)側(cè)脫位，與肱骨內(nèi)上髁形成假關(guān)節(jié)。

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)松解及關(guān)節(jié)復(fù)位：患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，上臂上端止血帶充氣?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形切口切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，觸及肘后三角關(guān)系異常(圖1A)。于尺神經(jīng)溝探查尺神經(jīng)并向遠(yuǎn)端游離，注意保護(hù)尺神經(jīng)。顯露肱三頭肌遠(yuǎn)端及鷹嘴，肱三頭肌尺側(cè)往往攣縮、緊張，靠近止點(diǎn)處將攣縮部分予以切斷。松解尺骨鷹嘴尺側(cè)與肱骨尺側(cè)間的粘連帶及韌帶，充分顯露尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁形成的假關(guān)節(jié)。沿肱三頭肌的外側(cè)緣縱行切開(kāi)，并向遠(yuǎn)端延伸，顯露肱橈關(guān)節(jié)、環(huán)狀韌帶及橈側(cè)副韌帶。此時(shí)可見(jiàn)橈骨頭已向尺側(cè)移位，與肱骨滑車形成關(guān)節(jié)，橈側(cè)副韌帶松弛、瘢痕化。仔細(xì)檢查環(huán)狀韌帶，見(jiàn)其已失去韌帶樣結(jié)構(gòu)，大部分為瘢痕組織(圖1B)。肱骨小頭關(guān)節(jié)面往往已有變形，橈骨小頭頸部向橈側(cè)傾斜。切斷瘢痕化的橈側(cè)副韌帶及環(huán)狀韌帶，松解掌側(cè)關(guān)節(jié)囊。將尺骨鷹嘴向橈側(cè)移位，復(fù)位肱尺關(guān)節(jié)，觀察肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)是否穩(wěn)定。對(duì)于尺骨鷹嘴向尺側(cè)明顯傾斜者，需在冠狀突平面做楔形截骨，基底在橈側(cè)，糾正鷹嘴向尺側(cè)傾斜，用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

2.外側(cè)副韌帶復(fù)合體重建：充分顯露瘢痕化的原環(huán)狀韌帶并切除，顯露尺骨橈切跡的掌、背側(cè)緣，用異體肌腱重建完整的環(huán)狀韌帶，張力適中，前臂被動(dòng)旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨頭的旋轉(zhuǎn)不宜因環(huán)狀韌帶太緊而受限。將異體肌腱在肱骨外上髁處縫合固定重建外側(cè)副韌帶復(fù)合體的起點(diǎn)，然后將異體肌腱與環(huán)狀韌帶的前外側(cè)縫合固定，將異體肌腱的剩余部分通過(guò)肱橈肌及橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌深面、旋后肌前側(cè)引至尺骨近端背側(cè)，打骨洞，將肌腱穿過(guò)骨洞拉緊，自身編織縫合(圖1C～F)。屈肘90°，用克氏針貫穿固定肱尺關(guān)節(jié)，術(shù)后透視見(jiàn)肘關(guān)節(jié)復(fù)位良好，放置引流管，逐層縫合。管型石膏固定肘關(guān)節(jié)6周。

結(jié) 果

5例患者均行切開(kāi)復(fù)位異體肌腱韌帶重建術(shù)，其中3例同時(shí)行尺骨鷹嘴楔形截骨鋼板內(nèi)固定，術(shù)中完全復(fù)位肘關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)穩(wěn)定，手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生血管損傷、繼發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間13～36個(gè)月，平均24.4個(gè)月。復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線示肱尺關(guān)節(jié)位置正常(圖2)。術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度40°～130°，平均88°，屈曲120°～140°，平均128°，伸直-10°～-80°，平均-40°；術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度50°～120°，平均92°，屈曲110°～130°，平均122°，伸直-10°～-60°，平均-30°(表1)。

圖1手術(shù)切開(kāi)復(fù)位及重建外側(cè)副韌帶復(fù)合體A術(shù)中顯示肘后三角關(guān)系異常。a：尺骨鷹嘴；b：肱骨內(nèi)上髁；c：肱骨外上髁B術(shù)中顯露肱橈關(guān)節(jié)。a：環(huán)狀韌帶；b：橈骨頭；c：尺骨滑車切跡；d：肱骨小頭；e：肱骨滑車C復(fù)位肘關(guān)節(jié)，將異體肌腱縫于環(huán)狀韌帶尺骨起點(diǎn)處。a：橈骨頭；b：異體肌腱；c：肱骨小頭D重建環(huán)狀韌帶。a：尺神經(jīng)；b：肱骨小頭；c：橈骨頭；d：異體肌腱重建的環(huán)狀韌帶E尺骨打洞，將異體肌腱編織縫合F外側(cè)副韌帶復(fù)合體重建示意圖。外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶和外側(cè)尺副韌帶。異體肌腱重建1～2段為環(huán)狀韌帶，2～3段為外側(cè)尺副韌帶，3～4段為橈側(cè)副韌帶，4～5段為環(huán)狀韌帶下斜束，作用是防止環(huán)狀韌帶上移。1：環(huán)狀韌帶尺骨起點(diǎn)；2：環(huán)狀韌帶尺骨止點(diǎn)；3：外側(cè)韌帶肱骨外上髁起點(diǎn)；4：橈側(cè)副韌帶止點(diǎn)；5：尺骨打洞，自身編織縫合

圖2 手術(shù)前后影像資料 A 術(shù)前CT三維重建示肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位 B 術(shù)前肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線 C，D術(shù)后肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線示關(guān)節(jié)對(duì)合良好

肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位是繼發(fā)于產(chǎn)癱的一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)系統(tǒng)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，目前僅發(fā)現(xiàn)4例相關(guān)報(bào)道。Adler和Patterson[4]描述了1例產(chǎn)癱合并肘關(guān)節(jié)脫位患者的自然病程， Cummings等[5]報(bào)道了3例被診斷為產(chǎn)癱合并肘關(guān)節(jié)脫位的嬰兒患者，均予以手術(shù)治療，但未能取得令人滿意的效果。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)脫位最先為尺橈骨近端向內(nèi)側(cè)移位，最終向后內(nèi)側(cè)移位，外側(cè)關(guān)節(jié)囊因被牽拉而松弛，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮，肱二頭肌和肱三頭肌攣縮，隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)骨性改變，如肱骨小頭、滑車、冠狀突和鷹嘴窩發(fā)育不良。

表1 5例患者的基本資料

Cummings等[5]對(duì)其中1例患兒自出生后1周開(kāi)始持續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位并不是在出生時(shí)就與產(chǎn)癱合并存在，而是伴隨產(chǎn)癱后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的逐漸恢復(fù)出現(xiàn)的，這預(yù)示著肘關(guān)節(jié)脫位是一種繼發(fā)于產(chǎn)癱的并發(fā)癥，且發(fā)生機(jī)制可能與肌力的不平衡有關(guān)。他們推測(cè)肘關(guān)節(jié)最先向內(nèi)側(cè)移位主要是由于向肘關(guān)節(jié)施加了外旋的力量。由于產(chǎn)癱患者常伴有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮畸形，所以當(dāng)患者的手做遠(yuǎn)離身體的活動(dòng)時(shí)，必然試圖給肘關(guān)節(jié)施加一個(gè)外旋的力量；同時(shí)，為減輕肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮畸形，患者在被動(dòng)功能鍛煉時(shí)患者家屬或物理康復(fù)治療師也會(huì)給患者的肘關(guān)節(jié)施加外旋的應(yīng)力。理論上來(lái)說(shuō)，外旋的應(yīng)力可能使尺側(cè)副韌帶斷裂，從而導(dǎo)致后外側(cè)脫位，但是尺側(cè)副韌帶的強(qiáng)度遠(yuǎn)高于橈側(cè)副韌帶，使橈側(cè)副韌帶在此過(guò)程中更易發(fā)生損傷，因此導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)向后內(nèi)側(cè)脫位[5]。術(shù)中肘關(guān)節(jié)脫位的解剖病理改變：(1)尺橈骨近端向肱骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)移位；(2)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛；(3)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮；(4)肱二頭肌及肱三頭肌攣縮；(5)肱骨小頭、滑車、冠狀突及鷹嘴發(fā)育不良。由此可見(jiàn)，隨著肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)間的延長(zhǎng)，這種骨性及軟組織的改變就越明顯，使得手術(shù)干預(yù)的難度增大，因此盡早手術(shù)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，才能更好地改善肘關(guān)節(jié)功能，預(yù)防骨性改變。

本組5例患者中4例出生后即就診，并進(jìn)行了產(chǎn)癱的早期神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。該4例患者出生后即存在患側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)病情逐漸加重，直至肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)尺側(cè)脫位。產(chǎn)癱繼發(fā)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位的發(fā)生機(jī)制可能是分娩時(shí)外側(cè)韌帶復(fù)合體的機(jī)械損傷導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，此后由于屈伸肘時(shí)肌力的不平衡及后期康復(fù)鍛煉，肘關(guān)節(jié)逐漸向尺側(cè)滑移直至出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位。

Adler和Patterson[4]描述了1例產(chǎn)癱合并肘關(guān)節(jié)脫位患者的自然病程，患者8歲就診時(shí)被診斷為橈骨頭脫位，經(jīng)過(guò)物理康復(fù)治療及支具固定等非手術(shù)治療，畸形及肘關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行性加重，30歲時(shí)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)完全脫位，行橈骨頭切除術(shù)，術(shù)后畸形及功能障礙持續(xù)發(fā)展，最終淪為一個(gè)“無(wú)用”的肘關(guān)節(jié)。Cummings等[5]對(duì)3例產(chǎn)癱合并肘關(guān)節(jié)脫位的患者行切開(kāi)復(fù)位及外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)，2例患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，但最終療效也不盡如人意。這是因?yàn)闃飩?cè)副韌帶及環(huán)狀韌帶功能沒(méi)有得到很好的重建，僅通過(guò)緊縮橈側(cè)關(guān)節(jié)囊并不能有效維持肱橈關(guān)節(jié)及肱尺關(guān)節(jié)的絕對(duì)穩(wěn)定。維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至少需具備3個(gè)條件：(1)關(guān)節(jié)面的完整；(2)完整的尺側(cè)副韌帶復(fù)合體前束；(3)完整的外側(cè)尺副韌帶。因此，重建一個(gè)類似于解剖結(jié)構(gòu)的外側(cè)副韌帶復(fù)合體是可能有效的手術(shù)方案。除恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性外，改善肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也是一大挑戰(zhàn)。即使是對(duì)于未發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位的產(chǎn)癱患者，繼發(fā)肘關(guān)節(jié)攣縮也會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度是今后手外科醫(yī)生治療產(chǎn)癱患者追求的目標(biāo)。

繼發(fā)于產(chǎn)癱的肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位是一種慢性肘關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于成人慢性肘關(guān)節(jié)脫位也沒(méi)有相對(duì)統(tǒng)一的手術(shù)方式，復(fù)位后是否使用外固定架維持、如何重建側(cè)副韌帶、是否經(jīng)關(guān)節(jié)穿針以及是否行肱三頭肌腱“V-Y”延長(zhǎng)都是研究熱點(diǎn)[6-9]。針對(duì)是否行韌帶重建術(shù)，支持者認(rèn)為韌帶重建可有效防止肘關(guān)節(jié)再次脫位，而反對(duì)者則認(rèn)為韌帶重建會(huì)使手術(shù)更加復(fù)雜并延長(zhǎng)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，且非解剖學(xué)的韌帶重建可能會(huì)限制肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增加關(guān)節(jié)面壓力，甚至導(dǎo)致潛在的關(guān)節(jié)炎[10-11]。本組患者均行異體肌腱韌帶重建術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，亦未行外架固定，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前有所改善，說(shuō)明韌帶重建是維持患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵。

本組5例患者均為肘關(guān)節(jié)脫位，臨床表現(xiàn)為外側(cè)副韌帶復(fù)合體瘢痕化，內(nèi)側(cè)副韌帶松弛且與周圍粘連明顯，復(fù)合體結(jié)構(gòu)相對(duì)正常。外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，因此復(fù)位后必須重建外側(cè)副韌帶復(fù)合體。外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶和外側(cè)尺副韌帶[12-13]。相關(guān)尸體研究通過(guò)重建尺副韌帶來(lái)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[14]，也有研究者通過(guò)環(huán)狀韌帶重建肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但這種單一的環(huán)狀韌帶重建，過(guò)緊可能會(huì)限制前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，并使得橈骨頸受勒變細(xì)，橈骨頭相對(duì)膨大；過(guò)松則環(huán)狀韌帶隨著旋轉(zhuǎn)活動(dòng)上下前后移動(dòng)，失去了原有的作用。本研究采用1根異體肌腱重建3個(gè)韌帶，類似于解剖結(jié)構(gòu)的外側(cè)副韌帶復(fù)合體。應(yīng)用該方法重建的環(huán)狀韌帶除需在尺骨橈切跡的掌、背側(cè)緣進(jìn)行固定外，還可通過(guò)異體肌腱將其固定在肱骨外上髁及尺骨近端(相當(dāng)于環(huán)狀韌帶的下斜束[15])。如此保持環(huán)狀韌帶的穩(wěn)定性，可防止橈骨小頭旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)脫位或半脫位，從而更好地維持整個(gè)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

總之，臨床醫(yī)生及物理康復(fù)師應(yīng)注意到產(chǎn)癱患者繼發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位的可能，雖然這種并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病理改變緩慢，且由于產(chǎn)癱后繼發(fā)肘關(guān)節(jié)攣縮的存在，使得這種肘關(guān)節(jié)的脫位可能被忽略。對(duì)于繼發(fā)于產(chǎn)癱的肘關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。