隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，心肌梗死(myocardial infarction， MI)的發(fā)病率及病死率逐年升高?，F(xiàn)代研究表明心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定、粥樣斑塊潰破、出血，誘發(fā)局部血栓形成，前向血流中斷，引起血管腔急性閉塞而導(dǎo)致心肌壞死[1-3]。心肌梗死治療目標(biāo)是盡早、盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery， IRA)，挽救瀕死心肌，實(shí)現(xiàn)缺血心肌的再灌注[4-5]。當(dāng)前對(duì)于心肌梗死的治療多需要進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療，特別是二級(jí)預(yù)防藥物治療的重要性不言而喻，為此對(duì)于治療的依從性要求比較高[6]。正念是一個(gè)人有意識(shí)地去覺察自己此時(shí)此刻的感受而接納自己的一切感受，是個(gè)體對(duì)自己不斷變化的感受進(jìn)行有意識(shí)地觀察與對(duì)待自己各種各樣的反應(yīng)[7]。與常規(guī)認(rèn)知干預(yù)方法不同，正念認(rèn)知干預(yù)并不試圖改變一個(gè)人的想法或感受，而是去覺察這些想法和感受的流動(dòng)[8]。目前以正念認(rèn)知干預(yù)為核心的一系列正念技術(shù)都被證明對(duì)疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、冗思等具有較好療效，已經(jīng)取得了富有理論與應(yīng)用價(jià)值的研究成果[8-9]。本研究探討正念認(rèn)知干預(yù)對(duì)心肌梗死初診病人治療依從性及心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2014年8月—2017年2月在我院進(jìn)行診治的心肌梗死病人92例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病人知情同意本研究；符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí))；初診病人；年齡20～80歲；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾經(jīng)有過中風(fēng)或顱內(nèi)出血病人；近1周內(nèi)服用抗生素、非甾體類消炎藥物、糖皮質(zhì)激素；妊娠與哺乳期婦女；合并其他心臟病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各46例，兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級(jí)、梗死部位等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

1.2 治療方法 兩組均給予介入治療與藥物二級(jí)預(yù)防治療，持續(xù)時(shí)間為3個(gè)月。對(duì)照組：在治療期間給予常規(guī)護(hù)理，主要日常護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)。觀察組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予正念認(rèn)知干預(yù)。每周進(jìn)行一次正念減壓療法的訓(xùn)練，選定時(shí)間每周二晚飯后18：00～19：00，時(shí)間彈性可調(diào)整，地點(diǎn)在我院心理中心，共12次。第1次：簽訂團(tuán)體協(xié)議并設(shè)置考勤表，團(tuán)體內(nèi)容介紹以及成員自我介紹，1 min禪修，正念自呼吸和身體的冥想；第2次、第3次：正念散步，十指感恩練習(xí)，身體掃描；第4次、第5次：呼吸空間練習(xí)，正念身體活動(dòng)；第6次、第7次：正念欣賞音樂，聲音和思想的冥想；第8次、第9次：困境探索禪修；第10次：友善禪修，團(tuán)體慈心禪；第11次、第12次：祝福慈心禪，生活的評(píng)估再選擇與日常正念的培養(yǎng)。在每次訓(xùn)練前，都要報(bào)告自己在上一周訓(xùn)練的感受和困惑。在每次訓(xùn)練結(jié)束后，病人可自由發(fā)言，描述自己在練習(xí)中的感受。

1.3 觀察指標(biāo) 依從性：記錄與觀察兩組病人在治療期間的用藥依從性情況，依從判斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行每日足量足次用藥。心功能：在治療前后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖測(cè)定，主要指標(biāo)選擇左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)與左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)，均測(cè)定3次取平均值。正念評(píng)估：在治療前后選擇五因素正念評(píng)估量表(FFMQ)進(jìn)行評(píng)估，采用5級(jí)評(píng)分，信度均達(dá)到了0.80以上，分?jǐn)?shù)越高，正念認(rèn)知越高。 主要心臟不良事件(MACE)：記錄兩組嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建等主要心臟不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 依從性對(duì)比 觀察組與對(duì)照組治療期間藥物依從性分別為100.0%和87.0%，觀察組依從性高于對(duì)照組(χ2=5.398，P<0.05)。

2.2 心功能變化情況 治療后觀察組與對(duì)照組的LVEF明顯升高，LVDD明顯降低，與治療前對(duì)比差異明顯(P<0.05)，同時(shí)治療后觀察組的LVEF、LVDD與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能變化情況對(duì)比(±s)

2.3 正念評(píng)分對(duì)比 治療后觀察組與對(duì)照組的正念評(píng)分分別為(114.29±13.92)分和(100.89±14.59)分，都明顯高于治療前的(67.44±15.59)分和(67.13±16.39)分(P<0.05)，觀察組治療后的正念評(píng)分也明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 主要心臟不良事件對(duì)比 觀察組治療期間的嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建等主要心臟不良事件發(fā)生率為10.9%，對(duì)照組為41.3%，觀察組主要心臟不良事件發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組介入后隨訪主要心臟不良事件對(duì)比

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=11.052，P<0.05。

3 討 論

心肌梗死是常見心血管疾病，心肌梗死二級(jí)預(yù)防是心肌梗死診治工作的基本策略之一，其需要長(zhǎng)期的藥物治療干預(yù)，在此期間對(duì)于護(hù)理的要求也比較高[10]。正念治療在西方是當(dāng)代新興的熱門療法，當(dāng)前我國(guó)也有所引入。正念認(rèn)知療法強(qiáng)調(diào)了對(duì)慣性消極自動(dòng)模式的處理，引導(dǎo)個(gè)體通過對(duì)情緒、軀體、思想的感知體驗(yàn)來及時(shí)覺察并消除負(fù)面自動(dòng)心理模式。正念認(rèn)知干預(yù)需要病人注意自己的感覺、想法和情緒，其最終目的是為了讓病人更好地理解自己的大腦所習(xí)慣的模式[11-12]。正念認(rèn)知干預(yù)中的三個(gè)要點(diǎn)是觀察、描述和參與，其需要有意識(shí)地練習(xí)，不做評(píng)判，集中精神在某一件事上、不抗拒、有效的行為[13]。本研究顯示治療后觀察組與對(duì)照組的正念評(píng)分分別為(114.29±13.92)分和(100.89±14.59)分，都明顯高于治療前的(67.44±15.59)分和(67.13±16.39)分(P<0.05)，觀察組治療后的正念評(píng)分也明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組治療期間的藥物依從性分別為100.0%和87.0%，觀察組的依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，表明正念認(rèn)知干預(yù)的應(yīng)用能提高病人的正念認(rèn)知，從而改善用藥依從性。

在心肌梗死的發(fā)病機(jī)制上，左心室具有向全身器官供血的重要作用，左室收縮運(yùn)動(dòng)不同步是引起心肌梗死后病人并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率增高的一個(gè)重要因素[14]。特別是很多心肌梗死病人雖然LVEF正常，但其心室已經(jīng)存在收縮運(yùn)動(dòng)不同步，從而影響病人的心功能。介入治療與藥物二級(jí)預(yù)防干預(yù)能實(shí)現(xiàn)病人的血運(yùn)重建，使心肌恢復(fù)收縮功能，減輕室壁運(yùn)動(dòng)障礙或室壁矛盾運(yùn)動(dòng)，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)[15]。有研究表明正念冥想能夠激活個(gè)體負(fù)責(zé)注意和情緒調(diào)節(jié)的腦區(qū)，能夠增強(qiáng)左前額葉皮層、背側(cè)中央前額葉、喙部前扣帶回的活動(dòng)，從而使病人體驗(yàn)到更多的積極情緒[16-17]。本研究顯示治療后觀察組與對(duì)照組的LVEF明顯升高，LVDD明顯降低，與治療前對(duì)比差異明顯(P<0.05)，同時(shí)治療后觀察組的LVEF、LVDD與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也表明正念認(rèn)知干預(yù)能提高病人的心功能。

正念練習(xí)本身是持久的事情，甚至可以說是一種終身的修行，正念訓(xùn)練能夠降低病人對(duì)不合理信念的認(rèn)同，進(jìn)而降低病人消極情緒體驗(yàn)的頻率[18-20]。本研究顯示觀察組治療期間的嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建等主要心臟不良事件發(fā)生率為10.9%，對(duì)照組為41.3%，觀察組主要心臟不良事件發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，表明正念認(rèn)知干預(yù)能減少主要心臟不良事件的發(fā)生。本研究的局限性為測(cè)試人數(shù)相對(duì)較少，具體的機(jī)制分析還不明確，獲得的結(jié)果在其他群體的適用性還有待進(jìn)一步分析。

正念認(rèn)知干預(yù)在心肌梗死初診病人的應(yīng)用能提高用藥治療依從性，改善病人心功能，提高正念認(rèn)知，可減少心臟不良事件的發(fā)生。